任 敏 涂素華 郭聲敏 鄭思琳

宮頸癌(cervical cancer)是最常見的婦科惡性腫瘤，發(fā)病率高。據(jù)估計(jì)，全球每年宮頸癌新發(fā)病例約有53萬，死亡約25萬，而中國每年新增病例約14萬，死亡人數(shù)約3.7萬[1-2]。目前早期宮頸癌(ⅠA-ⅡA期)患者的常用治療方式為廣泛性子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，甚至腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣或者切除[3]，該手術(shù)方式的缺點(diǎn)是會(huì)損傷盆腔自主神經(jīng)，導(dǎo)致膀胱、直腸等功能紊亂[4]，其中膀胱功能紊亂主要表現(xiàn)為尿潴留、尿頻、尿急、尿不凈、尿失禁、排尿困難、排尿感覺喪失等，以尿潴留最常見[5]，使患者的生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響。清潔間歇性導(dǎo)尿術(shù)(clean intermittent catheterization，CIC)是指在相對無菌環(huán)境下，定時(shí)將尿管經(jīng)尿道插入膀胱，規(guī)律地排空膀胱的方法[6]，其在脊髓損傷患者膀胱功能恢復(fù)中取得較好效果[7]。本研究通過將清潔間歇性導(dǎo)尿術(shù)應(yīng)用于宮頸癌根治術(shù)后早期的膀胱管理，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2018年2月-2019年1月我院婦科收治的經(jīng)病理學(xué)檢查后明確診斷為早期宮頸癌(ⅠA-ⅡA期)行宮頸癌根治術(shù)后存在膀胱功能障礙的患者72例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前無盆腔手術(shù)史；②術(shù)前無泌尿系統(tǒng)感染及病變，尿動(dòng)力學(xué)檢查正常；③術(shù)后查血、尿常規(guī)無泌尿系統(tǒng)感染和全身感染，肝腎功能無明顯異常者；④術(shù)中無副損傷；⑤簽署知情同意書，自愿參加本次研究，并積極配合者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有高血壓、糖尿病、精神病及其他嚴(yán)重內(nèi)科合并癥；②條件不允許進(jìn)行清潔間歇導(dǎo)尿者；③在觀察期間出現(xiàn)其他并發(fā)癥患者；④其他原因不愿參與本項(xiàng)研究者。將納入對象按照其進(jìn)入試驗(yàn)的順序進(jìn)行排序編號；再利用在線隨機(jī)數(shù)字生成器在1～72個(gè)數(shù)字中隨機(jī)生成36個(gè)數(shù)字，這36個(gè)隨機(jī)數(shù)字所對應(yīng)的受試對象進(jìn)入實(shí)驗(yàn)組，其余36例進(jìn)入對照組 。2組患者在年齡、文化程度、宮頸癌病理診斷分期、術(shù)后進(jìn)入本研究的時(shí)間、初始?xì)堄嗄蛄糠矫孢M(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)，具有可比性。

1.2 研究方法

入選的所有患者術(shù)前常規(guī)進(jìn)行尿流動(dòng)力學(xué)檢查[8]，包括膀胱壓力容積測定、膀胱順應(yīng)性和殘余尿量測定等，所行的宮頸癌根治術(shù)均由我院婦科同一治療組醫(yī)生進(jìn)行，術(shù)后2組患者均常規(guī)留置尿管，按照《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》[9]的護(hù)理常規(guī)進(jìn)行尿管護(hù)理。對照組用稀碘伏進(jìn)行會(huì)陰擦洗1～2次/d，每3日更換集尿袋[10]，離床活動(dòng)時(shí)注意集尿袋不得超過膀胱高度，每隔1周至門診測量殘余尿量，若殘余尿量≤100 mL，則拔除尿管。實(shí)驗(yàn)組采用清潔間歇導(dǎo)尿術(shù)，在進(jìn)行間歇性導(dǎo)尿前，給患者發(fā)放間歇性導(dǎo)尿宣傳單，包括導(dǎo)尿方法、飲食計(jì)劃、導(dǎo)尿次數(shù)安排以及排尿日記的記錄方法等。本研究所采用導(dǎo)尿管為一次性親水涂層導(dǎo)尿管。由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的護(hù)士對患者行清潔間歇導(dǎo)尿，并將導(dǎo)尿操作視頻傳到患者常用的移動(dòng)電子設(shè)備，通過結(jié)合視頻和實(shí)際操作，讓患者及家屬認(rèn)真學(xué)習(xí)，掌握清潔間歇導(dǎo)尿的操作方法和流程，確認(rèn)患者和(或)家屬學(xué)會(huì)后，改為由患者或家屬為其實(shí)施清潔間歇導(dǎo)尿術(shù)。

表1 2組患者一般資料比較

1.2.1 導(dǎo)尿方法

①讓患者先自解小便，并清洗會(huì)陰及尿道口。②打開一次性導(dǎo)尿包，并放在操作者容易拿到的地方。③操作者在流動(dòng)水下嚴(yán)格按照七步洗手法清潔雙手，消毒尿道口，將導(dǎo)尿管輕輕插入尿道內(nèi)，見有尿液流出時(shí)，再插入1～2 cm，排出尿液(患者自行導(dǎo)尿時(shí)，為其備1面鏡子，以便準(zhǔn)確找到尿道口)；當(dāng)尿液停止流出時(shí),可用手輕輕按壓恥骨聯(lián)合上方膀胱處，使尿液完全排出；待無尿液流出時(shí)，再將導(dǎo)尿管緩慢拉出，予以丟棄。④用量杯測量導(dǎo)出的尿量，記錄在排尿日記上。

1.2.2 導(dǎo)尿間隔時(shí)間

根據(jù)尿動(dòng)力學(xué)檢查所得的膀胱容量、壓力測定結(jié)果以及殘余尿決定每日導(dǎo)尿次數(shù)，一般每次間隔4～6 h，1天不超過6次。若患者膀胱安全容量為200～300 mL，殘余尿量>400 mL時(shí)，每日導(dǎo)尿5～6次；殘余尿量在200～400 mL時(shí)，每日導(dǎo)尿4～5次；殘余尿量100～200 mL時(shí)，每日導(dǎo)尿2～3次。若患者膀胱安全容量為300～500 mL，殘余尿量>400 mL時(shí)，每日導(dǎo)尿4～5次；殘余尿量在200～400 mL時(shí)，每日導(dǎo)尿3～4次；殘余尿量100～200 mL時(shí)，每日導(dǎo)尿1～2次。若患者膀胱安全容量>500 mL，殘余尿量>400 mL時(shí)，則每日導(dǎo)尿3～4次；殘余尿量在200～400 mL時(shí)，則每日導(dǎo)尿2～3次；殘余尿量100～200 mL時(shí)，則每日導(dǎo)尿1～2次。當(dāng)患者連續(xù)3次殘余尿量都≤100 mL時(shí)，可停止清潔間歇導(dǎo)尿。每次患者自解小便后即刻用導(dǎo)尿管導(dǎo)出的尿量即為殘余尿量。為保證測得殘余尿量的準(zhǔn)確性，導(dǎo)尿時(shí)間必須嚴(yán)格按照相應(yīng)次數(shù)的計(jì)劃進(jìn)行。

1.2.3 飲水計(jì)劃

教會(huì)患者在實(shí)施清潔間歇導(dǎo)尿期間嚴(yán)格按照計(jì)劃飲水，24 h內(nèi)均衡地?cái)z入水分，每日飲水量控制在1 500～2 000 mL[11]。一般在早、中、晚各飲水約400 mL，10∶00、16∶00、20∶00各進(jìn)水約200 mL。若患者有進(jìn)食水果等含水量較高的食物時(shí)，適當(dāng)減少水的攝入；同時(shí)，住院期間嚴(yán)格控制補(bǔ)液量，每次補(bǔ)液不超過100 mL，每日不超過500 mL。

1.2.4 膀胱功能訓(xùn)練

教會(huì)患者或家屬按照Menon等[12]提供的方法進(jìn)行手法膀胱功能訓(xùn)練，在進(jìn)行間歇性導(dǎo)尿前，在下腹部、恥骨上找到扳擊點(diǎn)輕拍或按摩，刺激膀胱逼尿肌，促進(jìn)膀胱功能的恢復(fù)。

1.2.5 延續(xù)護(hù)理

患者出院后，利用微信和醫(yī)院已搭建的延續(xù)護(hù)理云平臺(tái)對患者進(jìn)行一對一的指導(dǎo)和干預(yù)，保證患者導(dǎo)尿和飲水計(jì)劃的正常實(shí)施。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

1.3.1 尿動(dòng)力學(xué)檢查

2組患者術(shù)后1個(gè)月行尿流動(dòng)力學(xué)檢查，包括膀胱壓力容積測定、膀胱順應(yīng)性、尿道測壓、尿流率測定、壓力-流率測定、和殘余尿量測定等，比較2組尿流動(dòng)力學(xué)恢復(fù)正常者所占比例。

1.3.2 尿路感染發(fā)生率

比較2組術(shù)后1個(gè)月的尿路感染發(fā)生率。2組患者均每周留取尿標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)。細(xì)菌生長，且菌落計(jì)數(shù)革蘭陽性球菌≥104 cfu/mL，或革蘭陰性桿菌≥105 cfu/mL為細(xì)菌培養(yǎng)陽性；當(dāng)有2種致病菌生長時(shí)，選計(jì)數(shù)接近或≥104 cfu/mL的細(xì)菌為陽性，若有2種以上雜菌生長則視為污染，需重新送檢[13]。

1.3.3 自主排尿時(shí)間

查閱排尿日志，比較2組患者恢復(fù)自主排尿的時(shí)間(殘余尿量≤100 mL，不再進(jìn)行清潔間歇導(dǎo)尿或者留置尿管所用的天數(shù))。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組尿流動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果及尿路感染率比較

干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組尿流動(dòng)力學(xué)恢復(fù)正常比例高于對照組；尿路感染發(fā)生率低于對照組。見表2。

表2 2組尿流動(dòng)力學(xué)結(jié)果及尿路感染率比較 [例(%)]

2.2 2組自主排尿時(shí)間比較

干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組患者能自主排尿所用的時(shí)間為(9.36±3.55)d，短于對照組的(13.61±5.00)d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-4.157,P<0.001)。

3 討論

目前，臨床常用的膀胱排空方式主要有留置導(dǎo)尿、恥骨上膀胱造瘺和間歇性導(dǎo)尿等。Han等[14]經(jīng)Meta分析發(fā)現(xiàn)，留置尿管、恥骨上膀胱造瘺與間歇導(dǎo)尿3種導(dǎo)尿方式在短時(shí)間內(nèi)(≤5 d)發(fā)生尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的，一旦導(dǎo)尿時(shí)間超過5 d，則恥骨上膀胱造瘺與間歇性導(dǎo)尿發(fā)生尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)較留置尿管低。但恥骨上膀胱造瘺是1項(xiàng)有創(chuàng)性操作，需要進(jìn)行造口護(hù)理[15-16]，增加了護(hù)理的成本和負(fù)擔(dān)，而間歇性導(dǎo)尿可由患者或家屬出院后在院外自行操作，可有效促進(jìn)宮頸癌根治術(shù)后患者膀胱功能的快速恢復(fù)。指南[15]指出，無菌間歇性導(dǎo)尿和清潔間歇性導(dǎo)尿在發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性泌尿道感染(catheter-associated urinary tract infections，CAUTI)的風(fēng)險(xiǎn)方面是沒有差異的，建議患者在醫(yī)院時(shí)采用無菌間歇性導(dǎo)尿；對需要長期行間歇性導(dǎo)尿的患者，推薦應(yīng)用清潔間歇性導(dǎo)尿，故本研究采用的是清潔間歇性導(dǎo)尿術(shù)。

3.1 清潔間歇性導(dǎo)尿可促進(jìn)尿流動(dòng)力學(xué)的恢復(fù)

研究[17]表明，宮頸癌根治術(shù)由于術(shù)中神經(jīng)損傷容易導(dǎo)致患者出血及膀胱功能明顯改變，與術(shù)后無排尿障礙患者相比，有排尿功能障礙的患者其逼尿肌功能受損、膀胱順應(yīng)性低及逼尿肌過度活動(dòng)的發(fā)生率均較高。本研究中，術(shù)后1個(gè)月，實(shí)驗(yàn)組尿流動(dòng)力學(xué)恢復(fù)正常的患者比對照組多，說明與留置導(dǎo)尿相比，清潔間歇性導(dǎo)尿術(shù)可促進(jìn)宮頸癌根治術(shù)后存在膀胱功能障礙患者尿流動(dòng)力學(xué)的恢復(fù)。可能是因?yàn)?，間歇性導(dǎo)尿通過間歇性擴(kuò)張與排空膀胱，未對尿道造成持續(xù)的刺激，使膀胱的貯尿和排尿逐漸趨于正常，從而促進(jìn)膀胱順應(yīng)性和逼尿肌功能逐漸恢復(fù)，最終使尿流動(dòng)力學(xué)恢復(fù)正常 。

3.2 清潔間歇性導(dǎo)尿可減少尿路感染的發(fā)生率

尿路感染是留置導(dǎo)尿最常見的并發(fā)癥之一。目前，國內(nèi)大多數(shù)行宮頸癌根治術(shù)的患者，均是術(shù)后3～4周取尿管，少數(shù)患者可能會(huì)反復(fù)多次重置尿管長達(dá)數(shù)月。Lee 等[18]回顧分析發(fā)現(xiàn)，留置尿管時(shí)間超過6d的患者，其尿路感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)將會(huì)增加7倍，若留置尿管時(shí)間超過30d，其尿路感染風(fēng)險(xiǎn)可達(dá)到100%。另有研究[19]表明，大約有80%的醫(yī)院內(nèi)獲得尿路感染與留置導(dǎo)尿管相關(guān)。這不僅給患者造成嚴(yán)重的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，增加住院時(shí)間和住院費(fèi)用，也給患者帶來較大的精神壓力[20]。證據(jù)推薦一旦患者無須使用導(dǎo)尿管，應(yīng)盡快為其拔除，從而減少導(dǎo)管相關(guān)性泌尿道感染的發(fā)生[21]。目前，國內(nèi)指南均推薦間歇性導(dǎo)尿術(shù)是排空膀胱的金標(biāo)準(zhǔn)(A級推薦證據(jù))[15]，間歇性導(dǎo)尿可以讓膀胱間歇性擴(kuò)張與排空，有助于膀胱反射功能的恢復(fù)，保持膀胱容量以及恢復(fù)膀胱的收縮功能，間歇性導(dǎo)尿可以作為長期或短期留置尿管的替代方式，從而降低患者導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，指南推薦只要患者無禁忌癥，應(yīng)盡早開始進(jìn)行間歇性導(dǎo)尿。本研究中，實(shí)驗(yàn)組的尿路感染發(fā)生率明顯低于對照組，驗(yàn)證清潔間歇性導(dǎo)尿可減少宮頸癌根治術(shù)后尿路感染的發(fā)生。

3.3 清潔間歇性導(dǎo)尿可促進(jìn)膀胱功能障礙患者早日恢復(fù)自主排尿

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組患者恢復(fù)自主排尿的時(shí)間短于對照組，說明清潔間歇性導(dǎo)尿?qū)m頸癌根治術(shù)后患者自主排尿有促進(jìn)作用。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[22]，間歇性導(dǎo)尿可以逐漸恢復(fù)婦科盆腔手術(shù)患者的膀胱正常生理功能，不斷增強(qiáng)其自主排尿能力，使患者術(shù)后盡早恢復(fù)自主排尿，從而促進(jìn)患者膀胱功能和身心健康的恢復(fù)?？赡艿脑蚴牵洪g歇性導(dǎo)尿可模擬正常的排尿反射，在患者有尿意時(shí)或定時(shí)給予導(dǎo)尿，通過反復(fù)刺激排尿中樞，反射性引起膀胱的擴(kuò)張和收縮，從而喚醒患者的排尿中樞，重建反射弧，最終使患者能自行排尿。

綜上所述，清潔間歇性導(dǎo)尿能促進(jìn)宮頸癌根治術(shù)后膀胱功能的快速康復(fù)，減少尿路感染的發(fā)生。但本研究中的樣本量較少，且宮頸癌分級、手術(shù)切除部位等對結(jié)局指標(biāo)均有影響，使結(jié)果具有一定局限性，在今后的研究中需進(jìn)一步完善。近年來，隨著分級診療體制和雙向轉(zhuǎn)診的實(shí)施，以及快速康復(fù)理念的推進(jìn)，膀胱管理從醫(yī)院更多延伸到了社區(qū)和家庭，患者對膀胱功能的自我管理能力需要進(jìn)一步提高，間歇性導(dǎo)尿是一項(xiàng)在醫(yī)院、社區(qū)及家庭均可實(shí)施的護(hù)理技術(shù)，值得廣大醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行推廣實(shí)施。