謝 芳，董丹萍

（新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830000）

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年我心導管室建立體外膜肺氧合的患者2例，均為男性，年齡為49歲和62歲，族別為漢族和哈薩克族，主要診斷為前降支、右冠閉塞，旋支高度狹窄多支病變的患者和缺血性心肌病合并多支病變，尿毒癥腎功能衰竭，心衰的患者。兩者均在全麻狀態(tài)下采用動靜脈切開置管，運用VA-ECMO模式行PTCA+支架植入術(shù)。兩例患者手術(shù)順利，均在術(shù)后72小時內(nèi)成功撤機。

1.2 方法

采用PDCA循環(huán)法進行行動研究。PDCA循環(huán)法是由美國統(tǒng)計學家戴明博士首次提出，為質(zhì)量管理的基本方法。包括P（Plan）計劃；D（Do）執(zhí)行；C（Check）檢查；A（Action）處理4階段不停地周而復(fù)始進行循環(huán)。本研究以6個月為1個循環(huán)，共進行了1個循環(huán)，發(fā)現(xiàn)問題，提出解決方法。

1.2.1 發(fā)現(xiàn)問題

組建ECMO團隊，包括3名護士（護師以上職稱），5名醫(yī)師，麻醉師1名，灌注師1名，呼吸治療師1名。我院心內(nèi)科自2015年6月～12月籌備組建ECMO團隊，為2例極高危PCI（經(jīng)皮冠狀動脈介入治療）患者實施了輔助治療。首例ECMO的輔助治療中護士普遍存在的問題是：①護士不了解手術(shù)進程，配合不熟練；②參與手術(shù)的護士分工不明確，未合理利用人力資源；③手術(shù)用物準備不全，造成術(shù)者操作困難導致手術(shù)時間延長，增加了手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率；④給予抗凝藥物的時機不明確。

通過對ECMO團隊進行個人訪談和小組討論，歸納出在建立ECMO過程中不能實施有效護理的主要原因為：①術(shù)前準備不充分；②人員分工不明確；③對ECMO操作的標準流程不了解；④未進行規(guī)范化的教育培訓。

1.2.2 計劃（Plan）階段

（1）根據(jù)手術(shù)進程分為手術(shù)前，手術(shù)中和手術(shù)后3部分，3名護士包括：洗手護士、巡回護士和監(jiān)護護士，根據(jù)手術(shù)流程為指導，分工明確，各司其職。同時建立了《成人ECMO術(shù)前準備項目一覽表》，在標準化手術(shù)配合流程的基礎(chǔ)上建立《ECMO護理人員分工和職責》和《ECMO護理常規(guī)》，輔助ECMO團隊護理人員有效配合手術(shù)。

1.2.2.1手術(shù)前

1.確認患者和家屬已簽署介入手術(shù)知情同意書。

2.通知ECMO團隊相關(guān)成員到位。

3.按照《成人ECMO術(shù)前準備項目表》再次查看準備物品是否齊全。

1.2.2.2巡回護士

1.環(huán)境：保持手術(shù)間清潔，空氣消毒到位，將不必要的物品暫時推到手術(shù)間外，因選擇右股動脈和右股靜脈切開置管，無菌手術(shù)臺放置在患者右側(cè)，左側(cè)區(qū)放置麻醉機和體外膜肺氧和機。

2.體位：平臥位，為避免污染床單位，穿刺部位下方鋪清潔墊巾。

3.皮膚：保護骶尾部和骨突處皮膚，予穿刺部位備皮。

4.靜脈通路：左側(cè)肢體備好靜脈通路，為方便術(shù)中給藥。

1.2.2.3洗手護士用物準備

根據(jù)《成人ECMO術(shù)前準備項目一覽表》備齊并檢查用物，按照手術(shù)過程順序擺放，做到可視化，在一覽表上簽名確認。

1.2.2.4手術(shù)中洗手護士手術(shù)配合

嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)，經(jīng)外科洗手后協(xié)助醫(yī)生完成穿刺置管，管路連接和支架植入的操作技術(shù)。

1.2.2.5巡回護士

1.護士熟練掌握手術(shù)進程，能主動及時提供正確用物。

2.正確無誤執(zhí)行常規(guī)治療，給藥、輸血、搶救用藥，及時給予抗凝藥物。用藥前巡回護士與監(jiān)護護士進行雙人核對。

1.2.2.6監(jiān)護護士

1.及時監(jiān)測與記錄生命體征變化，記錄給藥情況，記錄手術(shù)過程進展。

2.監(jiān)護護士由經(jīng)驗最豐富的護士擔任，需具備統(tǒng)觀全局和協(xié)調(diào)指揮的能力。

1.2.2.7手術(shù)后洗手護士

妥善固定動靜脈置管及血液循環(huán)管路，保證膜肺位置低于患者心臟（防止血泵停轉(zhuǎn)時氣體進入膜肺，造成空氣栓塞）；給予置管側(cè)下肢制動。

巡回護士：整理用物，垃圾分類處理。

監(jiān)護護士：密切監(jiān)測患者病情變化，安全院內(nèi)轉(zhuǎn)運。

確定評估方法，評估方法包括：①訪談法；②觀察法。

對ECMO團隊中的護理人員實施培訓（包括心導管室和冠心病監(jiān)護病房護士）培訓內(nèi)容包括：

①理論授課；②觀摩ECMO建立過程的錄像；③操作訓練；④將所有相關(guān)資料電子版發(fā)給ECMO團隊成員隨時學習。

培訓結(jié)束后進行理論考核，平均成績＞90分為合格，全員通過考核。每年對團隊成員進行相關(guān)內(nèi)容的繼續(xù)教育培訓至少2次。

1.2.3 執(zhí)行（Do）階段

2015年12月9日對第2例ECMO輔助介入治療的患者應(yīng)用標準化護理配合流程進行手術(shù)前中后護理。

1.2.4 檢查（Check）階段

2016年1月和2016年2月進行階段性評估。主要采用訪談法、觀察法比較實施護理流程前后相關(guān)指標的變化。

1.2.5 處理（Action）階段

（1）環(huán)境問題

①由于心導管室不是層流手術(shù)間，存在感染風險。通過提前準備清潔消毒手術(shù)間并提前進行空氣培養(yǎng)合格后再行手術(shù)；②ECMO團隊是跨科室的多部門合作，手術(shù)間內(nèi)設(shè)備人員較多，有感染隱患。清理手術(shù)間不相關(guān)物品和及時控制手術(shù)間人員；③各個環(huán)節(jié)銜接緊密，縮短手術(shù)時間。

（2）物品準備

因為股動、靜脈切開置管，存在無損傷器械數(shù)量少、未處于備用狀態(tài)等情況。通過固定用物的種類及數(shù)量，充分準備手術(shù)器械，改進檢查清單，并且每例患者應(yīng)用一張清單，護士需逐項核對后打“√”簽字，責任到人。

2 討 論

2.1 護理流程的有效性

本研究結(jié)果顯示，實施護理流程后ECMO成員到位時間、用物準備正確率、術(shù)前準備時間、手術(shù)時間和物品等待時間均顯著縮短，導管相關(guān)感染的發(fā)生主要與手術(shù)時間、置管方式及其困難程度有關(guān)，主要取決于患者自身的血管條件及其局部解剖結(jié)構(gòu)。第2例患者過度肥胖，導致股動靜脈置管困難，給予切開置管后易發(fā)生導管相關(guān)感染。建立ECMO前血容量不足易導致術(shù)中發(fā)生低血壓。術(shù)前充分評估患者的血管條件，選擇合適的置管方式，盡量提前聯(lián)系輸血科備好懸浮紅細胞，避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2 行動研究實踐使護理流程不斷完善

行動研究過程中研究者與被研究者在臨床實踐中充分協(xié)作，共同發(fā)現(xiàn)問題并尋找解決問題的方法，使護理流程不斷完善。因ECMO手術(shù)的應(yīng)用頻率較低，本研究例數(shù)較少，未進行兩兩比較，但能夠看出實施護理流程前后的2例手術(shù)，各項指標都在朝著理想的狀態(tài)發(fā)展，并趨向穩(wěn)定。

3 結(jié) 論

本研究通過研究者與實踐者共同分析建立ECMO實踐中存在的問題，共同設(shè)計和實施護理流程，并在臨床實踐中不斷修改與完善，最終形成了以手術(shù)進程為導向，分工細化、責任明確的ECMO的護理流程，并證明了其在臨床實踐中能提供有效和安全的護理。