陰莖背神經(jīng)脈沖射頻術(shù)聯(lián)合神經(jīng)阻滯治療頑固性陰莖痛3例

劉宏鵬 賈和平 王海燕

（張家口陸軍第八十一集團(tuán)軍醫(yī)院疼痛科，張家口075000）

陰莖痛為陰部神經(jīng)痛的表現(xiàn)之一，因病人難以啟齒、病變部位隱私不能及時(shí)就診而延誤病情，導(dǎo)致長(zhǎng)時(shí)間疼痛（中樞敏化），最終發(fā)展為慢性神經(jīng)病理性疼痛。病人不僅身體上痛苦，心理上也承受折磨，產(chǎn)生抑郁或焦慮癥狀，有證據(jù)表明，負(fù)性情緒可以導(dǎo)致和加速疼痛[1]。陰部神經(jīng)痛確切的發(fā)病機(jī)制不清。疼痛癥狀的出現(xiàn)考慮與陰部神經(jīng)的解剖、神經(jīng)纖維復(fù)雜及遠(yuǎn)端分支的功能相關(guān)，由于陰部神經(jīng)的特殊解剖學(xué)位置及其所含神經(jīng)纖維的復(fù)雜性，疼痛臨床表現(xiàn)復(fù)雜。目前治療方法主要有藥物治療、心理治療、神經(jīng)射頻熱凝術(shù)治療、傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療等，但存在花費(fèi)高、治愈率低等問(wèn)題[2]，從而導(dǎo)致病人生活質(zhì)量下降。近年來(lái)陰莖痛得到社會(huì)和醫(yī)學(xué)界重視。我科于2017年3月至2018年5月收治3名頑固性陰莖痛病人，均無(wú)明確器質(zhì)性病變，采用雙側(cè)陰莖背神經(jīng)脈沖射頻術(shù)聯(lián)合神經(jīng)阻滯成功治療。本研究以脈沖射頻產(chǎn)生的強(qiáng)電磁場(chǎng)效應(yīng)對(duì)受損陰莖背神經(jīng)周圍炎性介質(zhì)有滅活作用，改善受損神經(jīng)周圍血液循環(huán)，對(duì)受損神經(jīng)起到修復(fù)作用，不僅能改善疼痛，而且安全、無(wú)連續(xù)射頻熱凝的不良反應(yīng)，必要時(shí)可重復(fù)。同時(shí)，注入少量消炎鎮(zhèn)痛混合液在神經(jīng)周圍，可以起到改善局部血液循環(huán)，阻斷疼痛神經(jīng)傳導(dǎo)通路，消除局部炎性水腫，營(yíng)養(yǎng)周圍神經(jīng)等作用，從而取得良好臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.病例介紹

病例1：病人男性，73歲，退休干部。于2017-03-18由泌尿科轉(zhuǎn)入我科。主因陰莖疼痛3月入院。病人緣于3個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)陰莖疼痛，主要表現(xiàn)為尿道口、龜頭及陰莖體燒灼樣劇烈疼痛，與內(nèi)褲摩擦、排尿、長(zhǎng)時(shí)間坐位均可誘發(fā)疼痛，且口服鎮(zhèn)痛藥效果不著，嚴(yán)重影響日常生活，病人既往有慢性前列腺炎史，誤認(rèn)為前列腺炎引起，于2017-3-9就診我院泌尿外科，經(jīng)抗炎、綠激光手術(shù)治療后疼痛無(wú)緩解，經(jīng)我科會(huì)診，診斷 “陰莖痛”轉(zhuǎn)入我科。病人發(fā)病以來(lái)，精神、睡眠差，飲食可，排尿尿道口疼痛，大便正常。查體：神清語(yǔ)利，表情痛苦，查體合作，生命體征平穩(wěn)，心肺腹征陰性。四肢肌力、肌張力及腱反射正常，病理征陰性。疼痛科查體：陰莖發(fā)育正常，尿道口外口未見(jiàn)狹窄及膿性分泌物，觸及龜頭、陰莖根部可誘發(fā)疼痛。采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale, VAS) VAS評(píng)分：9分，為重度疼痛。輔助檢查：雙腎、膀胱輸尿管、前列腺彩超示：前列腺增生。心電圖：竇性心律，心電圖未見(jiàn)異常。胸片：可見(jiàn)陳舊性鈣化結(jié)節(jié)。腰椎MRI檢查未見(jiàn)椎間盤突出病變。

病例2：病人男性，28歲，軍人，未婚。2017-06-04入我科。主因陰莖根部疼痛5月，加重2月入院。病人訴緣于5月前自覺(jué)訓(xùn)練受涼后出現(xiàn)陰莖根部疼痛，性質(zhì)呈針刺樣，與內(nèi)褲摩擦可誘發(fā)疼痛，夜間影響睡眠。于衛(wèi)生隊(duì)口服鎮(zhèn)痛藥物后癥狀不緩解，且不能參加正常軍事訓(xùn)練。為進(jìn)一步治療于2017-06-04就診我院疼痛科，查體后以“陰莖痛”收入院。病人病程中，精神、飲食可，睡眠差。查體：生命體征平穩(wěn)，心肺腹征陰性。四肢肌力、肌張力及腱反射正常，病理征陰性。疼痛科查體：陰莖發(fā)育正常，尿道口外口未見(jiàn)狹窄及膿性分泌物，觸及陰莖根部可誘發(fā)疼痛。VAS：6分，為中度疼痛。輔助檢查：雙腎、膀胱輸尿管、前列腺彩超未見(jiàn)異常。心電圖：竇性心律，心電圖未見(jiàn)異常。胸片：未見(jiàn)異常。腰椎MRI檢查未見(jiàn)椎間盤突出病變。既往病人無(wú)任何疾病史。

病例3：病人男性，45歲，農(nóng)民。2017-10-16入我科。主因陰莖疼痛8月，加重伴陰囊、睪丸1月入院。病人訴緣于8月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)龜頭、陰莖體部疼痛，性質(zhì)呈過(guò)電、燒灼樣，排尿及與內(nèi)褲摩擦均可誘發(fā)疼痛，不能進(jìn)行夫妻生活，夜間疼痛明顯。于當(dāng)?shù)厮饺嗽\所，給予針灸及口服鎮(zhèn)痛藥物（具體用藥不詳）后癥狀無(wú)緩解，其近1月癥狀加重，出現(xiàn)陰囊、睪丸針刺樣疼痛，影響日常生活，為進(jìn)一步治療于2017-10-16就診我院，查體后門診以“陰部神經(jīng)痛”收入院。病人病程中，飲食、睡眠差，情緒不佳，小便尿量正常，但因怕疼痛不愿喝水，避免上衛(wèi)生間，大便干燥2～3日1次。查體：生命體征平穩(wěn)，心肺腹征陰性。四肢肌力、肌張力及腱反射正常，病理征陰性。疼痛科查體：陰莖發(fā)育正常，尿道口外口未見(jiàn)狹窄及膿性分泌物，觸及龜頭、陰莖體部可誘發(fā)疼痛，陰囊、睪丸無(wú)觸痛。VAS：10分，為重度疼痛。輔助檢查：雙腎、膀胱輸尿管、前列腺彩超未見(jiàn)異常。心電圖：竇性心律，心電圖未見(jiàn)異常。胸片：未見(jiàn)異常。腰椎MRI檢查未見(jiàn)椎間盤突出病變。既往病人高血壓病史3年余，口服硝苯地平緩釋片每日10 mg，血壓控制在120～130/80～90 mmHg。

2.方法

（1）射頻前準(zhǔn)備：入院后常規(guī)檢查，腦、心、肝、腎等重要臟器均無(wú)病變，無(wú)出血傾向、凝血功能異常、手術(shù)部位無(wú)破潰及感染，查體合作，應(yīng)答切題。由病人及家屬共同簽署委托書及手術(shù)同意書。

（2）治療方案：雙側(cè)陰莖背神經(jīng)脈沖射頻治療聯(lián)合神經(jīng)阻滯治療。

（3）雙側(cè)陰莖背神經(jīng)脈沖射頻術(shù)操作方法：病人平臥位，雙腿屈曲、外展，充分暴露會(huì)陰部，會(huì)陰部備皮，戴無(wú)菌手套，常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌洞巾，以5 cm射頻針（裸端0.5 cm）穿刺，于陰莖根部2點(diǎn)、10點(diǎn)處約30°為穿刺點(diǎn)，向恥骨聯(lián)合下方刺入約進(jìn)針深度0.5 cm，回抽無(wú)血，予感覺(jué)電刺激(50 Hz，0.3 mV)，可復(fù)制出原部位疼痛或使原疼痛加劇，給予脈沖射頻42°，2 min。術(shù)畢，分別給予消炎鎮(zhèn)痛液1.5 ml（鹽酸利多卡因注射液1 ml，地塞米松注射液1 ml，牛痘疫苗接種家兔炎癥皮膚提取物注射液 3.6 U），治療過(guò)程中3位病人均未訴不適，疼痛消失，拔針、消毒、無(wú)菌敷料包扎，病人休息15 min。

3.結(jié)果

病例1： 病人治療后癥狀明顯減輕，仍遺留有龜頭、陰莖左側(cè)體部稍疼痛，病人VAS達(dá)4～5分，3日后再次鞏固治療1次，陰莖疼痛基本消失，陰莖左側(cè)體部麻木，VAS達(dá)2～3分，安排出院。出院后于2017-04-30隨訪病人訴陰莖左側(cè)體部輕度麻木，龜頭、尿道口均無(wú)疼痛復(fù)發(fā)。2017-06-29隨訪，病人訴陰莖左側(cè)體部麻木消失，龜頭、尿道口均無(wú)疼痛復(fù)發(fā)，排尿無(wú)疼痛。2017-09-30隨訪，病人訴完全正常生活。

病例2： 病人治療后陰莖根部疼痛明顯緩解，VAS 2分，觀察3天癥狀無(wú)復(fù)發(fā)，繼續(xù)鞏固治療1次，VAS 0分，安排出院。出院后分別于2017-07-12、2017-08-20、2018-01-28隨訪均訴疼痛未復(fù)發(fā)，可正常參加軍隊(duì)訓(xùn)練。

病例3： 病人治療后龜頭、陰莖體部疼痛消失，睪丸、陰囊仍有刺痛，VAS 6分，3日后再次鞏固治療1次，睪丸、陰囊偶刺痛，VAS 2分，5日后為鞏固療效再次安排治療，于第2日病人要求出院。出院后于2017-11-10隨訪，病人訴龜頭、陰莖體部疼痛未復(fù)發(fā)，睪丸、陰囊偶刺痛；于2017-11-25隨訪病人訴睪丸、陰囊刺痛消失，完全正常生活；分別于2017-12-26、2018-04-20隨訪，病人均訴疼痛消失，可正常體力勞動(dòng)。

4.討論

陰莖背神經(jīng)是陰部神經(jīng)的兩條終支之一，陰部神經(jīng)是一種同時(shí)具備感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能的混合神經(jīng)，其神經(jīng)纖維由骶2、3、4神經(jīng)前支發(fā)出，內(nèi)含許多副交感神經(jīng)纖維，其與陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈伴行，自梨狀肌下緣離開骨盆，再繞過(guò)坐骨棘后方經(jīng)坐骨小孔至坐骨直腸窩，并于肛提肌下方沿坐骨直腸窩的外側(cè)壁穿過(guò)陰部神經(jīng)管 (Alcock's管) 達(dá)會(huì)陰部。在神經(jīng)管內(nèi)發(fā)出：直腸下神經(jīng)、會(huì)陰神經(jīng)（淺支、深支）、陰莖背神經(jīng)[3]。陰部神經(jīng)痛確切的病因不清，通常發(fā)生于騎車或運(yùn)動(dòng)后、妊娠、解剖結(jié)構(gòu)異常、手術(shù)后瘢痕及放射治療后，從而造成陰部神經(jīng)與周圍組織粘連或卡壓在骶棘韌帶或骶結(jié)節(jié)韌帶處，誘發(fā)其附近神經(jīng)支配區(qū)的疼痛[4]。包括男性陰莖、陰囊、以及女性大小陰唇、會(huì)陰區(qū)和肛門直腸區(qū)的疼痛[5]。

傳統(tǒng)療法多采取心理療法聯(lián)合口服鎮(zhèn)痛、抗抑郁藥物。Eccleston等[6]通過(guò)實(shí)驗(yàn)評(píng)價(jià)了心理治療對(duì)慢性疼痛的病人可有明顯改善情緒及緩解疼痛的效果。Hibner等[7]的實(shí)驗(yàn)表明，初始劑量的普瑞巴林75 mg每日兩次口服，最大量可達(dá)每日600 mg，可有一定程度的減輕。但對(duì)于部分頑固性陰莖痛病人，癥狀反復(fù)發(fā)作，不能達(dá)到良好持續(xù)的治療效果，長(zhǎng)時(shí)間疼痛可造成身體和心理上、經(jīng)濟(jì)上多重壓力，產(chǎn)生抑郁或焦慮等癥狀。我科采用雙側(cè)陰莖背神經(jīng)脈沖射頻術(shù)聯(lián)合神經(jīng)阻滯取得了滿意的療效。脈沖射頻技術(shù)是目前用于治療神經(jīng)病理性疼痛的一種行之有效的治療方法[8]，Ellen等曾于2009年采用脈沖射頻方法成功治療陰部神經(jīng)痛病人。陰莖背神經(jīng)脈沖射頻術(shù)可以減少陰莖背神經(jīng)的感覺(jué)神經(jīng)沖動(dòng)，通過(guò)電脈沖刺激產(chǎn)生疼痛的目標(biāo)神經(jīng)，反饋性調(diào)節(jié)神經(jīng)的傳導(dǎo)物質(zhì)或電流，或產(chǎn)生麻木樣感覺(jué)來(lái)覆蓋疼痛區(qū)域，從而達(dá)到緩解疼痛的目的[9]。脈沖射頻電極尖溫度不超過(guò)42℃[10]，通過(guò)場(chǎng)效應(yīng)改變細(xì)胞內(nèi)環(huán)境而起作用，在不破壞感覺(jué)神經(jīng)及運(yùn)動(dòng)功能的前提下，射頻激發(fā)了疼痛信號(hào)傳入通路的可塑性改變，產(chǎn)生疼痛的抑制作用。陰莖背神經(jīng)阻滯是由Bateman[11]在1975年最先提出，消炎鎮(zhèn)痛液中鹽酸利多卡因作用于神經(jīng)末梢，阻斷神經(jīng)的傳導(dǎo)功能，使局部阻滯或相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)域產(chǎn)生暫時(shí)性的、可逆性感覺(jué)喪失，進(jìn)而減輕疼痛；地塞米松注射液作為糖皮質(zhì)激素制劑，它能降低炎性物質(zhì)生成、抑制受損感覺(jué)神經(jīng)異常放電和炎性介質(zhì)的釋放；最新研究表明牛痘疫苗接種家兔炎癥皮膚提取物注射液，具有恢復(fù)神經(jīng)突觸傳導(dǎo)功能，促進(jìn)神經(jīng)軸突的形成、改善病損神經(jīng)的傳導(dǎo)速度[12]，促進(jìn)雪旺細(xì)胞的增殖等作用[13]，可以阻斷傷害感受與交感神經(jīng)纖維，從而有效緩解陰部神經(jīng)疼痛暴發(fā)和痛覺(jué)過(guò)敏，打斷疼痛的復(fù)制。陰莖周圍阻滯的局部麻醉藥不可加腎上腺素，避免陰莖組織缺血損傷；損傷局部血管可能出現(xiàn)皮下血腫，注藥前反復(fù)回吸，避免將局部麻醉藥注入血管內(nèi)。

陰莖背神經(jīng)脈沖射頻術(shù)聯(lián)合神經(jīng)阻滯治療，其最大的優(yōu)點(diǎn)是可以阻斷神經(jīng)的痛覺(jué)傳導(dǎo)功能，且對(duì)神經(jīng)纖維結(jié)構(gòu)無(wú)破壞作用，保護(hù)了神經(jīng)的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)功能，治療后也較少發(fā)生感覺(jué)減退、酸痛、灼痛及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損傷，滿足了現(xiàn)代疼痛醫(yī)學(xué)所提倡的通過(guò)調(diào)節(jié)神經(jīng)功能達(dá)到治療疼痛而不損傷神經(jīng)組織的目的，療效肯定、安全性良好，達(dá)到緩解病人疼痛并提高生活質(zhì)量的目的。但因病例數(shù)據(jù)少且缺乏隨機(jī)對(duì)照，以后我們將繼續(xù)積累病例，開展大樣本量的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)。