盧小艷 孫 皎 白姣姣 王 崢 明 月

作者單位：200040 上海，復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院

糖尿病足是糖尿病患者最常見的慢性并發(fā)癥之一，嚴(yán)重的足潰瘍會導(dǎo)致患者截肢/截趾，甚至死亡，老年患者的發(fā)生率為5%～10%[1]。研究[2]顯示，>60歲的糖尿病患者合并周圍血管病變的比例為44.7%，并且多伴有血管閉塞，導(dǎo)致局部組織嚴(yán)重缺血。Yotsu等[3]調(diào)查顯示缺血性潰瘍是愈合時間最長的類型。我院糖尿病足整合門診于2018年4月接診了1例高齡2型糖尿病合并第四、五足趾間缺血性潰瘍的患者，經(jīng)過10周的治療和護(hù)理，糖尿病足潰瘍愈合?，F(xiàn)報道如下。

1 病例簡介

患者,男性，82歲，患2型糖尿病34年，出現(xiàn)間歇性跛行2年，血管外科確診下肢動脈節(jié)段性閉塞，2年半前出現(xiàn)遷延不愈的左足第4、5趾縫間缺血性潰瘍，于3月前行下肢動脈球囊擴張術(shù)。實驗室檢查：紅細(xì)胞6.42×1012/L，白細(xì)胞6.3×109/L，中性粒細(xì)胞56.8%，血紅蛋白126.0 g/L，血小板312.0×109/L；血糖5.9mmol/L，糖化血紅蛋白6.13%；尿素8.4mmol/L，肌酐 162.50μmol/L，尿酸708.0μmol/L。臨床診斷：2型糖尿病、糖尿病足、慢性腎臟病3期、高尿酸血癥、下肢動脈閉塞癥。患者足部潰瘍面積 2.0 cm×3.0 cm×1.5 cm，傷口邊緣有潛行，潰瘍面組織呈暗紅色，創(chuàng)面有黃色滲液，潰瘍表面有黃色分泌物，創(chuàng)面無異味，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為無細(xì)菌生長。周邊皮膚呈淡白色；患肢缺血、足部皮溫降低，為24℃；表面皮膚干燥脫屑，足跟皮膚開裂；趾縫間的潰瘍觸及骨質(zhì)層，根據(jù)Texas糖尿病足分類分級法[4]為4D期(潰瘍累及骨、關(guān)節(jié)；感染并缺血)，患肢水腫、行走時疼痛感加劇，疼痛評分為6分，患者行走能力受損，由家人攙扶入診室。給予藥物對癥處理、創(chuàng)面護(hù)理等，患者好轉(zhuǎn)出院。

2 護(hù)理

2.1 用藥指導(dǎo)

患者為高齡2型糖尿病患者，糖尿病病程長達(dá)34年。高齡糖尿病患者多合并下肢血管病變、周圍神經(jīng)病變、血管閉塞、神經(jīng)營養(yǎng)障礙等病變，引起下肢微循環(huán)障礙，導(dǎo)致局部組織血流灌注減少，潰瘍愈合所需的氧氣及營養(yǎng)支持不足，延長潰瘍愈合時間；遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者合理用藥，口服二甲雙胍50 mg 3次/d控制血糖；培達(dá)100 mg 2次/d改善下肢血液循環(huán)，立加利仙100 mg 1次/d控制高尿酸血癥，甲硝唑片0.2 g3次/d治療厭氧菌感染。向患者講解藥物的作用及相關(guān)副反應(yīng)。

2.2 飲食護(hù)理

護(hù)理人員指導(dǎo)患者進(jìn)食糖尿病飲食，按照食物交換法計算攝入食物的種類和數(shù)量，合理控制血糖，同時避免進(jìn)食高嘌呤飲食，如動物內(nèi)臟、火鍋等易使尿酸升高的食物。

2.3 創(chuàng)面護(hù)理

2.3.1 清潔創(chuàng)面

創(chuàng)面清潔是糖尿病足傷口愈合的關(guān)鍵。用0.9%氯化鈉溶液沖洗創(chuàng)面及周圍組織，去除傷口及周圍組織的污垢，減少傷口內(nèi)細(xì)菌的數(shù)量及毒素的吸收，為傷口的愈合提供清潔的環(huán)境，使敷料更好地貼合傷口，提高傷口愈合速度。

2.3.2 敷料的選擇與更換

2.3.2.1 藻酸鹽銀敷料

含銀敷料具有極強的廣譜抗菌能力，可持續(xù)有效釋放銀離子，為新生肉芽組織提供無菌環(huán)境；且能夠快速吸收滲液，減少皮膚浸漬，與創(chuàng)面緊密貼合，使傷口內(nèi)無死腔形成；銀離子還能刺激表皮細(xì)胞移行，促進(jìn)慢性傷口的愈合。將銀離子敷料填塞于傷口床內(nèi)，敷料面積超過創(chuàng)面，外層覆蓋二級敷料，妥善固定，每周換藥2次，滲液量較多時及時更換。第5周時，患者創(chuàng)面清潔無分泌物，傷口顏色呈淡粉色、干燥無滲出，傷口面積縮小為1.0 cm×1.0 cm×0.5 cm?；贾[、疼痛感明顯減輕，疼痛評分為3分。

2.3.2.2 羧甲基纖維素鈉銀敷料

第6周時，患者傷口愈合處于停滯期，創(chuàng)面無異味及異常分泌物，考慮為創(chuàng)面形成細(xì)菌生物膜所致。生物膜是一種復(fù)雜的微生物群落，含有的微生物被細(xì)胞外聚合物質(zhì)包裹[5-6]。這種保護(hù)性包裹不允許人體免疫系統(tǒng)識別微生物的存在；生物膜中的細(xì)菌可以躲避免疫攻擊、難以被標(biāo)準(zhǔn)診斷技術(shù)發(fā)現(xiàn)、以及避免被標(biāo)準(zhǔn)治療手段破壞[7]。其形成對于慢性炎癥、傷口延遲愈合和感染均有影響[8]。選用羧甲基纖維素鈉銀敷料，該敷料具有破壞生物膜、吸收滲液、促進(jìn)傷口愈合的特性。帶正電銀離子對微生物、真菌及部分病毒有高度毒性，可抑制其生長達(dá)到破壞生物膜、抑菌的作用，銀離子會阻礙細(xì)菌細(xì)胞壁蛋白的合成、阻止細(xì)胞DNA的分裂及破壞細(xì)菌的呼吸能量鏈的合成，使細(xì)菌細(xì)胞壁破裂而死亡，殺菌效力保持3～7 d。對患者創(chuàng)面應(yīng)用羧基纖維素的銀敷料，每周換藥2次，創(chuàng)面漸趨愈合。

2.3.3 運動訓(xùn)練指導(dǎo)

研究[9]顯示，運動訓(xùn)練能夠增強患者下肢肌肉收縮力，減少氧化應(yīng)激、擴張微血管、增加神經(jīng)營養(yǎng)因子[10]、促進(jìn)側(cè)肢循環(huán)的建立，從而增加血流灌注，改善下肢血液循環(huán)，為足潰瘍的愈合提供充足的血供及營養(yǎng)支持，有利于肉芽組織生成，提高足潰瘍愈合的速度。指導(dǎo)患者進(jìn)行雙下肢空中蹬自行車運動。具體步驟為：患者取仰臥位，雙下肢做空中蹬自行車的動作。開始時每次5 min，之后逐漸增加至每次10～30 min，2～3次/d。指導(dǎo)患者在進(jìn)餐1 h后左右開始運動,避免空腹及進(jìn)餐后立即運動。運動強度以微汗、略感疲乏、無頭暈、胸悶等不適、次日無肌肉酸痛、無明顯乏力等為宜。該運動不僅可以避免因患足負(fù)重時足部壓力增加造成的不利影響，而且可以避免病變足部受到擠壓和局部的摩擦，減少感染的機會。

2.4 足部日常護(hù)理

患者足部合并真菌感染，且趾縫間位置相對隱蔽，潮濕不透氣，容易導(dǎo)致厭氧菌生長，加重感染。給予特比萘芬或咪康唑類軟膏涂抹甲緣及趾縫間，1～2次/d。指導(dǎo)患者做好足部清潔衛(wèi)生，穿透氣棉襪及布鞋，避免足部潮濕及磨損。

3 小結(jié)

患者82歲，屬高齡，年齡是影響糖尿病足愈合的重要因素。研究[11]顯示，年齡越大，潰瘍愈合越困難?；颊呦轮珓用}階段性閉塞，導(dǎo)致缺血性潰瘍，致使?jié)兠嫜┎蛔闶沟脗陔y以愈合；患者合并糖尿病腎病，全身微小血管的病變也給傷口愈合帶來了困難。同時，高齡老年患者機體的免疫調(diào)節(jié)功能降低，局部皮膚黏膜屏障功能減弱，加上老年患者生活自理能力下降，導(dǎo)致足部衛(wèi)生狀況差，容易合并感染導(dǎo)致足潰瘍長期難以愈合。糖尿病足患者合并真菌感染，導(dǎo)致局部皮膚的完整性進(jìn)一步遭到破壞，誘發(fā)或加重糖尿病足的發(fā)生、發(fā)展，還可繼發(fā)細(xì)菌感染，導(dǎo)致足潰瘍遷延不愈。胡慧萍等[12]研究顯示，尿酸水平是糖尿病足潰瘍截肢的危險因素。Ye等[13]研究顯示，血清尿酸水平可作為評估糖尿病足發(fā)生的一個獨立危險因子。當(dāng)血液中尿酸升高時，可導(dǎo)致機體抗氧化能力下降，促進(jìn)血小板的聚集，導(dǎo)致下肢動脈血管閉塞加重，影響足潰瘍的愈合。因此，控制尿酸水平十分重要。

對于糖尿病足潰瘍長時間不愈的患者，應(yīng)用打破生物膜、促進(jìn)傷口愈合的理念，根據(jù)創(chuàng)面情況選擇適宜的敷料，指導(dǎo)患者合理飲食、規(guī)范用藥，控制血糖和尿酸結(jié)合非藥物治療的策略，通過運動訓(xùn)練促進(jìn)血液循環(huán)，改善患肢血供，是促進(jìn)傷口愈合的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。