涂平生

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué) 廣州 511400 2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)番禺區(qū)中醫(yī)院

慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，是指隨著急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作次數(shù)的增多和病程的演進，尿酸鹽在關(guān)節(jié)內(nèi)外和其他組織中的沉積逐步加重，受累關(guān)節(jié)逐漸增多，逐漸演變?yōu)槁躁P(guān)節(jié)炎癥的疾病[1]。慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎后期不僅造成局部骨質(zhì)缺損、關(guān)節(jié)畸形，還會嚴(yán)重影響患者的工作及日常生活，甚至致殘、致死[2-3]。

涂平生教授是中華老年醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松委員會委員、中華醫(yī)學(xué)會廣東省骨質(zhì)疏松委員會委員、中華醫(yī)學(xué)會廣州骨科學(xué)分會委員、廣州中醫(yī)藥大學(xué)教授、碩士研究生導(dǎo)師、廣州中醫(yī)藥大學(xué)番禺區(qū)中醫(yī)院骨四區(qū)主任。涂教授從醫(yī)30余載，從事骨關(guān)節(jié)病研究20余年，擅長中西醫(yī)結(jié)合治療骨病，在治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎方面有其獨特的經(jīng)驗。涂教授以氣血辨證、經(jīng)絡(luò)學(xué)說為指導(dǎo)，認(rèn)為瘀是慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的最終病理趨勢，形成了從瘀論治慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的學(xué)術(shù)思想。筆者有幸跟從涂教授學(xué)習(xí)，獲益匪淺，現(xiàn)將其從瘀論治慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的經(jīng)驗整理如下。

1 病因病機

1.1 脾失健運，氣滯血瘀 《素問·至真要大論》曰：“諸濕腫滿，皆屬于脾?！逼椤皻庋础保达L(fēng)患者大多嗜食膏粱厚味，久之脾失健運，水液化生障礙導(dǎo)致津液不足，機體失潤，氣血化生不足?！皻鉃檠畮洝?，氣不行則血不暢，氣滯而致血瘀。此時患者表現(xiàn)為關(guān)節(jié)處刺痛拒按，痛處不移，一過性腫脹，伴或不伴皮溫高，氣滯重于血瘀。

1.2 痰濕阻絡(luò)，血瘀化熱 脾運不及，聚濕生痰，生痰凝瘀，積生之痰濕壅滯于血脈；兼因外感邪氣，痰濕入絡(luò)，致氣血呆滯，痰濕因之留戀，瘀而化熱，熱則痰濕愈加粘滯，客于肌肉、筋骨之間，則患處紅腫熱痛。此時患者表現(xiàn)為肢體或關(guān)節(jié)灼熱紅腫，痛不可觸，屈伸不利，或可見皮下痛風(fēng)結(jié)節(jié)、麻木等證候。

1.3 腎虛血瘀，肉枯骨痿 《素問·痿論第四十四》曰：“腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿。”又云：“腎者，水臟也，今水不勝火，則骨枯而髓虛，故足不任身，發(fā)為骨痿。”久病傷腎，腎陽不足，虛寒內(nèi)生，失其溫煦血脈，血液凝滯而成血瘀，血瘀可造成水谷精微吸收障礙，從而導(dǎo)致肉枯骨痿；腎陰不足，血脈涸澀，脈道失于濡養(yǎng)，無以載血，則血行澀滯而致血瘀；而且腎陰虧損，則水不濟火，虛火煎熬，煉精灼液，亦致血液濃稠，流行遲緩而致血瘀，加重肉枯骨痿。此時患者表現(xiàn)為膚色黯淡，肌肉萎縮，多有皮下痛風(fēng)結(jié)節(jié)，骨節(jié)腫痛，關(guān)節(jié)畸形，甚則皮膚潰破，滲溢脂膏。

研究表明，肥大細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞的活化是痛風(fēng)產(chǎn)生炎癥反應(yīng)的基礎(chǔ)，中性粒細(xì)胞介導(dǎo)的炎癥級聯(lián)反應(yīng)是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作的核心[4]，這種變化與慢性血管性病變過程十分相似。Gancheva等[5]研究表明痛風(fēng)結(jié)石與動脈硬化型血管病變的進展相關(guān)，痛風(fēng)結(jié)石與血管硬度的增加有獨立相關(guān)性，血管硬度增加影響了大血管壁的順應(yīng)性，因此痛風(fēng)是增加心血管風(fēng)險的指標(biāo)。研究發(fā)現(xiàn)，痛風(fēng)產(chǎn)生各種因子，可導(dǎo)致血管、關(guān)節(jié)病變[6]，與中醫(yī)理論血瘀的病理變化一致。國醫(yī)大師朱良春首次將痛風(fēng)稱為“濁瘀痹”，認(rèn)為濕濁瘀滯內(nèi)阻是痛風(fēng)的主要病因，痛風(fēng)發(fā)展始終離不開“瘀”[7]。

綜上所述，涂教授認(rèn)為血瘀是慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的基本病因，脾腎虧虛是病機關(guān)鍵。瘀的形成可以是多種復(fù)合原因相互作用所致，瘀血一旦形成，停于體內(nèi)而不散，不僅失去了正常的血液濡養(yǎng)作用，加重痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)展，而且可以導(dǎo)致新的病變發(fā)生。

2 治則治法

《素問》有云：“……去宛陳莝……”又云：“……疏其血氣，令其調(diào)達……”《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》云：“審其陰陽，以別柔剛，陽病治陰，陰病治陽，定其血氣，各守其鄉(xiāng)，血實宜決之……”故涂教授認(rèn)為，治療慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎當(dāng)“流暢氣血、祛邪養(yǎng)正”，即以活血化瘀通痹為法，并自擬化瘀通痹方，具體方藥如下：桃仁 10g，田七 10g，紅花 5g，赤芍 10g，枳殼 6g，木瓜12g，薏苡仁30g，甘草10g。方中桃仁、田七活血化瘀、消腫定痛、去瘀生新，有“流水不腐，戶樞不蠹”之意，共為君藥。紅花、赤芍、枳殼，一則活血，一則行氣，活血則氣行，氣行則血暢，共為臣藥。佐以木瓜、薏苡仁，木瓜性味酸溫，善除濕舒筋、活絡(luò)通經(jīng)，可治“腰膝關(guān)節(jié)酸重疼痛”[8]；重用薏苡仁除痹，薏苡仁為利水、滲濕、健脾、除痹、清熱排膿之要藥，《藥性賦白話解》云：“薏苡仁理腳氣而除風(fēng)濕?！盵9]甘草為使，調(diào)和諸藥。涂教授常用桃仁-紅花、薏苡仁-木瓜兩組藥對治療慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，辨證論治，方隨證變。研究表明，桃仁可抗炎[10]；紅花有助于保持血管通暢[11]；薏苡仁能夠鎮(zhèn)痛消炎、增強免疫力[12]；木瓜具有降低毛細(xì)血管脆性及異常通透性、消炎等功效[13]。

3 典型病案

3.1 醫(yī)案一 患者李某，男性，55歲，2018年11月21日初診。主訴：反復(fù)右踝關(guān)節(jié)紅腫疼3年。每遇情感刺激或飲食不慎時即發(fā)，平素服用非布司他、秋水仙堿、碳酸氫鈉等藥，疼痛雖能減輕，但反復(fù)發(fā)作。近1個月來右踝關(guān)節(jié)腫痛，服藥無法緩解，行走困難，患處灼熱刺痛，皮色黯紅，伴口苦易怒，胸脅脹痛，納食一般，睡眠差，大便常粘滯不爽，小便短赤而黃，舌質(zhì)黯紅，舌邊有瘀斑、瘀點，脈細(xì)澀。?？撇轶w：右踝關(guān)節(jié)瘀腫、壓痛，局部皮溫高。輔助檢查：紅細(xì)胞沉降率52mm/h，C 反應(yīng)蛋白 34.8mg·L-1，尿酸 520μmol·L-1，尿素氮、肌酐均正常，尿常規(guī)正常。西醫(yī)診斷：痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎；中醫(yī)診斷：痹癥，辨證：痰瘀互結(jié)、肝經(jīng)濕熱、經(jīng)絡(luò)不通。治法以活血化瘀、瀉肝清熱、通絡(luò)止痛為主，方選自擬活血通痹方合龍膽瀉肝湯加減。處方：桃仁 12g，田七 12g，紅花 6g，赤芍 10g，枳殼 6g，木瓜9g，薏苡仁 30g，龍膽草 15g，柴胡 15g，山梔 15g，澤瀉25g，甘草10g。共7劑，水煎服，日1劑，早晚分服。

11月28日二診。服藥后患者右踝疼痛減輕，可正常行走，右踝關(guān)節(jié)皮溫正常，皮色黯，口苦易怒及胸脅脹滿明顯好轉(zhuǎn)，納眠一般，二便調(diào)，舌脈同前。予自擬活血通痹方加減。處方：桃仁12g，田七10g，紅花6g，赤芍 12g，枳殼 6g，木瓜 6g，薏苡仁 30g，甘草 6g。共7劑，水煎服，日1劑，早晚分服。

12月5日三診?；颊呖烧Ｐ凶撸阴谉o疼痛，膚色仍稍黯，無口苦胸脅脹痛，睡眠可，二便調(diào)。效不更方，服法改為每日1次。

1個月后電話隨訪，患者訴服藥后暫無痛風(fēng)發(fā)作，患處膚色正常，復(fù)查血尿酸降至正常，后期囑患者低嘌呤、清淡飲食，適當(dāng)鍛煉，保持情緒舒暢，生活起居宜規(guī)律，多飲水，避免受風(fēng)寒，定期復(fù)診。

按語：《靈樞·本臟》云：“經(jīng)脈者，所以行血氣而營陰陽，濡筋骨，利關(guān)節(jié)者也?！薄鹅`樞·營衛(wèi)生會》亦云：“營氣者，精氣也；血者，神氣也。故血之與氣，異名同類焉。”血為營，氣為衛(wèi)，氣能生血，又能行血，故血之運行，聽命于氣?；颊吣赀^半百，3年前確診為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，受情志影響，氣機不暢則氣分受病，加之久病氣虛，推動無力，瘀阻經(jīng)脈，氣血運行阻滯，不通則痛，故關(guān)節(jié)刺痛、口苦易怒、胸脅脹痛。該患者的病機符合涂教授所主張的慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的病機特點。一診時，患者右踝刺痛，皮色黯紅，口苦易怒，大便粘，小便黃，故用桃仁、田七活血化瘀，紅花、赤芍、枳殼行氣活血、行氣載血，輔以木瓜通絡(luò)止痹，另加龍膽草、澤瀉、柴胡等疏肝行氣清熱。二診時，患者口苦、胸脅脹痛已減輕，二便正常，但患處膚色仍黯，故用自擬活血通痹湯。三診時，癥狀基本好轉(zhuǎn)，予守方鞏固兩周，隨訪時病癥已痊愈。涂教授治療慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，急則治其標(biāo)，緩則治其本，活血通絡(luò)貫始終。

3.2 醫(yī)案二 患者陳某，男，42歲，2018年12月6日初診。主訴：左足第一跖趾關(guān)節(jié)紅腫熱痛1天?；颊咴V1年前因左足第一跖趾關(guān)節(jié)紅腫熱痛，外院查血尿酸538.2μmol·L-1，診斷為“痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎”。1 天前飲啤酒后出現(xiàn)左足第一跖趾關(guān)節(jié)紅腫熱痛，疼痛難忍，刺痛拒按，自行口服秋水仙堿后未見緩解。舌質(zhì)黯紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。西醫(yī)診斷：痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎；中醫(yī)診斷：痹癥，辨證：痰濕阻絡(luò)、血瘀化熱，治法以清熱祛濕、化瘀通絡(luò)為主。處方：桃仁12g，田七12g，紅花6g，赤芍10g，木瓜 9g，薏苡仁 30g，生地黃 15g，忍冬藤 10g，山慈菇12g，土茯苓20g，澤瀉18g。共7劑，水煎服，日1劑。1周后復(fù)診，已無跖趾關(guān)節(jié)紅腫熱痛癥狀。

按語：患者因飲酒后誘發(fā)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作，酒為濕熱之品，濕熱下注于關(guān)節(jié)處，瘀阻經(jīng)絡(luò)，經(jīng)絡(luò)不通，“不通則痛”，證屬痰濕阻絡(luò)、血瘀化熱，治療以清熱祛濕、化瘀通絡(luò)為主。故以桃仁、田七、紅花、赤芍活血化瘀，木瓜、薏苡仁舒筋通絡(luò)，輔以生地黃清熱涼血，忍冬藤清熱通絡(luò)，山慈菇消腫散結(jié)，土茯苓除濕、通利關(guān)節(jié)，澤瀉清濕熱，以上述大隊清濕熱、通絡(luò)、利關(guān)節(jié)之品達到濕熱去、經(jīng)脈通之效。

4 結(jié)語

涂教授認(rèn)為，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作，最終發(fā)展趨勢為血瘀。由于血瘀具有病理產(chǎn)物和病理因素的雙重特性，其本身的形成可與氣滯、痰濕、濕熱、腎虛等密切相關(guān)，反之血瘀亦導(dǎo)致氣滯、痰濕、濕熱、腎虛等，故臨床上從瘀論治痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎時應(yīng)注意辨證，運用活血化瘀通痹的藥物時，可適當(dāng)加減行氣、化痰、除濕、清熱、補腎等藥物，具體應(yīng)方隨法變、藥因證異，從而才能更好地減輕患者癥狀，改善患者的生活質(zhì)量。從瘀論治慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，目前已經(jīng)取得了較好的臨床療效，今后應(yīng)進一步開展實驗研究，深入揭示其作用機制，為中醫(yī)藥治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎提供理論依據(jù)。