于興寶

( 七臺河市七煤醫(yī)院骨三科 ， 黑龍江 七臺河 154600 )

踝關節(jié)骨折為臨床常見病、多發(fā)病。該疾病患者通常合并下脛腓分離現(xiàn)象。這種情況會引發(fā)患者踝關節(jié)穩(wěn)定性變差，因此病患需要通過手術予以治療。倘若病患未能在第一時間獲得行之有效的治療，將會造成踝關節(jié)疼痛以及創(chuàng)傷性關節(jié)炎等不良癥狀[1]。對于此類疾病，通常以拉力螺釘固定為主。為了全面分析踝關節(jié)骨折合并下脛腓骨分離疾病應用手術治療的臨床效果結合實際情況，本文選擇2016年7月-2018年7月，我院收治的106例該疾病患者為研究對象。并對部分病患應用了拉力螺釘固定治療。得出心得，現(xiàn)將具體結果報告如下。

臨床資料

1 一般資料：選擇2016年7月-2018年7月我院收治的106例踝關節(jié)骨折并下脛腓骨分離患者為研究對象。經診斷以及相關檢查，受試者確診。符合衛(wèi)計委最新頒布的關于此類疾病臨床診斷標準。病患均為新鮮性損傷，在入院之后實施踝關節(jié)的側位、正位X線片檢查，確診為此類疾病。在此其中，男患者64例，女患者42例。年齡區(qū)間為25.68-67.56歲，平均年齡為(37.62±1.52)歲。從受傷位置來看，右側踝關節(jié)骨折共計66例，左側踝關節(jié)骨折共計40例?；颊邠p傷原因：重物砸傷10例，扭傷20例，墜落傷34例，交通意外42例。在所有患者中，開放性骨折共計6例。病患從受傷到入院時間為2.5-15天。平均時間為(5.87±0.32)天。從骨折類型來看依照Lauge-Hansen分型：旋后-外旋型4°6例、2°38例。旋前-外展型3°14例，2°18例。旋前-外旋型4°共計22例，3°共計8例。受試者自愿參加實驗調查，在此同時簽署了知情同意書。依照就診次序，將其隨機分為對照、觀察2組。在此其中觀察組62例，對照組44例。經比較證實2組受試者基線資料無明顯差異，P>0.05。具有可比性。

2 方法：2組受試者均接受常規(guī)化膜外麻醉。對于旋后-外旋2°的病患，應當使用腓骨后緣縱行切口；而對于旋前-外展型2°患者，應使用標準化內踝切口。其余各個類型均要顯露出后踝。同時延長內踝切口。在此之后，向后方剝離，可暴露后方的骨折線[2]?；颊呤中g中具體整復順序為：外踝、內踝、后踝、下脛腓關節(jié)。對于后踝骨折患者，依照骨折線累及關節(jié)面規(guī)格情況，可以利用可吸收螺釘、帶螺紋空心螺釘以及松質骨螺釘加以處理。其應和骨折線垂直固定內踝以及外踝骨折患者，均使用鋼板螺釘實施固定。如果患者同時合并三角韌帶斷裂，必須予以縫合修復。骨折內固定穩(wěn)定性強與脛距關節(jié)外側上方2cm確認進針點。同時利用2個拉力螺釘平行在脛骨關節(jié)朝向前方傾斜25°-30°進釘[3]。觀察組受試者拉力螺釘應貫穿2層腓骨皮質以及外側脛骨皮質。對照組拉力螺釘應貫穿兩側腓骨皮質和2層脛骨皮質。在完成手術之后，可利用石膏托全面固定患者的踝關節(jié)保持功能位。1個月之后去石膏，不負重開展踝關節(jié)活動。3個月后逐步進行負重訓練。

3 評價指標：本實驗依照Mazur關節(jié)癥狀以及功能評分標準，對患者的踝關節(jié)功能康復情況進行全面評價。詳細包含：關節(jié)活動范圍、使用支具或者拐杖、具體行走距離、疼痛感、步行等等。詳細判別標準為：優(yōu)秀：92分以上；良好：87-92分；尚可：65-86分；差：65分以下。優(yōu)良率=優(yōu)秀率+良好率

4 統(tǒng)計學處理：本實驗使用SPSS21.0軟件包，對計數(shù)資料使用x2計算，當P<0.05.視為存在統(tǒng)計學差異。

5 結果

5.1 2組受試者治療效果比較：觀察組內優(yōu)秀38 例，良好18 例，尚可2例，差4例。觀察組受試者治療優(yōu)良率為90.32 %。對照組內優(yōu)秀 20例，良好8 例，尚可10 例，差6例。對照組受試者治療優(yōu)良率為63.64 %。相較于對照組，觀察組受試者治療優(yōu)良率明顯更高，P<0.05。

5.2 2組預后情況對比：對106例患者開展隨訪。平均時間為(2.58±2.64)個月。受試者骨折愈合時間為4-6個月。從愈合情況來看，I期傷口愈合共計102例。4例患者發(fā)生傷口紅腫現(xiàn)象。經換藥之后全面愈合。不存在顯著感染、骨髓炎案例。經手術治療后1個月內，觀察組受試者發(fā)生拉力螺釘松動共計4例，占據(jù)6.45%。對照組受試者拉力螺釘松動2例，占4.55%。發(fā)現(xiàn)之后取出松動的拉力螺釘，患者好轉。剩余患者均在4個月之內取出下脛腓關節(jié)螺釘。觀察組中出現(xiàn)拉力螺釘斷裂者共計2例，對照組出現(xiàn)拉力螺釘斷裂者共計10例。相較于對照組，觀察組受試者拉力螺釘斷裂率明顯更低，P<0.05。

討 論

踝關節(jié)骨折為臨床常見病、多發(fā)病。最近幾年，該疾病的發(fā)生概率呈現(xiàn)出了逐年上升的趨勢。人體的踝關節(jié)主要由距骨、脛骨以及腓骨下端所構成。幾乎整個人體重量均附載于踝關節(jié)之上。由此能夠看出，踝關節(jié)為一個高度適配負重關節(jié)類型。

當該關節(jié)在承受重量時，其就會以恒定的方式接觸地面，如果用力發(fā)生不適宜的變化，踝關節(jié)的關節(jié)面正常功能以及骨質改建將會受損[4]。踝關節(jié)的退行性病變正是因為此類長時間生物學環(huán)境改變所引起。相關研究證實，如果距骨向外移動，就會引發(fā)踝關節(jié)負重面積下降。因為負重面積有所降低，應力過于集中。久而久之就會引發(fā)踝關節(jié)出現(xiàn)退行性病變。所以說，利用有效方式保持踝關節(jié)的穩(wěn)定性，有著相當重要的現(xiàn)實意義。從引發(fā)踝關節(jié)不穩(wěn)定的因素方面來看，主要為腓骨長度變化、韌帶受損、腓骨長短肌損傷以及下脛腓聯(lián)合分離等等。有效維持踝關節(jié)穩(wěn)定性的結構重點還包含了做好下脛腓關節(jié)穩(wěn)定工作。倘若該關節(jié)分離，踝穴就此加寬，進而在一定程度上改變了人體踝關節(jié)的生物力學環(huán)境，導致踝關節(jié)功能異常。由此能夠看出，積極恢復踝關節(jié)穩(wěn)定性為治療此類疾病的關鍵所在[5]。針對踝關節(jié)骨折合并下脛腓骨分離患者，其治療必須以維持踝關節(jié)穩(wěn)定為基礎，積極恢復下脛腓關節(jié)正確解剖關系。國內文獻證實，踝關節(jié)骨折合并下脛腓關節(jié)分離患者在術前麻醉之后，利用C壁X線設備攝片，全面對比雙側踝穴和下脛腓關節(jié)應力為正位片情況，以判斷是否存在下脛腓關節(jié)分離現(xiàn)象。這種檢查方法所取得的陽性率可以達到90.3%，另有學者指出，在患者接受手術過程中與骨折固定之后，利用外旋應力X線透視設備測定并對比雙側踝關節(jié)脛腓關節(jié)間隙差異，如果兩側的差異在1mm以上時，即可診斷為下脛腓關節(jié)不穩(wěn)定，診斷準確率高達100%。從是否需要實施內固定角度來講，其完全取決于腓骨長度恢復情況、腓骨固定和內側重建詳情。在進行手術中，需要進行外旋應力位X線檢查。倘若內側關節(jié)腔隙在2mm以上，則證實為不穩(wěn)定。需要使用拉力螺釘進行固定。當前對于有效固定下脛腓關節(jié)拉力螺釘螺紋需要穿過脛骨單側還是雙側的皮質還沒有定論。

本組實驗研究結果證實，在固定下脛腓關節(jié)拉力螺釘穿透3層皮質和穿透4層皮質同樣具備優(yōu)秀的穩(wěn)定性。并且值得說明的是，相較于后者，前者的斷定率更低。通過術后隨訪可證實，和對照組相比觀察組受試者治療優(yōu)良率明顯更好，P<0.05。之所以出現(xiàn)這種情況，主要因為下關節(jié)拉力螺釘穿透了3層皮質骨之后，早期可以達到穩(wěn)固牢定的效果。且隨著患者固定時間的延長，固定在脛骨外側，螺釘部分會由于踝關節(jié)活動，進而引發(fā)脛骨內部分螺釘四周骨質由于應力集中，發(fā)生改建。在這種情況下，擰入脛骨內的螺釘出現(xiàn)部分松動。此刻人體踝關節(jié)四周組織已完成了基本化修復。下脛腓關節(jié)的拉力螺釘松動允許少部分踝關節(jié)活動，其更為符合人體生物學要求。因此可以取得更為顯著的功能恢復率。