高 健 袁利杰 屈路強

( 江蘇省蘇州市太倉市第一人民醫(yī)院骨科 ， 江蘇 太倉 215400 )

隨著人口老齡化，臨床上中老年復雜肱骨近端骨折數(shù)量明顯上升，該骨折粉碎移位明顯，合并嚴重骨質(zhì)疏松，使用切開復位內(nèi)固定術治療，術中復位困難，固定不夠堅強，從而引起術后內(nèi)固定穿出肱骨頭、肱骨頭壞死等并發(fā)癥發(fā)生率較高[1-4]。隨著人工假體技術的不斷進步和發(fā)展，現(xiàn)采用人工肱骨頭假體置換術治療，取得了良好的實踐結果，其手術操作規(guī)范化，對軟組織干擾小，失敗后可行反肩關節(jié)置換術，因此應用范圍較廣[5-7]。本文選取近年來我院使用人工肱骨頭置換治療肱骨近端骨折患者46例，總結肱骨頭置換術手術經(jīng)驗，分析治療效果，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料：選取2011年6月-2016年1月在我院收治的肱骨近端骨折患者共46例作為研究對象，男6例，女40例，年齡59-86歲，平均年齡73.87歲，其中Neer4部分骨折36例，3、4部分骨折伴脫位10例，合并臂叢神經(jīng)損傷3例，腋神經(jīng)損傷2例，骨密度不同程度骨質(zhì)疏松，T值-2.6—-4.5。假體為邦美第2代組配式假體。所有患者術前完成常規(guī)的X線檢查，CT+3D，對骨折進行分型，制定手術方案。排除指標：全身多發(fā)損傷、近期或急性感染、神經(jīng)病性關節(jié)病、肩袖和三角肌功能均喪失患者。

2 手術方法：全身麻醉成功后，取沙灘椅位，牢固固定頭與軀干部，患肢懸垂于床旁，常規(guī)消毒鋪巾，貼含碘貼膜，喙突外1cm做一直切口，胸大肌三角肌間溝入路，頭靜脈拉向內(nèi)側,進入肩峰三角肌下間隙，分離暴露骨折端，觀察肱骨近端骨折情況，尋找肱二頭肌腱長頭，確定大小結節(jié)，依據(jù)具體清況,分離松解關節(jié)囊前方,將肩關節(jié)外旋后伸切開關節(jié)囊，取出肱骨頭，測量頭大小，留做植骨備用。連著肌肉保留大、小結節(jié)處骨塊，在腱骨連接處大結節(jié)上方、后方，小結節(jié)內(nèi)側，肱骨干近端鉆孔用跟腱縫線預先縫合。肱骨干髓腔用髓腔銼依次擴髓，裝入試模，確定假體高度，后傾角通過前臂縱軸標志確定。脈沖槍沖洗髓腔，調(diào)制骨水泥，置入髓腔，置入合適型號假體，去除多余骨水泥，待骨水泥凝固后，活動關節(jié)時松緊度要適中，牽引下可做下方和后方半脫位，且能自行復位。將大結節(jié)與小結節(jié)之間預留縫合線穿過假體，充分植骨，捆綁縫合，收緊打結；大小結節(jié)與肱骨干之間縫合收緊打結。最后逐層縫合關閉切口。

3 術后管理：術后疼痛緩解即可開始輔助被動活動，術后6周可進行肩關節(jié)的輔助下主動活動練習；術后3個月可進行肌力恢復訓練，最大程度恢復關節(jié)活動范圍。

4 療效評定標準：按照 Neer 肩關節(jié)功能評分標準, 總分 100分,其中疼痛35 分, 功能30分,活動范圍25 分,解剖位置10分。術后評分>90 分為優(yōu)，80-90分為良 , 70-79 分為中，<70 分為差。

5 結果：對46位患者隨訪12-26個月,平均18個月，未見肩關節(jié)脫位、感染、假體周圍骨折、假體松動、骨髓炎等并發(fā)癥，合并神經(jīng)損傷術后4周左右都恢復。術后12個月肩關節(jié)Neer評分：優(yōu)13例,良25例 ,中6例 ,差2例，優(yōu)良率82%。

討 論

隨著現(xiàn)代化進程的不斷推進，人口老齡化也越來越明顯。然老年人由于行動上的不便，容易跌倒著地導致肱骨近端骨折，再加上老年人骨質(zhì)疏松，骨折粉碎程度較重，進行切開復位內(nèi)固定手術，術中復位困難，內(nèi)固定把持力不夠，術后內(nèi)固定松動穿出，肱骨頭壞死率較高，給患者帶來痛苦。隨著假體技術的發(fā)展，人工肱骨頭置換術成為老年復雜肱骨近端骨折的另一選擇。通過人工肱骨頭置換術有助于患者提高生活質(zhì)量,但是人工肱骨頭置換術也存在不足，我們研究發(fā)現(xiàn)患者疼痛緩解明顯，功能和活動范圍差別較大，除去假體及患者本身原因外，筆者認為其關鍵在于提高術者手術技術。現(xiàn)總結經(jīng)驗如下：(1)肱二頭長頭腱切除。肱二頭長頭腱-通常沿結節(jié)間溝走行，橫跨肩袖間隙，有助于術中確定大小結節(jié)，有時肱二頭長頭腱可能會嵌頓進入骨折間隙并影響我們將大結節(jié)的復位，術后肱二頭長頭腱可能會與假體摩擦產(chǎn)生疼痛。因而，通常在肩胛上端肱二頭肌肌腱止點部分將其切斷，并將其固定于結節(jié)間溝或胸大肌的上部[8]。(2)假體高度及后傾角的確認。安裝假體需要保證合適的位置及高度，一旦高度控制的不合理，就會導致肩關節(jié)撞擊以及關節(jié)不穩(wěn)，出現(xiàn)術后疼痛，導致患者外展受限。方法是術前X線，CT+3D，對患者骨折狀況進行詳細了解，首選肱骨內(nèi)側皮質(zhì)作為指標，復位的大結節(jié)高度作為參考，若內(nèi)側皮質(zhì)粉碎，以胸大肌止點上緣至肱骨頭關節(jié)面頂點距離5.1cm作為參照依據(jù)，術中輔以C臂透視確定假體高度。將假體側翼放置于結節(jié)間溝后緣，通過前臂縱軸標志確定，一般約20°-40°。(3)了解骨折情況。如果是內(nèi)翻或外翻嵌插型骨折，肱骨頭可能會深深地插入肱骨干內(nèi)，此時可通過一個大的骨膜剝離器將其抬起；如果肱骨頭劈裂或粉碎性骨折，需要將所有的碎骨塊仔細取出[9]。有時肱骨頭殘端較大，與大結節(jié)相連續(xù)部分較多，需將其截除。(4)大小結節(jié)重建。最為重要的一步技術要點就是關于大小結節(jié)的最終復位與修復，假體插入后，我們在股骨干及大小結節(jié)間進行了植骨，然后將大結節(jié)復位至肱骨干上，兩股環(huán)形縫線固定，另外的兩股環(huán)形縫線進行小結節(jié)的復位固定[10]。還有1根縱行縫線在假體柄置入前即已穿入，其作用是將大小結節(jié)復位至肱骨頭防止其向上脫位。大小結節(jié)不愈合或畸形愈合，可能是假體置換術后功能欠佳的主要原因。

綜上所述，人工肱骨頭置換治療效果良好，減少了患者的疼痛感，有利于改善患者的生活狀態(tài)，在治療中老年復雜肱骨近端骨折時，值得應用推廣。