唐麗琴，邢燕，李慧，楊婧，馮麗娟

610041成都，四川省腫瘤醫(yī)院·研究所，四川省癌癥防治中心，電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院 放射治療中心

隨著醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展，腫瘤患者的營養(yǎng)問題逐漸受到重視，其營養(yǎng)風(fēng)險篩查、營養(yǎng)評估、以及制定相應(yīng)的營養(yǎng)治療計劃、措施也勢在必行。宮頸癌在我國女性生殖器官惡性腫瘤中位居首位，而放射治療又是最重要的宮頸癌治療手段之一[1]。結(jié)直腸充盈程度及位置會對靶區(qū)造成影響，尤其易造成子宮及宮頸在腹背和頭足方向位移。Taylor等[2]報道，與子宮相比，直腸對宮頸及上段陰道影響更明顯。另一項(xiàng)研究則發(fā)現(xiàn)，當(dāng)乙狀結(jié)腸體積減少6 cm3時，會導(dǎo)致宮腔下移3.6 mm，宮頸口下移2.6 mm[3]。指導(dǎo)患者在放射治療期間禁食產(chǎn)氣食物以減少腸道擴(kuò)張或可減少治療靶區(qū)的位移。目前，患者飲食不當(dāng)?shù)闹匾蛑饕蓪︼嬍持R掌握的局限性、護(hù)士宣教的低效性、護(hù)士對飲食評價的不及時性等諸多因素構(gòu)成[4-5]。有鑒于此，我們嘗試對接受放射治療的宮頸癌患者開展有針對性的飲食宣教干預(yù)，以期減少不當(dāng)飲食帶來的不利胃腸道影響，避免造成治療過程中非生理性器官移位導(dǎo)致的靶區(qū)位移。

1 對象與方法

1.1 對象

選取我科2017年1月到2018年9月收治的90例宮頸癌放射治療患者作為研究對象(排除急性感染、肝腎功不全、糖尿病、精神異常等患者)。患者知情同意后，采用隨機(jī)分組方法，將患者分成干預(yù)組和對照組2組，干預(yù)組45例，對照組45例。2組患者的年齡、性別、文化程度、TNM分期、并發(fā)癥(出血、貧血等)等在入院時差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性，見表1。

1.2 方法

1.2.1 疾病和飲食宣教 對照組和干預(yù)組患者入院時，責(zé)任護(hù)士評估患者和家屬對疾病知識掌握度，進(jìn)行個體化的口頭和書面宣教，為飲食指導(dǎo)做好準(zhǔn)備工作?？剖页闪I養(yǎng)支持小組，由一名營養(yǎng)科醫(yī)生，一名臨床醫(yī)生，一名營養(yǎng)專業(yè)小組護(hù)士、護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士等專人組成，制定食譜及具體計劃表，干預(yù)組由營養(yǎng)支持小組從患者放射治療的前一天起制定詳細(xì)的飲食計劃表，包括患者進(jìn)食的天數(shù)，數(shù)量和可選飲食范圍等，見表2。病區(qū)責(zé)任組長和責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)監(jiān)督管理，詳細(xì)記錄患者每日具體食物數(shù)量及種類，以保證嚴(yán)格遵守飲食原則。動態(tài)調(diào)整食譜，責(zé)任護(hù)士每日對患者飲食管理進(jìn)行評估，匯報給營養(yǎng)支持小組后，有問題進(jìn)行及時調(diào)整。

表1 兩組患者一般資料比較

Table 1. Comparison of Baseline Characteristics in the Two Groups

GroupNAge (y)Stage<4545～60>60ⅡbⅢⅣaⅣbCombined withchemotherapyEducation(y) Complication≤67～12>12YesNoThe controlgroup4512231069824162514342The interventiongroup45162182312914391917639χ20.0630.0600.2030.5500.080P0.0690.4780.0690.6230.934

表2 宮頸癌放射治療前后患者飲食管理具體計劃表(可循環(huán))

Table 2. Detailed Dietary Management Plan for Patients with Cervical Carcinoma before and after Radiotherapy

ItemTimeFood-intakeChoice of foodGeneral dietThe day before Radiothera-py3～4 meals, 300～500g eachStaple food: rice, winter melon, tomato, Huangqin soup with eelSupplementary food: kiwi, lotus root starchGeneral dietThe day on radiotherapy3～4 meals, 300～500g eachStaple food: rice, tofu, cabbage, carp soupSupplementary food: orange, jujube pasteGeneral dietThe first day after Radio-therapy3～4 meals, 300～500g eachStaple food: rice, broccoli, steamed eggs, turtle soupSupplementary food: banana, shrimp pureeGeneral dietThe day on radiotherapy3～4 meals, 300～500g eachStaple food: rice, agaric meat slices, green vegetables, medlar chicken soupSupplementary food: apple, longan, coix kernel porridgeGeneral dietThe first day after Radio-therapy3～4 meals, 300～500g eachStaple food: rice, spinach, pork ribs and lotus root soup, blood curdSupplementary food: litchi, pear, millet porridge

Patients with cervical cancer should be treated with internal irradiation after the end of external irradiation. During external radiotherapy, patients' hematopoietic system will be affected to different degrees due to the different degrees of radiotherapy on the pelvis. Therefore, patients should not only take care of the food producing qi, but also take more food enriching blood, such as jujube, longan, turtle, medlar and spinach.

1.2.2 飲食管理基本方案 (1)對照組行常規(guī)飲食指導(dǎo)，即宮頸癌腫瘤放療患者一般飲食指導(dǎo)方案：外照射期間飲食指導(dǎo)以對增強(qiáng)患者抗病能力，提高免疫功能為主，同時對放射治療有幫助，提高療效，減少副作用，因此病員宜進(jìn)食清淡、易消化、高蛋白、高維生素飲食，禁煙酒及刺激性食物。宮頸癌患者又有其特殊性，當(dāng)患者陰道少量出血時，應(yīng)服用些補(bǔ)血、止血、抗凝食品，如藕、紅棗、枸杞、薏苡仁、山楂、黑木耳、烏梅等；當(dāng)患者白帶多水樣時，宜滋補(bǔ)甲魚、鴿蛋等；當(dāng)患者帶下粘稠、氣味惡臭時，宜清淡利濕，如薏苡仁、赤小豆、白茅根等；(2)干預(yù)組除了行常規(guī)飲食指導(dǎo)外需強(qiáng)調(diào)禁食產(chǎn)氣食物，放射治療的前一天，強(qiáng)調(diào)禁食產(chǎn)氣食物如牛奶、土豆、面食、豆類、白薯、糖、以及蘿卜、韭菜、卷心菜、花菜、洋蔥、大蒜、芹菜等蔬菜，大米是唯一不易產(chǎn)生氣體的淀粉。吃蘿卜脹氣是因?yàn)樘}卜在腸道酵解后產(chǎn)生的硫化氫和硫醇，抑制二氧化碳吸收。白薯在腸道內(nèi)易被細(xì)菌酵解為二氧化碳和氫氣。大豆類食品脹氣是因?yàn)榇蠖购K糖與棉籽糖等聚糖，這些糖不能被消化，故很容易被微生物發(fā)酵產(chǎn)氣，但大豆制成豆腐時這些糖類已被溶解在水中而流失，故不引起腸脹氣[6]。

1.2.3 不良反應(yīng)判斷 放射治療前擺位后進(jìn)行CT掃描，與治療計劃進(jìn)行比較，如果每次擺位后出現(xiàn)靶區(qū)與治療計劃靶區(qū)不一致，就是發(fā)生了位移，要在每次治療前進(jìn)行調(diào)整后才能進(jìn)行治療，通過CT掃描可以觀察位移是否是器官生理性位移或非生理性位移；感染和外陰炎可以通過白帶檢查和細(xì)菌培養(yǎng)進(jìn)行臨床判斷，細(xì)菌性炎癥培養(yǎng)都有細(xì)菌感染，有明顯的炎性滲出，放射性炎癥主要在靶區(qū)范圍內(nèi)，培養(yǎng)無細(xì)菌感染，滲出少見。胃腸道反應(yīng)及直腸反應(yīng)以患者的臨床表現(xiàn)和主訴為準(zhǔn)。

1.2.4 數(shù)據(jù)處理 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。采用χ2檢驗(yàn)分析計數(shù)資料，非參數(shù)檢驗(yàn)Mann-WhitneyU檢驗(yàn)比較兩組患者不同參數(shù)的差異性，Kendaii’s tau-b相關(guān)統(tǒng)計法處理各組數(shù)據(jù)的相關(guān)性，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

在干預(yù)組患者中，感染僅1例、位移4例、外陰炎及胃腸道反應(yīng)2例、直腸反應(yīng)5例。而在對照組患者中，感染、位移、外陰炎、胃腸道反應(yīng)和直腸反應(yīng)則分別有3例、8例、6例、22例和13例。兩組在感染、位移、外陰炎、胃腸道反應(yīng)、直腸反應(yīng)等方面的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 宮頸癌放射治療不良反應(yīng)比較[n(%)]

Table 3. Adverse Effects Induced by Radiotherapy in Patients with Cervical Carcinoma [n(%)]

GroupNInfectionPosition alternationVulvitisGastrointestinal reactionRectal reactionMechanical damageThe intervention group451(2.22)4(0.00)2(4.44)2(4.44)5(11.11)0(0.00)The Control group453(6.66)8(1.11)6(13.33)22(48.88)13(28.00)1(2.00)χ24.00012.0008.00024.00018.0000P0.046<0.0010.005<0.001<0.0011

The control group received routine healthy diet guidance. The intervention group received non gas-producing food. A list of gas-producing food was made.

3 討 論

宮頸癌的放射治療包括體外照射和腔內(nèi)近距離治療，兩者合理結(jié)合是宮頸癌標(biāo)準(zhǔn)的放療原則[7]。宮頸由于特殊的解剖位置關(guān)系，前鄰膀胱后挨直腸，直腸和膀胱均在其照射野內(nèi)，龐皓文等[8]就宮頸癌調(diào)強(qiáng)放療中直腸體積與位置變化及其對吸收劑量影響進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)直腸處于排空狀態(tài)與處于充盈狀態(tài)相比，其吸收劑量較小，反應(yīng)也相應(yīng)減低。照射時直腸由于受到韌帶和周圍筋膜的牽拉，空虛狀態(tài)下緊靠骶尾骨，充盈時前壁向前膨隆而進(jìn)入靶區(qū)，多采用排空直腸以降低直腸的受量。盡管如此，在治療中受到各種因素的影響，直腸體積和位置仍難與定位時一致[9]；同時腔內(nèi)照射的放射源距直腸很近，雖然可以設(shè)法減少其對直腸的輻射，但完全避免是很難的。直腸反應(yīng)的主要表現(xiàn)為里急后重、大便疼痛甚至有粘液便等；對于放療有直腸反應(yīng)者，應(yīng)減少對直腸的刺激，避免便秘，保證充足的營養(yǎng)和水分，并預(yù)防感染[10]。因此,我們嘗試在放射治療前制定一份食物計劃表，讓患者禁食產(chǎn)氣食物，進(jìn)食清淡有營養(yǎng)的食物，并將每天的食物分成3～4份，以小份量、多品種的形式提供營養(yǎng)豐富的食物增加患者的免疫力，以盡可能最大限度減低反應(yīng)。本研究的結(jié)果顯示，專業(yè)團(tuán)隊(duì)的個體化飲食指導(dǎo)可有效減少直腸反應(yīng)及感染。

盆腹腔放射治療受影響最多的腸道是小腸(主要是回腸)，乙狀結(jié)腸及直腸，小腸是對放射線耐受量較低的器官之一，腸道的放射性損傷很難治療，故更為重要的是預(yù)防[11]?，F(xiàn)有的研究證據(jù)表明，放射治療患者接受腸內(nèi)營養(yǎng)有助于改善患者的營養(yǎng)狀況，同時保護(hù)患者免受急性和慢性放射性損傷[12-13]。我們通過專業(yè)團(tuán)隊(duì)的個體化飲食指導(dǎo)，及時糾正患者因放療引起胃腸道反應(yīng)導(dǎo)致的營養(yǎng)不良，同時防止因消瘦引起體膜大小不合適而需要重新做體膜而中斷放療、增加費(fèi)用等。如結(jié)果所示，充分、專業(yè)、個體化的飲食指導(dǎo)可以減少胃腸道反應(yīng)的發(fā)生，保證患者順利完成治療。

飲食指導(dǎo)可以增加食物攝入量，避免腫瘤治療過程中出現(xiàn)體重減輕或者導(dǎo)致治療中斷[13]。宮頸癌患者放射治療期間，要保證充分的休息和足夠的營養(yǎng)，通過專業(yè)團(tuán)隊(duì)的飲食干預(yù)，在愉快的就餐環(huán)境、充足的就餐時間里享受制作精良、豐富多樣、美味可口的食物，給患者帶來身心的愉悅，同時多飲水促進(jìn)排泄，禁食辛辣刺激性食物，以免加重放射線對膀胱直腸的刺激引起疼痛和不適，發(fā)生位移，從而影響放射治療的順利進(jìn)行。研究表明直腸體積改變會引起臨床靶區(qū)(CTV)改變[14]，穩(wěn)定的體積與位置或許能減少CTV位置變化，進(jìn)一步說明了宮頸癌放射治療中排空直腸的重要性。如果患者食入產(chǎn)氣食物，勢必會引起腸道的脹氣和擴(kuò)張，故干預(yù)組禁食產(chǎn)氣食物減少了非生理性靶區(qū)位移。Hartmuller等[15]提出應(yīng)向腫瘤患者提供重要的營養(yǎng)方面的信息，給予營養(yǎng)指導(dǎo)和營養(yǎng)治療可以改善營養(yǎng)狀態(tài)，降低并發(fā)癥和提高患者生活質(zhì)量。從表3可以看出，干預(yù)組在感染、胃腸反應(yīng)和直腸反應(yīng)上明顯低于對照組，我們根據(jù)放射治療的時間精心制作的食譜，從食物的種類、色彩上調(diào)整和改善患者的飲食結(jié)構(gòu)和習(xí)慣，少量多餐，減少脂肪及脹氣食物、減少堅(jiān)硬油膩食品及過冷過燙等食物的攝入能緩解消化不良癥狀，患者吸收好，營養(yǎng)狀況隨之改善，抵抗力增強(qiáng)，也減少感染、炎癥等并發(fā)癥，順利完成治療。

目前該方面的研究尚缺乏高級別的循證醫(yī)學(xué)依據(jù), 仍處于探索階段，尚需進(jìn)一步研究及大量的臨床驗(yàn)證。建議更多地搜集患者一般情況等相關(guān)數(shù)據(jù),找出并驗(yàn)證影響感染、陰道炎、靶區(qū)位移、胃腸道反應(yīng)、直腸反應(yīng)的相關(guān)因素，進(jìn)一步研究患者的飲食因素對宮頸癌放療副反應(yīng)造成的影響。宮頸癌患者放療期間飲食指導(dǎo)任重道遠(yuǎn)，我們也會在宮頸癌患者放射治療期間的飲食指導(dǎo)上不斷探索，為患者提供更安全周到和優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù),保證患者放射治療準(zhǔn)確順利地完成。

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