后外側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定治療三踝骨折的價(jià)值研究

謝 勇

( 江蘇省如皋康慈醫(yī)院 ， 江蘇 南通 226500 )

三踝骨折多是由于外展、外旋型暴力所致，骨折情況復(fù)雜，且治療難度大，近年來，隨著骨科醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，骨科醫(yī)生逐漸將其應(yīng)用于外旋型關(guān)節(jié)骨折和三踝骨折治療中，其內(nèi)固定能夠有效覆蓋肌肉軟組織，降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[1]。本研究對(duì)觀察組46例患者實(shí)施后外側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定治療后取得了顯著療效。具體報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：從本院2010年1月-2018年11月接受的三踝骨折患者中，抽取50名作為研究對(duì)象，根據(jù)手術(shù)方法不同將其分為對(duì)照組和觀察組，均25例，對(duì)照組中，男15例，女10例，年齡18-72歲，平均年齡(45.0±27.0)歲，受傷至就診時(shí)間1.5-23.3小時(shí)，平均受傷至就診時(shí)間(12.4±10.9)小時(shí)；觀察組中，男15例，女10例，年齡18-73歲，平均年齡(45.5±27.5)歲，受傷至就診時(shí)間1.6-23.2小時(shí)，平均受傷至就診時(shí)間(12.4±10.8)小時(shí)。2組一般資料比較結(jié)果P>0.05，具有可比性。骨折分型：其中30例旋后外旋型、15例旋前外旋型、5例旋前外展型。骨折部位分別為：30例左踝骨折、20例右踝骨折。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)X線與CT檢查確證，后踝骨折塊累及>25%關(guān)節(jié)面；(2)>10%脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面；(3)移位超過2mm以上；(4)未閉合性踝關(guān)節(jié)骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他嚴(yán)重疾病者；(2)伴有后踝骨折Pilon骨折者；(3)患者或家屬不同意參與本次研究者。

2 方法：對(duì)照組采用傳統(tǒng)外側(cè)入路結(jié)合腓骨外側(cè)鋼板固定進(jìn)行治療，觀察組采用后外側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定治療：(1)將患者患肢抬高并制動(dòng)，采用20%甘露醇進(jìn)行脫水消腫治療，待患處周圍皮膚出現(xiàn)褶皺時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療；(2)指導(dǎo)患者健側(cè)臥，采用硬膜外麻醉或腰麻后，將氣壓止血帶置于患側(cè)大腿近端備用，取跟腱外緣與腓骨后緣中間作為切口，縱向行長(zhǎng)約8cm左右切口，遠(yuǎn)端向前、向下繞向外踝尖行鈍、銳性分離，將腓骨骨折端充分顯露后；(3)在直視狀態(tài)下對(duì)骨折端進(jìn)行清除，線將外踝、腓骨下端骨折復(fù)位并使用克氏針從后向前對(duì)腓骨骨折端實(shí)施臨時(shí)固定處理，并根據(jù)實(shí)際情況選擇相應(yīng)的鋼板，根據(jù)腓骨骨折線的走向?qū)摪宸胖玫竭m合的位置，并采用皮質(zhì)骨螺釘進(jìn)行固定；(4)在C臂機(jī)X線的透視下對(duì)后踝復(fù)位以及固定情況進(jìn)行檢查，滿意后采用空心釘從后向前依次進(jìn)行固定，同時(shí)助于螺釘向頭側(cè)斜20°防止進(jìn)入關(guān)節(jié)腔；(5)將外側(cè)切口關(guān)閉后將患者體位調(diào)整為平臥位對(duì)內(nèi)踝骨折進(jìn)行處理，并采用1-2枚空心釘固定。術(shù)后均采用常規(guī)止痛藥和抗感染藥物進(jìn)行治療，以及采用石膏托行常規(guī)固定。

3 療效評(píng)價(jià)與觀察指標(biāo)：隨訪12個(gè)月，采用AOFAS《踝-后足評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》[2]對(duì)所有患者治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)(分別對(duì)疼痛、行走能力、步態(tài)、小腿關(guān)節(jié)活動(dòng)度、踝穩(wěn)定性、關(guān)節(jié)對(duì)線進(jìn)行評(píng)價(jià)，滿分100分，≥85為優(yōu)、≥70分為良、<70分為差，優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。以及觀察2組相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況、手術(shù)基本情況以及觀察2組患者AOFAS和負(fù)重行走時(shí)踝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分(0-5分，0為無(wú)疼痛、5分疼痛最嚴(yán)重)。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：使用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)與分析2組患者治療效果、相關(guān)并發(fā)癥、2組手術(shù)基本情況以及2組患者AOFAS和VAS評(píng)分，采用x2和t檢驗(yàn)，若P<0.05，則差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5 結(jié)果

5.1 2組患者治療效果對(duì)比：經(jīng)治療，對(duì)照組治療效果分別為：優(yōu)14例、良19例、差13例，治療總優(yōu)良率為71.74%(33/46例)；觀察組效果分別為：優(yōu)25例、良19例、差2例，治療優(yōu)良率為95.65%(44/46例)，由此可見,觀察組治療總優(yōu)良率95.65%，顯著高于對(duì)照組71.47%，x2=21.280，P=0.000；組間比較結(jié)果P<0.05。

5.2 2組患者相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比：經(jīng)治療，對(duì)照組相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況分別為：血管神經(jīng)損傷1例、骨折愈合畸形2例、固定松動(dòng)或斷裂1例、下肢深靜脈血栓1例，總并發(fā)癥發(fā)生率為10.87%(5/46例)；觀察組患者血管神經(jīng)損傷0例、骨折愈合畸形1例、固定松動(dòng)或斷裂0例、下肢深靜脈血栓0例，總并發(fā)癥發(fā)生率為2.17%(1/46例)，由此可見,觀察相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率2.17%，顯著低于對(duì)照組10.87%，x2=6209，P=0.012，組間比較結(jié)果P<0.05。

5.3 2組患者手術(shù)基本情況對(duì)比：對(duì)照組和觀察組手術(shù)時(shí)間分別為：(71.48±8.77)分鐘、(44.55±6.35)分鐘，t=16.868，P=0.000；2組術(shù)中出血量分別為(86.42±6.77)ml、(30.27±5.57)ml，t=43.439，P=0.000；2組術(shù)后引流量分別為(10.57±1.35)ml、(3.53±0.82)ml，t=30.229，P=0.000；由此可見，觀察組患者手術(shù)時(shí)間顯著短于對(duì)照組，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均顯著低于對(duì)照組，組間比較結(jié)果P<0.05。

5.4 2組AOFAS和負(fù)重行走時(shí)踝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分對(duì)比：經(jīng)治療，對(duì)照組和觀察組AOFAS評(píng)分情況分別為(69.54±8.67)分、(86.37±5.78)分，t=10.954，P=0.000；2組患者負(fù)重行走時(shí)踝關(guān)節(jié)VAS評(píng)分分別為(2.73±0.67)分、(1.12±0.57)分，t=12.413，P=0.000；由此可見，觀察組AOFAS評(píng)分和VAS評(píng)分均顯著優(yōu)于對(duì)照組，組間比較結(jié)果P<0.05。

討 論

三踝骨折是指內(nèi)、外、后踝同時(shí)發(fā)生不同程度的骨折或骨裂，主要的癥狀表現(xiàn)為骨折點(diǎn)失去活動(dòng)能力，并且伴隨劇痛，三踝骨折比損傷程度相近雙踝骨折治療難度更大。后外側(cè)入路治療早期主要用于腓骨轉(zhuǎn)移術(shù)和脛骨后方骨移植術(shù)等領(lǐng)域，通過將脛腓骨后方結(jié)構(gòu)進(jìn)行直接的顯露，醫(yī)生可在直視的情況向?qū)ο旅勲韬箜g帶、腓骨尖、后踝等損傷進(jìn)行修復(fù)[3]。

馬智中[4]在三踝骨折治療中采用單一后外側(cè)入路治療效果進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)患者Phillips踝關(guān)節(jié)評(píng)分得到了顯著改善，且術(shù)后并發(fā)癥少、手術(shù)時(shí)間短。景海龍[5]研究發(fā)現(xiàn)，采用后外內(nèi)側(cè)聯(lián)合入路治療后可有效促進(jìn)三踝骨折患骨折愈合、踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高治療效果，減少對(duì)患者工作、生活的影響，提高其生活質(zhì)量。舒軍峰[6]等人在后踝骨折治療中采用后外側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定治療方案后患者AOFAS踝-后足功能得到了明顯改善，且有效降低了患者負(fù)重行走時(shí)踝關(guān)節(jié)疼痛，治療效果顯著。本研究中對(duì)三踝骨折患者采用后外側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定方案治療后，患者手術(shù)時(shí)間得到了明顯縮短，且術(shù)中出血量、術(shù)后引流量較傳統(tǒng)外側(cè)入路結(jié)合腓骨外側(cè)鋼板固定進(jìn)行治療更低，術(shù)后踝-后足功能以及負(fù)重行走時(shí)踝關(guān)節(jié)疼痛得到了顯著改善，有效提高了臨床療效，降低了術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，這點(diǎn)在莊煥雄[7]等人研究中得到了證實(shí)。后外側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定法可對(duì)患者內(nèi)、外、后踝進(jìn)行充分的顯露，術(shù)者在直視下進(jìn)行復(fù)位、內(nèi)固定手術(shù)操作時(shí)能夠有效避免對(duì)踝管內(nèi)血管神經(jīng)產(chǎn)生損傷，在直視下術(shù)者視野清晰有助于術(shù)者對(duì)骨折部位進(jìn)行準(zhǔn)確復(fù)位和固定，給骨折復(fù)位質(zhì)量和內(nèi)固定效果提供了有效的保證。通過后外側(cè)入路可同時(shí)將腓骨骨折處顯露出了來，可將幫辦治愈腓骨后側(cè)或外側(cè)，有效減少了鋼板對(duì)骨折附近皮膚的刺激，從而降低了手術(shù)創(chuàng)傷與相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，采用后外側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定方案治療三踝骨折可有效縮短手術(shù)時(shí)間，降低術(shù)中出血量、術(shù)后引流量以及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者踝-后足功能和疼痛，提高治療效果。