陳 麗 陳文婷 陳文彬

手術患者受手術持續(xù)狀態(tài)中無法改變體位、持續(xù)長時間麻醉狀態(tài)、術前禁食等諸多因素影響而成為壓瘡高發(fā)危險群體[1]。國內研究數(shù)據(jù)表明高達23%的院內壓瘡均與手術相關[2]，術中獲得性壓瘡具備增加患者風險、增加醫(yī)護資源消耗、降低患者生活品質等多種負面效應[3]。強直性脊柱炎是一類以累及機體脊柱中軸關節(jié)為主的進行性、反復性、慢性病種[4-5]，手術治療是當前該疾病的優(yōu)選疾控策略之一，但如果手術體位護理不當則易致多種并發(fā)癥[6]。手術時，患者需俯臥于弓形脊柱手術托架之上，而疾病所致的脊柱后凸、側凸畸形使患者軀體無法與手術托架良好吻合，且手術過程中長時間處于固定體位，再加之復位時還需挪動患者軀體，故該類患者的壓瘡風險高于其他患者。我們嘗試以精細化護理模式對強直性脊柱炎患者開展術中壓瘡預防護理，效果較好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取精細化護理實施前(2016年1月-2017年1月)和實施后(2017年2月-2018年2月)于我院行手術治療的強直性脊柱炎患者60例為研究對象，實施前30例為對照組，男17例，女13例，平均年齡(44.38±11.24)歲，病程2～4年；實施后患者為試驗組，男16例，女14例，平均年齡(45.08±10.74)歲，病程2～5年，2組年齡、性別、病程比較，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 實施方法

對照組接受常規(guī)手術護理，含術前常規(guī)訪視、術中常規(guī)體位管理與手術配合，試驗組在對照組基礎上實施精細化護理，具體實施方式如下。

1.2.1 術前精細化護理

①因強直性脊柱炎患者脊柱后凸角度大，并伴假關節(jié)形成，故其軀干多數(shù)無法與手術體位架良好吻合，術前1日請患者在手術體位架上試睡，根據(jù)患者的實際情況個性化地選用適宜的海綿墊/凝膠墊等進行縫隙填塞，增加患者皮膚與體位架實際接觸面積，使患者胸腹部皮膚受壓部位自點擴大至面，以緩解手術時皮膚局部壓力。同時根據(jù)患者顏面部大小對U形頭架位置加以調節(jié)，確?；颊咔邦~、顴部受力而雙眼不受壓，在填塞縫隙與調整頭架的同時詢問患者主觀感受，以提高襯墊物有效支撐度與舒適度，記錄試睡體位架后所獲得的個性化術中體位管理信息以備手術時使用。②以Waterlow壓瘡危險因素評估表[7]為工具對患者施行基本壓瘡風險評估，該量表含11個條目，合計45個子條目，包括性別、年齡、體型與危險部位皮膚類型、運動與控便能力、食欲及飲食、神經(jīng)性障礙及組織營養(yǎng)不良、特殊用藥及創(chuàng)傷/大手術等，總分值愈高提示壓瘡風險級別愈高，分值<10分者提示無壓瘡風險，10～14分提示輕度壓瘡風險，15～19分提示高度壓瘡風險，≥20分則提示處于極高度壓瘡風險狀態(tài)[7]。在此基礎上依據(jù)強直性脊柱炎患者病種與手術特點所致壓瘡風險增設四肢關節(jié)活動度、與體位架吻合度、是否合并青光眼等特殊風險因素評估項目，確定患者的個性化壓瘡風險級別并記錄在案，用于術中針對性觀察與防范指引所用。③根據(jù)評估結果對患者展開術中壓瘡專項教育向其分析其個性化壓瘡風險因素，說明擬行的防壓瘡護理方案以取得理解與配合，同時說明如出現(xiàn)難免壓瘡亦無需過多擔憂，通過良好的護患專項管理配合一般均可于術后1周內愈合，讓患者對壓瘡防范形成足夠認識與重視，又避免過度焦慮擔憂，同時執(zhí)行強化的喚醒試驗訓練，囑患者取俯臥位遵照標準動作于術前多次重復練習。

1.2.2 術中精細化護理

①系統(tǒng)化保護。患者入室后再次施行強化的喚醒試驗訓練，對患者全身皮膚狀態(tài)進行檢查，于俯臥位狀態(tài)下的壓瘡高發(fā)風險部位(額與顴骨、兩側肩峰與肋緣突出部、膝關節(jié)與髂前上棘、女性乳房等)涂抹石蠟油以形成皮膚保護膜，用于阻隔多種因素所致皮膚浸濕問題(手術區(qū)域消毒液、術中體液血液等)；將長條凝膠墊加墊于弓型架上，C型凝膠墊加墊于U形頭架上，以彈力繃帶為工具將U形頭架、弓型架與凝膠墊纏繞于一體以防移位，注意彈力繃帶邊緣處維持于平整無皺褶狀態(tài)；強化患者術中保暖措施，如持續(xù)性的肛溫監(jiān)測、非手術區(qū)的棉被覆蓋、暖風毯的使用、使用加溫輸液與沖洗液等綜合保暖方案，以降低術中低體溫風險，提升患者的皮膚抵抗力。②個性化動態(tài)化體位調適護理。完成麻醉后，對患者實施軸線翻身，俯臥于弓型架上，詳細檢查患者肢體功能位狀態(tài)與各受力點情況。術中床頭抬高10°，對于少數(shù)Cobber角在100°以上的患者，為實現(xiàn)使患者頭部與心臟盡可能處于同一水平位的目標，可將床頭實際抬高為20°，以降低其頭面部承受壓力，并用固定帶自患者臀部下方向床頭方向施加牽引式固定以防下滑移位，并于患者臀部下方皮膚與固定帶間加襯海綿墊/凝膠墊以防壓傷；巡回護士嚴密監(jiān)測術中患者肢體皮膚顏色與血運等，及時與主刀醫(yī)生、麻醉醫(yī)生溝通，在不影響手術進程的前提下，合理抬高患者頭部減壓，將患者肢體受壓點適當抬高與手術床面短暫脫離以緩解局部壓力、促進局部血運。③復位流程化管理。遵照一調-二松-三抽-四搖-五抬-六墊的復位流程開展復位活動，復位啟動前先將截骨椎調整于弓型架中心點，以一次到位為原則完全抬起患者，禁止拖移，避免患者胸壁皮膚長時間受壓后再由于摩擦所致壓瘡；當復位度不足、兩椎體間未實現(xiàn)完全閉合時，啟動三人再復位法，由兩名術者于臺下同時發(fā)力將患者肩部抬至足夠高度，巡回護士以快捷動作將前期備好軟墊謹慎置入，嚴防粗暴強硬塞入所致皮膚摩擦受損；肩胸部墊好軟墊后對托手架與頭托的高度加以調適，并確認患者眼部未受壓；復位完成后護士對患者雙手顏色、溫度、上肢血運等認真觀測以確定有無受壓情況，必要時施以及時調適減壓；在開展喚醒試驗時，請術者停止操作以降低操作疼痛刺激所致的患者躁動，降低躁動所致的皮膚摩擦破損風險。

1.2.3 術后精細化護理

強化術后觀察、嚴防局部皮膚再受壓。術畢以美國國家壓瘡顧問組所推薦的壓瘡分期標準[8]為工具對患者受壓部位皮膚進行評估，壓瘡Ⅰ期指以無色透明玻璃片對皮膚行3 s按壓后連續(xù)兩個觀察日均于軀體同一位置出現(xiàn)受壓而不褪色的紅斑，壓瘡Ⅱ期指患者表皮和/真皮的受損狀態(tài)，潰瘍?yōu)楸頊\狀(皮膚破損、水皰/火山口狀)，壓瘡Ⅲ期指患者皮下組織壞死/潰爛，部分侵及機體深層筋膜，以火山口狀潰瘍、伴/不伴臨近區(qū)域組織壞死為主要表現(xiàn)，壓瘡Ⅳ期指破壞深度已達深部組織(肌層、骨骼)，評估后由巡回護士對壓紅面積、程度等如實記錄，并與復蘇室護理人員詳細交接，做出防再受壓重點提示。如患者離開手術室時局部壓紅仍未消退，則由復蘇室護理人員詳細與病房護理人員交接，做好防受壓重點提示。

1.3 評價指標

以美國國家壓瘡顧問組所推薦的壓瘡分期標準[8]為工具評估記錄2組患者術中及術后6日內壓瘡發(fā)生例數(shù)，手術壓瘡發(fā)生率=評估為發(fā)生壓瘡的患者例數(shù)/總入選患者例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析和處理，計數(shù)資料以率(%)表示，采用校正χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

試驗組未發(fā)生術中壓瘡，對照組術中壓瘡發(fā)生率為20.00%(6/30)，2組比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.630，P=0.031)，具體見表1。

表1 2組術中壓瘡發(fā)生情況比較 (例)

3 討論

3.1 預防強直性脊椎炎手術患者術中壓瘡的必要性

強直性脊柱炎患者接受后路俯臥位手術時壓瘡風險極高，主要原因如下：該類手術在全麻下進行，全麻后患者肌肉處于完全松馳狀態(tài)，軀體的脊柱及各關節(jié)均失去正常的保護與支撐[9]；俯臥體位致患者重心改變，手術全程均處于固定體位，胸部、膝關節(jié)與髂前上棘等肌肉脂肪組織較薄卻需承擔全身重壓；患者本身因疾病并存脊椎后凸/側凸畸形，故通常僅有髂前上棘及肩部等幾個點可與弓型體位架接觸受力，長時間受壓且局部壓力較大；術中所執(zhí)行的多種操作(剝離與置釘、減壓與矯形等)均會致表面摩擦力形成而易引發(fā)皮膚損傷；弓型體位架主體為金屬架，質地極硬，雖有一層薄海綿墊為外罩仍不足以形成良好皮膚保護效應，患者前胸壁、髂前上棘等局部皮膚長時間承壓勢必出現(xiàn)難免壓瘡；患者創(chuàng)面暴露范圍較大致散熱量較多，再加之術中低溫液體的輸注、沖洗等，易因低體溫狀態(tài)而致其末梢循環(huán)功能衰退、血運變緩，則受壓局部血供量下降、局部組織處于缺血、低氧狀態(tài)，增加壓瘡風險。

3.2 精細化護理模式能有效預防強直性脊柱炎患者術中壓瘡

本研究結果顯示，試驗組術中壓瘡發(fā)生率顯著低于對照組。說明將精細化護理模式應用于強直性脊柱炎患者中，能取得了較好的壓瘡預防效果，這主要是因為：精細化護理方案對術中壓瘡足夠重視，以科學有效的護理手段解決強直性脊柱炎俯臥位手術患者術中壓瘡高發(fā)、頻發(fā)問題，降低該類患者發(fā)生術中壓瘡的風險。同時，通過對強直性脊柱炎俯臥位手術患者術中壓瘡高風險因素的深入分析，有針對性的實施預防措施，包括強化術中壓瘡風險評估、體位架試睡、術中壓瘡專項教育溝通三部分，為術中有計劃、有目的、有針對性的體位管理奠定了基礎，可在較高程度上降低體位安置失當這一術中壓瘡易發(fā)因素的威脅性[10]。術后繼續(xù)貫徹壓瘡預防理念，通過強化對皮膚狀況的觀察，與護理人員的逐層交接，確保了壓瘡預防的連續(xù)性與縝密性，從而有效降低了術中壓瘡的發(fā)生率。