楊慧婷 魯商波 李雪靜

1.浙江中醫(yī)藥大學第三臨床醫(yī)學院 杭州 310053 2.浙江中醫(yī)藥大學附屬第三醫(yī)院

單純性甲狀腺腫（simple goiter）也稱為非毒性甲狀腺腫（nontoxic goiter），是指非炎癥和非腫瘤原因，不伴有甲狀腺功能異常的甲狀腺腫。單純性甲狀腺腫患者約占人群的5%，女性發(fā)病率是男性的3～5倍。如果一個地區(qū)兒童中單純性甲狀腺腫患病率超過 10%，稱之為地方性甲狀腺腫（endemic goiter）[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，本病病因主要包括甲狀腺激素原料缺乏、需要量增加以及分泌與合成障礙等3個方面[2]。對于甲狀腺腫大明顯者可予左旋甲狀腺素治療，以抑制促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）過度分泌，但療效緩慢[3-4]。中醫(yī)學將本病歸于“癭病”范疇，指出其由情志內傷、飲食、水土失宜及體質等因素引起，以致氣滯、痰凝、血瘀壅結頸前，從而出現(xiàn)頸前喉結兩旁結塊腫大，針灸治療多以理氣化痰、化瘀散結為則[5-6]。臨床研究表明，針灸治療單純性甲狀腺腫效果較好，無明顯不良反應[7-10]。已有學者對古代針灸治療癭病的取穴規(guī)律進行了研究[11]，但因古代文獻中癭病范圍廣泛，包含了現(xiàn)代醫(yī)學甲狀腺的多種疾病，難以具體分類至單純性甲狀腺腫，因此目前尚缺乏針灸治療本病較為完整、系統(tǒng)的選穴特點整理、分析與總結。筆者運用數(shù)據(jù)挖掘技術對中英文數(shù)據(jù)庫中有關針灸治療單純性甲狀腺腫的文獻進行總結和分析，以期為今后針灸治療本病提供較規(guī)范化的臨床參考與指導。

1 資料和方法

1.1 檢索方法 采用計算機檢索方法檢索針灸治療單純性甲狀腺腫的相關文獻。數(shù)據(jù)庫包括中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（Chinese National Knowledge Infrastruc－ture，CNKI）、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺（Wanfang Data）、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（China Biology Medicine disc，CBMdisc）、Pubmed 數(shù)據(jù)庫和 Cochrane Library。>因數(shù)據(jù)庫中檢索出的最早文獻出現(xiàn)于1959年，故本研究檢索時間為1959年1月1日至2018年12月31日。檢索式為：#1“針”“針灸”“針刺”“體針”“電針”“溫針”“火針”“頭皮針”“腧穴”“穴位”“耳針”“耳穴”“腕踝針”“艾灸”“灸”“罐”，組間用or連接；#2“單純性甲狀腺腫”“非毒性甲狀腺腫”“地方性甲狀腺腫”“散發(fā)性甲狀腺腫”“癭”，組間用or連接，#1AND#2即為檢索結果。英文檢索詞與中文相互對應。

1.2 文獻采集標準 與針灸治療單純性甲狀腺腫相關的文獻均被納入，包括臨床研究、個案報道、專家經驗總結等，重復發(fā)表的文獻僅納入最早見刊的1篇。排除非單純性甲狀腺腫的文獻、非針灸療法治療單純性甲狀腺腫的文獻及綜述類文獻。

1.3 數(shù)據(jù)處理 將納入的文獻數(shù)據(jù)，包括文獻名稱、文獻出處、辨證類型、選穴、歸經、選穴部位、其他療法、補瀉手法等數(shù)據(jù)錄入Excel表格中，建立數(shù)據(jù)庫，按照穴位名稱、歸經、特定穴、選穴部位、刺灸法等屬性進行分類，總結歸納針灸治療單純性甲狀腺腫的用穴特點。其中，以支持度作為主要排序標準[12-13]，支持度（%）=單個腧穴使用總頻次/所有腧穴使用總頻次×100%。

2 結果

2.1 納入文獻分析 以上數(shù)據(jù)庫中共檢索出文獻936篇，通過文獻題目、摘要及進一步全文閱讀，最終納入35篇，包括中文34篇、英文1篇，時間跨度為1959年至2018年。文獻類型包括臨床試驗25篇、經驗總結9篇、病案報道1篇，其中采取單純針刺治療14篇、針刺結合藥物治療5篇、穴位注射治療4篇、溫針灸治療2篇、耳針結合碘鹽治療2篇，單純挑刺、穴位埋線、電針、浮針、針刺結合穴位埋線、針刺結合穴位注射、針刺結合挑刺、針刺結合火針各1篇。見表1。

表1 針灸療法分析

2.2 針灸治療單純性甲狀腺腫選穴規(guī)律統(tǒng)計分析本研究共納入35個相關針灸處方，涉及腧穴包括十四經穴、經外奇穴、經驗穴等共 74個穴位，其中十四經穴66個、其他經穴8個，總使用頻次為216次。取穴以合谷、阿是穴出現(xiàn)頻次最高，均為17次，支持度均為7.87%。取穴頻次及支持度排名前20位見表2。

表2 針灸治療單純性甲狀腺腫選穴規(guī)律統(tǒng)計分析

2.3 針灸治療單純性甲狀腺腫腧穴-經絡關聯(lián)統(tǒng)計分析 結果顯示，針灸治療本病取穴以取大腸經和胃經為主，其支持度分別為19.47%和18.95%；其次為任脈、膀胱經、三焦經，其支持度分別為11.05%、9.47%和8.42%。各經絡所涉及篇數(shù)、頻次統(tǒng)計、穴位統(tǒng)計情況見表3。

表3 針灸治療單純性甲狀腺腫腧穴-經絡關聯(lián)統(tǒng)計分析

2.4 針灸治療單純性甲狀腺腫腧穴-特定穴關聯(lián)統(tǒng)計分析 納入的35個相關針灸處方中，特定穴47個，占63.51%；非特定穴為27個，占 36.49%。在特定穴中，以原穴最為常用，支持度為16.20%；其次為合穴、輸會、絡穴、八脈交會穴、背俞穴、募穴、經穴、八會穴、滎穴。特定穴與非特定穴使用情況見表4。各特定穴頻次統(tǒng)計、穴位統(tǒng)計情況見表5。

表4 針灸治療單純性甲狀腺腫特定穴-非特定穴關聯(lián)統(tǒng)計分析

表5 針灸治療單純性甲狀腺腫腧穴-特定穴關聯(lián)統(tǒng)計分析

2.5 針灸治療單純性甲狀腺腫腧穴-部位關聯(lián)統(tǒng)計分析 針灸治療單純性甲狀腺腫以上肢部取穴為主，其出現(xiàn)的頻次和支持度分別為69次和31.94%；其次為頸部和下肢部，其支持度依次為27.31%和20.37%。各部位選取頻次統(tǒng)計、穴位統(tǒng)計情況見表6。

表6 針灸治療單純性甲狀腺腫腧穴-部位關聯(lián)統(tǒng)計分析

2.6 針灸治療單純性甲狀腺腫刺法與療法分析 納入的35篇文獻中，記錄腫物局部刺法的有12篇、圍刺法8篇、合谷刺法2篇、傍針刺法1篇、齊刺法1篇，另有1篇明確提及“不從腫物中心刺入”，其余文獻未做相關禁刺法說明。刺灸法方面，針刺結合藥物治療5篇，其中中藥4篇，分別為“四海湯”“海藻湯”“海藻玉壺湯”“黃藥子浸酒”，西藥1篇，選用“碘油膠丸”；耳針療法2篇，取穴均為頸、內分泌、皮質下、脾、胃、肝、腎。穴位補瀉方面，1篇針刺+穴位埋線法提及雙側太沖、豐隆用瀉法，雙足三里平補平瀉；1篇針刺法提及雙側間使、氣舍用瀉法，余穴平補平瀉；1篇針刺法提及雙側合谷穴用瀉法，余穴平補平瀉；1篇針刺法提及所選穴位：阿是穴、翳風、澤前、大椎、天井、風池、百勞、曲池、膈俞、人迎、內踝前、心俞均用瀉法（一進三退）；1篇針刺法提及腫物局部用補法（慢提緊插）；1篇圍刺法提及體質強壯、囊腫堅實者用瀉法，體質虛弱、囊腫柔軟松大者用平補平瀉法；1篇針刺+穴位注射法提及“三天穴”（天突、天鼎、天容）平補平瀉，其余隨證補瀉；3篇提及所選穴位均為平補平瀉法；余文獻均未明顯提及補瀉操作。

3 討論

3.1 針灸治療單純性甲狀腺腫的經穴特點

3.1.1 經絡辨證結合臟腑辨證 單純性甲狀腺腫屬中醫(yī)學“癭病”范疇，其發(fā)生常與飲食水土、情志內傷等因素相關。本病病位在頸部喉結兩旁，多條經脈循行經過此處。從經絡辨證來看，腧穴-經絡關聯(lián)統(tǒng)計分析結果顯示，排名前3的經脈分別是大腸經、胃經和任脈。《靈樞·經脈》：“大腸手陽明之脈……其支者，從缺盆上頸，貫頰……”又云：“胃足陽明之脈……其支者，從大迎前下人迎，循喉嚨，入缺盆……”《難經·二十八難》：“任脈者……上關元，至咽喉?！盵14]明代徐春甫[15]在《古今醫(yī)統(tǒng)大全》中認為：“癭瘤之病，乃足陽明之經與任脈二經氣血凝滯，加以憂郁之所成也?！笨梢?，針灸治療單純性甲狀腺腫體現(xiàn)了針灸治病“經脈所過，主治所及”的原則。從臟腑辨證來看，《外科正宗·癭瘤論》中云：“癭瘤之癥，非陰陽正氣結腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成?！盵16]認為本病由氣、痰、瘀壅結于頸前而成，治宜理氣化痰、消癭散結[17]。亦有學者認為血、痰之物屬陰[18]，治療癭病應“陰病治陽，以調平和”。且從腧穴-經絡關聯(lián)統(tǒng)計分析結果發(fā)現(xiàn)，排名前6的經脈中有4條陽經，分別是手陽明大腸經、足陽明胃經、手少陽三焦經、足太陽膀胱經，亦一定程度上體現(xiàn)了“陰病治陽”的原則。

3.1.2 重視特定穴的使用 從特定穴-非特定穴關聯(lián)統(tǒng)計分析可以直觀發(fā)現(xiàn)，針灸治療單純性甲狀腺腫使用的特定穴頻次較多，文獻提及的74個穴位中，特定穴47個，占63.51%；非特定穴27個，占 36.49%。其中，腧穴-特定穴關聯(lián)統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，特定穴又以原穴占比為最，支持度為16.20%，其次為合穴、輸穴、絡穴、八脈交會穴、背俞穴、募穴、經穴、八會穴、滎穴。另有特定穴使用中排名前3的為合谷、曲池、足三里。合谷為手陽明大腸經的原穴，原穴可以激發(fā)原氣，調動正氣以抗邪[19]34，又陽明經多氣多血，用之可調整經脈所過之處的虛實病變。曲池為大腸經合穴，善于開瀉?！鹅`樞·順氣一日分為四時》有云：“及以飲食不節(jié)得病者，取之于合?！北静∨c飲食關系甚密，取之可清瀉陽明、疏通經絡?！吨T病源候論》：“癭者，由憂恚氣結所生?！盵20]憂恚之情志內傷致氣機郁滯[2]，太沖為肝經的原穴、輸穴，肝主疏泄，喜條達惡抑郁，取之可理氣開郁、調暢氣機。且太沖與合谷合為四關，可疏通全身氣血，調和陰陽。足三里為胃經合穴，為胃之下合穴，胃為“后天之本，氣血生化之源”“六腑皆稟于胃”“六腑以通為用”，本病多為氣、痰、瘀壅結局部所致，故取之可通經散結、化痰消瘀。

3.1.3 重視局部取穴 從腧穴-部位關聯(lián)統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，針灸治療單純性甲狀腺腫以上肢部、頸部、下肢部取穴為主，頸部取穴頻次共計59次，支持度為27.19%。局部穴位均可疏通局部氣血，有直接調治之效[19]43，充分體現(xiàn)了“腧穴所在，主治所及”的針灸治則。其中天突穴為任脈、陰維脈交會穴，其氣以通為順，可化痰散結、宣肺利氣[21]。此外，有研究報道天突穴可以消腫散結，以治咽喉不利[22]。

3.2 不足與展望 本研究尚存在不足之處：（1）在文獻的選取方面，缺乏對古代文獻治療單純性甲狀腺腫的用穴規(guī)律研究，此后應在本研究基礎上增加古代文獻研究，總結異同，為臨床治療提供更加完善的方案。（2）筆者在文獻檢索時發(fā)現(xiàn)，國內外研究針灸治療單純性甲狀腺腫的文獻較為匱乏，且鮮有設計嚴謹?shù)呐R床試驗類文獻，文獻質量普遍偏低，這為以后開展更加科學的臨床試驗研究提供了一個新的領域和思路。（3）在本研究中，尚缺乏腧穴與刺灸法之間的關聯(lián)統(tǒng)計分析，因部分文獻未明確提及施灸、電刺激等的具體操作穴位，且文獻數(shù)量不足，難以形成有統(tǒng)計學意義的規(guī)律總結，今后可進一步分析兩者關系，以期提高臨床療效。綜上所述，針灸治療單純性甲狀腺腫的用穴有規(guī)律可循，可以為臨床治療本病提供一定的參考，但尚有一些問題亟需進一步研究解決。