黃旭鑫 綜述， 張國(guó)楠 審校

610075成都，成都中醫(yī)藥大學(xué) 研究生院(黃旭鑫)；610041成都，四川省腫瘤醫(yī)院·研究所，四川省癌癥防治中心，電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院 婦科腫瘤中心 (張國(guó)楠)

子宮內(nèi)膜癌(endometrial cancer,EC)是女性生殖道三大惡性腫瘤之一，近年來(lái)其發(fā)病率及死亡率都呈上升趨勢(shì)，2017年美國(guó)約有67%的子宮疾病患者被診斷為EC[1]。雖然絕經(jīng)后女性仍是EC的高發(fā)人群，但40歲以下患者約占3%～14%，她們中的70%尚未生育[2-3]。EC的標(biāo)準(zhǔn)治療方法為全子宮切除+雙側(cè)附件切除±盆腔/腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃，雖治療、預(yù)后效果較好，但同時(shí)也意味著年輕EC患者永久失去了生育功能。年輕EC患者多為高分化、早期、子宮內(nèi)膜樣腺癌，預(yù)后良好[4-5]，在期望治愈癌癥的同時(shí)，她們也渴望保留生育功能。因此，有關(guān)嚴(yán)格篩選合格的年輕EC患者，保留生育功能的治療近年來(lái)受到重視。臨床使用大劑量孕激素行保留生育功能治療的有效性已得到證實(shí)[3,6]，但治療過(guò)程中存在藥物不良反應(yīng)多、疾病復(fù)發(fā)率高、妊娠率及活胎率相對(duì)較低等問(wèn)題。經(jīng)過(guò)多年的臨床實(shí)踐，宮腔鏡已逐漸應(yīng)用于EC的診斷、保留生育功能治療、隨訪等方面，但其在EC保留生育功能治療方面的使用仍存在問(wèn)題和爭(zhēng)議，尚缺乏標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化。本文就宮腔鏡在年輕EC患者保留生育功能治療中的優(yōu)勢(shì)及存在的問(wèn)題進(jìn)行綜述。

1 宮腔鏡在年輕EC患者保留生育功能治療中的應(yīng)用

1.1 宮腔鏡應(yīng)用方法上的優(yōu)勢(shì)

NCCN 2018最新實(shí)踐指南指出，雖然EC的首選治療方式是全子宮切除術(shù)，但對(duì)于高分化(G1)，IA期沒(méi)有肌層浸潤(rùn)的又有強(qiáng)烈保留生育功能要求的EC患者來(lái)說(shuō)更主張考慮應(yīng)用孕激素為基礎(chǔ)的治療，主要包括醋酸甲地孕酮(megestrol acetate,MA)、醋酸甲羥孕酮(medroxyprogesterone acetate,MPA)以及宮內(nèi)放置左炔諾孕酮釋放裝置(LNG-IUD)3種方法。治療時(shí)還應(yīng)考慮到患者是否患有乳腺癌、中風(fēng)、心肌梗塞、肺栓塞、深靜脈血栓等其他疾病因素[1]。該最新指南尚未推薦宮腔鏡作為保留生育功能治療的標(biāo)準(zhǔn)方法之一。

然而，單純使用高劑量孕激素行保留生育功能治療的復(fù)發(fā)率相對(duì)較高，且不能有效保證患者的預(yù)后及妊娠效果[7-9]。單純大劑量的孕激素也可能導(dǎo)致靜脈血栓栓塞、體重增加、頭痛、睡眠障礙、情緒和性欲的變化以及骨質(zhì)疏松等不良反應(yīng)[10]。隨著臨床研究的深入，發(fā)現(xiàn)宮腔鏡切除術(shù)可以比較全面直觀地評(píng)估子宮內(nèi)膜病灶情況，選擇性切除病灶，既能減少腫瘤病灶或徹底去除病灶，減少激素的用量，縮短治療的時(shí)間，同時(shí)明顯縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間；其次可對(duì)術(shù)中切除的病灶進(jìn)行組織病理分期，以排除不符合保留生育功能治療的患者，從而避免延誤治療[2,11]。術(shù)后再聯(lián)合孕激素治療可有效提高患者完全緩解率(complete response，CR)[4,10,12-14]。

1.2 宮腔鏡在臨床保育治療中的納入標(biāo)準(zhǔn)及具體應(yīng)用

自Mazzon等[15]首先提出宮腔鏡電切術(shù)后聯(lián)合孕激素作為IA期EC患者保留生育治療的新型治療選擇后，臨床宮腔鏡應(yīng)用于年輕EC患者保留生育功能治療的研究相繼被報(bào)道。使用宮腔鏡保留生育功能治療納入標(biāo)準(zhǔn)包括：(1)患者接受宮腔鏡治療為初始治療；(2)患者符合保留生育功能治療條件；(3)患者行規(guī)律的宮腔鏡檢查和電切術(shù)，并聯(lián)合孕激素作為保留生育功能治療方法[12]。宮腔鏡電切術(shù)通常包括切除腫瘤病灶部位、切除病灶邊緣附近子宮內(nèi)膜、切除病灶下的子宮淺肌層三個(gè)步驟[2,9-11,14,16-18]。通過(guò)此電切三步法，若三處病理分析證實(shí)為子宮內(nèi)膜腺癌分化良好，沒(méi)有侵犯子宮肌層和切除邊緣，術(shù)后通常再聯(lián)合MPA、MA、LNG-IUD、促性腺激素釋放激素(gonadotropin-releasing hormone,GnRH)激動(dòng)劑等激素治療。

鄧澤文等[18]切除了16例早期EC患者病灶和病灶下2～3mm淺層肌層后分別給予患者M(jìn)PA 250mg/天，MA160mg/天，平均用藥9個(gè)月，中位隨訪時(shí)間為54個(gè)月(17～90個(gè)月)，總CR 75.0%，總復(fù)發(fā)率25.0%，總?cè)焉锫?0.0%，且兩組患者CR、復(fù)發(fā)率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Laurelli等[4]對(duì)21例嚴(yán)格篩選的EC患者行宮腔鏡電切術(shù)后給予置入每天釋放20ug的LNG-IUD，持續(xù)6個(gè)月。中位隨訪時(shí)間為85個(gè)月，結(jié)果CR 95%，復(fù)發(fā)率10.5%，妊娠率92%，活產(chǎn)率81%。與另一項(xiàng)研究[13]結(jié)果大致相同。Falcone等[10]對(duì)28例希望接受保留生育功能治療的EC患者通過(guò)宮腔鏡電切術(shù)后1周給予6例患者口服MA 40mg/天，根據(jù)患者耐受情況逐漸加至160mg/天；22例患者置入每天釋放20ug的LNG-IUD，共持續(xù)治療6個(gè)月，中位隨訪時(shí)間為92個(gè)月(6～172個(gè)月)，總CR 96.3%，妊娠率93.3%，活產(chǎn)率86.6%，復(fù)發(fā)率7.7%，且唯一一例G2、IA期EC患者也保守治療成功。該研究指出，LNG-IUD在內(nèi)膜局部提供的孕激素濃度要比口服藥物高很多，藥物濃度維持時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)5年，能避免高劑量口服孕激素有關(guān)的副作用、并發(fā)癥及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。Tock等[19]對(duì)12例年輕EC患者行宮腔鏡切除肉眼可見(jiàn)病灶后給予患者每月(28天)皮下注射3.6mg GnRH激動(dòng)劑或者皮下注射一劑10.8mg長(zhǎng)效GnRH激動(dòng)劑，持續(xù)3個(gè)月。中位隨訪時(shí)間40.7個(gè)月，CR 66.7%，妊娠率53.3%，復(fù)發(fā)率25%。另一項(xiàng)Meta分析[14]對(duì)之前的觀察性研究進(jìn)行了系統(tǒng)分析后認(rèn)為，與單純口服孕激素相比，宮腔鏡聯(lián)合或者不聯(lián)合其他方式，如GnRH激動(dòng)劑，都具有更高的CR、略高的活胎出生率以及更低的復(fù)發(fā)率。此外，Marton等[20]對(duì)2例年輕子宮內(nèi)膜腺癌IA期合并林奇綜合征的患者行宮腔鏡電切術(shù)，術(shù)后分別給予MPA 400mg/天和LNG-IUD持續(xù)治療3個(gè)月后，每月行活檢隨訪至成功妊娠，整個(gè)治療過(guò)程中未觀察到病理組織學(xué)惡化。2名患者均成功產(chǎn)下活胎，完成生育后3個(gè)月給予手術(shù)治療，結(jié)果證實(shí)只要嚴(yán)格把握適應(yīng)癥和治療時(shí)機(jī)，即使患者合并林奇綜合征也有行保守治療的可能。另一項(xiàng)[21]臨床研究報(bào)道，即使G1 EC患者有1～2mm微小肌層浸潤(rùn)但無(wú)淋巴浸潤(rùn)，行宮腔鏡切除病灶、病灶下一小部分肌層(約3～4 mm)以及病灶周?chē)淖訉m內(nèi)膜，術(shù)后肌注促黃體生成激素釋放素激動(dòng)劑3.75mg、口服MA160mg/天持續(xù)治療9個(gè)月，隨訪5年，患者均保留生育功能治療成功。

多數(shù)臨床研究認(rèn)為宮腔鏡電切三步法可以提高孕激素的療效，最大限度地提高內(nèi)膜癌CR的可能性，而宮腔鏡聯(lián)合孕激素用于年輕EC保留生育功能的治療，CR、復(fù)發(fā)率、妊娠結(jié)果都更令人滿(mǎn)意，是一種安全、可行且新穎的替代方法[10-12,14,17]。但根據(jù)現(xiàn)有的文獻(xiàn)可以看出，在宮腔鏡操作過(guò)程中膨?qū)m壓力、膨?qū)m介質(zhì)、電切時(shí)的范圍及深度尚缺乏統(tǒng)一性和標(biāo)準(zhǔn)性，術(shù)后及遠(yuǎn)期相關(guān)并發(fā)癥也缺乏報(bào)道。

2 宮腔鏡電切術(shù)后管理

既往研究顯示宮腔鏡術(shù)后孕激素治療總時(shí)間在3～36個(gè)月。由于使用孕激素后約10周左右開(kāi)始對(duì)EC癌細(xì)胞發(fā)生作用，因此初次療效應(yīng)在激素治療12周后進(jìn)行評(píng)估[5]。對(duì)于經(jīng)過(guò)6個(gè)月激素治療病灶持續(xù)存在或病情進(jìn)展的患者，建議行盆腔MRI以排除肌層浸潤(rùn)、卵巢等轉(zhuǎn)移后再考慮繼續(xù)行3個(gè)月激素方法為主的保留生育功能治療[2]?？紤]到EC患者保守治療復(fù)發(fā)率，指南[1]建議患者完全緩解6個(gè)月后盡快嘗試妊娠，暫時(shí)沒(méi)有妊娠需求的可繼續(xù)小劑量口服孕激素或使用LNG-IUD治療。在選擇分娩方式時(shí)，因剖宮產(chǎn)能同時(shí)探查盆腹腔和評(píng)估腫瘤情況，可考慮適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征[5]。治療中和治療后嚴(yán)密的隨訪也是至關(guān)重要的，指南建議對(duì)保守治療的患者每3～6月行診斷性刮宮或子宮內(nèi)膜活檢，臨床也常在治療后第1年每3個(gè)月、第2年每6個(gè)月進(jìn)行宮腔鏡隨訪[11-12,22]。當(dāng)有下列情形則推薦行全面分期手術(shù)[1]：(1)分娩后；(2)患者病檢時(shí)發(fā)現(xiàn)病情進(jìn)展；(3)6～12個(gè)月的孕激素治療宮內(nèi)膜癌仍存在。因分期手術(shù)時(shí)淋巴結(jié)是否清掃會(huì)影響早期EC患者復(fù)發(fā)及生存率[23]，因此盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)對(duì)I期G1、G2低危患者是值得實(shí)施的，特別是當(dāng)術(shù)前、術(shù)中對(duì)高危因素評(píng)估不準(zhǔn)確時(shí)[24]。

3 宮腔鏡在年輕EC患者保留生育功能治療中存在的問(wèn)題

3.1 宮腔鏡切除病灶范圍及深度不夠可能導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加

雖然宮腔鏡用于年輕EC患者治療能夠準(zhǔn)確判斷病灶位置、大小、病灶下侵犯程度等，在切除病灶同時(shí)可進(jìn)行電凝止血，能降低子宮內(nèi)膜損傷，有助于保留年輕EC患者的生育功能[2,15,20]，配合活檢也更能保證病理診斷的準(zhǔn)確性，可達(dá)97.1%[6,12]，但宮腔鏡電切術(shù)切除病灶范圍及深度尚缺乏統(tǒng)一性，臨床報(bào)道[10,17]可切除病灶邊緣4或5mm，深度約2～3mm或3～4mm，總的來(lái)說(shuō)是切除宮腔鏡下肉眼可見(jiàn)的病灶。為了避免損傷子宮內(nèi)膜，臨床通常會(huì)盡可能地保留肉眼下的正常子宮內(nèi)膜，不可避免的會(huì)有肉眼不可見(jiàn)的病灶殘留，可能會(huì)增加患者復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[19,25]。

3.2 宮腔鏡操作可能導(dǎo)致腹腔細(xì)胞學(xué)(peritoneal cytology,PC)陽(yáng)性率增加

宮腔鏡操作過(guò)程中需要注入膨?qū)m介質(zhì)以及維持膨?qū)m壓力，包括液體介質(zhì)和氣體[26](CO2)介質(zhì)。Dovnik等[27]通過(guò)回顧性研究發(fā)現(xiàn)在I期EC患者中宮腔鏡檢查組PC陽(yáng)性率高于未進(jìn)行宮腔鏡檢查組的患者。Shiozaki等[28]對(duì)238名PC陰性和27名PC陽(yáng)性的I期EC患者進(jìn)行了回顧性研究發(fā)現(xiàn)：PC陰性組患者5年生存率為93%，PC陽(yáng)性組中患者5年生存率為75%，并且與手術(shù)年齡、組織學(xué)類(lèi)型、肌層浸潤(rùn)深度、淋巴清掃與否、是否輔助性治療5個(gè)可能影響預(yù)后的因素相比較PC影響更大。復(fù)發(fā)的患者中有40%的患者PC、血管滲透為陽(yáng)性。而更多研究證實(shí)在控制宮腔鏡操作時(shí)間、膨?qū)m介質(zhì)流量以及膨?qū)m壓力的情況下，宮腔鏡操作不會(huì)增加PC陽(yáng)性率，且目前尚無(wú)證據(jù)表明其會(huì)影響患者預(yù)后[29-34]。2009年FIGO新分期取消了腹腔沖洗液腫瘤細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性作為分期依據(jù)，說(shuō)明即使PC陽(yáng)性也并不影響EC的治療決策，但FIGO和AJCC仍建議獲得腹膜沖洗液并記錄其結(jié)果，因?yàn)镻C陽(yáng)性可能會(huì)增強(qiáng)其他危險(xiǎn)因素(如腫瘤分化較差、子宮肌層浸潤(rùn)較深等)的影響[1]。FIGO取消PC作為分期依據(jù)后，宮腔鏡在EC治療中的應(yīng)用逐漸增多，而宮腔鏡使用后的PC變化對(duì)患者長(zhǎng)期生存率和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的影響還不明確，需要更多的臨床數(shù)據(jù)來(lái)證實(shí)。

3.3 宮腔鏡電切術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥

盡管有報(bào)道[22]稱(chēng)在使用宮腔鏡時(shí)不良反應(yīng)發(fā)生率很低，13 600例手術(shù)中發(fā)生率約為0.28%，但宮腔鏡電切術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥，如宮頸撕裂、宮腔粘連、宮內(nèi)感染、子宮內(nèi)膜損害、胎盤(pán)植入、妊娠期子宮破裂等，都可能會(huì)影響患者的生育結(jié)果，不容小覷。

3.3.1 宮腔鏡術(shù)后宮腔內(nèi)粘連 宮腔內(nèi)粘連是宮腔鏡術(shù)后主要的長(zhǎng)期并發(fā)癥[2,19]。傳統(tǒng)上會(huì)認(rèn)為當(dāng)子宮內(nèi)膜受到連續(xù)創(chuàng)傷，纖維結(jié)締組織甚至瘢痕會(huì)取代子宮內(nèi)膜，受創(chuàng)磨損區(qū)域的直接接觸將不可避免地導(dǎo)致內(nèi)膜通過(guò)瘢痕形成聚結(jié)，致使宮腔和子宮內(nèi)膜發(fā)生形態(tài)學(xué)變化, 宮腔變形, 殘留少量子宮內(nèi)膜，而粘連的性質(zhì)可通過(guò)早期和晚期隨訪宮腔鏡診斷性檢查確定[35-37]。一些觀點(diǎn)[25]認(rèn)為宮腔鏡電切過(guò)程中可能需要切除病灶下方的局部肌層，導(dǎo)致宮腔粘連的可能性更大，因此可能干擾受精卵著床而導(dǎo)致不能完成生育愿望。還有觀點(diǎn)[2]認(rèn)為宮腔粘連的發(fā)生可能會(huì)使那些因?yàn)榉逝?、多囊卵巢綜合征、慢性不排卵等已經(jīng)有低妊娠率的患者更難妊娠。同時(shí)有學(xué)者[6]認(rèn)為因其可能通過(guò)引起宮內(nèi)粘連或子宮內(nèi)膜基底層破壞而對(duì)妊娠結(jié)局產(chǎn)生不利影響，在沒(méi)有復(fù)發(fā)跡象的患者中不需要太過(guò)頻繁的活檢隨訪，有癥狀或復(fù)發(fā)跡象的患者才被推薦子宮病理活檢評(píng)估。但Mandato等[35]研究發(fā)現(xiàn)宮腔鏡電切術(shù)可以切除病變內(nèi)膜、病變周?chē)淖訉m內(nèi)膜和病變下的淺表子宮肌層，這種方法切除病灶而不損傷鄰近的子宮肌層，因此上覆的子宮內(nèi)膜可以修復(fù)而不在切除部位形成瘢痕粘連。De Marzi等[2]在臨床治療過(guò)程中尚未發(fā)現(xiàn)宮腔鏡電切術(shù)后有宮腔粘連發(fā)生，即使患者在隨訪中接受過(guò)不止一次宮腔鏡檢查或者相對(duì)大范圍的宮腔鏡電切術(shù)。但理論上切除后的子宮內(nèi)膜缺陷在子宮內(nèi)膜重建期間容易彼此粘附，因此操作者的手術(shù)技巧和采用的手術(shù)形式可能在防止隨后形成宮腔粘連方面發(fā)揮重要作用。

3.3.2 宮腔鏡術(shù)中內(nèi)膜熱損傷 理論上，宮腔鏡電切術(shù)過(guò)程中用于治療的電技術(shù)，如果產(chǎn)生的熱量過(guò)高，擴(kuò)散超出了范圍，則可能引起子宮鄰近的腸道及子宮內(nèi)膜熱損傷，可能影響子宮內(nèi)膜厚度及其對(duì)激素的響應(yīng)[6,38]。但Kogan等[38]對(duì)41名體外受精周期期間接受了宮腔鏡手術(shù)的女性進(jìn)行了回顧性研究，發(fā)現(xiàn)宮腔鏡術(shù)中可能存在潛在的熱損傷，但影響最大的是刮掉內(nèi)膜造成的機(jī)械損傷，且臨床治療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，使用宮腔鏡電切術(shù)雖然降低了子宮內(nèi)膜的最大厚度，但增生性子宮內(nèi)膜損傷可引起蛻膜化和分泌不同的細(xì)胞因子和生長(zhǎng)因子，從而增加植入潛能，使通過(guò)體外受精最后的活胎生產(chǎn)率從2.4%增加到12.2%。

3.3.3 宮腔鏡術(shù)后感染 另一個(gè)需要特別關(guān)注的是宮腔鏡操作后是否存在感染問(wèn)題。陰道中有正常的細(xì)菌群，在用液體作為膨?qū)m液時(shí)可能會(huì)使受創(chuàng)的子宮內(nèi)膜表面粘附細(xì)菌，并且操作過(guò)程中宮腔鏡的反復(fù)移動(dòng)可能會(huì)使陰道和宮頸中的細(xì)菌進(jìn)入宮腔內(nèi)，都可能是患者出現(xiàn)感染的潛在風(fēng)險(xiǎn)。但Pasquale等[26]通過(guò)對(duì)42 934名接受宮腔鏡操作的患者研究后發(fā)現(xiàn)，患者感染發(fā)生率非常低(約為0.06%)，不建議宮腔鏡檢查或手術(shù)前常規(guī)預(yù)防使用抗生素。但若因盆腔粘連或子宮內(nèi)膜異位致輸卵管等管道受損，與膨?qū)m有關(guān)的液體介質(zhì)可能會(huì)保留在管道中，則可誘發(fā)或重新激活潛伏性感染，可能導(dǎo)致輸卵管膿腫或盆腔炎等疾病。

3.3.4 其他并發(fā)癥 雖然大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道中宮腔鏡在年輕EC患者中使用是安全的，并發(fā)癥很少或沒(méi)有，但在進(jìn)入宮內(nèi)時(shí)，潛在的并發(fā)癥是空氣栓塞[22]，而宮腔鏡電切術(shù)中，出血發(fā)生率大約是0.25%，子宮穿孔發(fā)生率為4%～13%,若發(fā)生穿孔則行腹腔鏡檢查及修補(bǔ)是必要的。

4 結(jié) 語(yǔ)

由于人類(lèi)總體壽命的延長(zhǎng)、女性生育年齡的推遲以及不恰當(dāng)使用外源性雌激素等原因，近年EC發(fā)病率逐漸增高，并呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)，年輕EC患者強(qiáng)烈的生育要求與標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)治療之間的矛盾，讓現(xiàn)代醫(yī)學(xué)越來(lái)越重視對(duì)保留生育功能治療的探究。在進(jìn)行保留生育功能治療時(shí)EC患者需進(jìn)行嚴(yán)格的篩選和密切的隨訪，NCCN指南推薦宜加行遺傳咨詢(xún)和基因檢測(cè)，因患有林奇綜合征的女性患EC的風(fēng)險(xiǎn)更高(高達(dá)60%)，有明顯EC和/或結(jié)直腸癌家族病史的患者尤其應(yīng)行該檢測(cè)。同時(shí)治療前也需要管理CA125和糖化血紅蛋白(glycated hemoglobin,HbA1C)，但臨床發(fā)現(xiàn)HBA1C增高的患者更可能達(dá)到CR，可能與治療中聯(lián)合使用二甲雙胍有關(guān)，因其可能對(duì)EC有預(yù)防或治療作用[39]。對(duì)于年輕EC患者，采用大劑量高效孕激素保育治療已被證實(shí)是一種有效的治療方案，但其復(fù)發(fā)率相對(duì)較高，而妊娠及活胎率低。不少研究發(fā)現(xiàn)宮腔鏡電切術(shù)聯(lián)合孕激素治療比單純使用孕激素治療更有優(yōu)勢(shì)，但其存在的問(wèn)題也在臨床引起很大爭(zhēng)議。

臨床宮腔鏡操作過(guò)程中膨?qū)m壓力通常在70～100mmHg不等，膨?qū)m介質(zhì)通常為液體，包括1.5%甘氨酸、5%葡萄糖、生理鹽水、甘露醇和山梨醇混合液等溶液，尚無(wú)明確統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)為在宮腔鏡操作過(guò)程中會(huì)增加PC陽(yáng)性率的爭(zhēng)議聲不斷。盡管越來(lái)越多的研究結(jié)果證實(shí)，當(dāng)膨?qū)m壓力在100mmHg以下時(shí)，腹腔內(nèi)不會(huì)有液體溢出，并不會(huì)影響PC陽(yáng)性率，在控制膨?qū)m壓力的情況下，宮腔鏡應(yīng)是EC保育患者病情診斷、評(píng)估和隨訪的首選。但在宮腔鏡操作時(shí)盡量降低膨?qū)m壓力、縮短操作時(shí)間、動(dòng)作盡量輕柔是否就能降低PC陽(yáng)性率以及操作帶來(lái)的遠(yuǎn)期影響尚不能確定。宮腔粘連作為宮腔鏡手術(shù)的主要長(zhǎng)期并發(fā)癥，盡管大部分臨床研究報(bào)道中幾乎不存在，但仍應(yīng)引起足夠重視，且宮腔粘連臨床常用宮腔鏡宮腔粘連分離術(shù)[40]，該處理方法是否會(huì)導(dǎo)致惡性循環(huán)值得思考。為了提高懷孕幾率需要保留最大限度的正常子宮內(nèi)膜，宮腔鏡切除術(shù)不能切除正常部位太深，切除必須限于肉眼異常的子宮內(nèi)膜，但這樣是否會(huì)增加患者復(fù)發(fā)率尚不可知。

年輕EC女性通常預(yù)后良好，5年和10年生存率分別可高達(dá)99.2%和98%[4]。因此，治療的有效性不應(yīng)局限于腫瘤學(xué)的結(jié)果，患者的生活質(zhì)量問(wèn)題和腫瘤學(xué)結(jié)果一樣重要。生育能力是其最重要的生活質(zhì)量問(wèn)題之一。盡管近年來(lái)多數(shù)臨床研究證實(shí)，宮腔鏡術(shù)后聯(lián)合藥物治療是年輕EC患者保留生育功能治療的一種安全、可靠且新穎的替代方法，但需要明確的是，這種治療方法的目標(biāo)是延遲手術(shù)治療以允許生育，而不是治愈疾病，且其存在的腫瘤細(xì)胞潛在種植轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)及規(guī)范化問(wèn)題仍是亟待解決的問(wèn)題，未來(lái)仍需要多中心研究來(lái)進(jìn)一步探究及規(guī)范。

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