李梅群 李 艷( 上海市同仁醫(yī)院 ， 上海 200336 )

由于外力導(dǎo)致脊柱發(fā)生嚴(yán)重變形，這給脊髓或者馬尾神經(jīng)都帶來(lái)了不同的影響,主要表現(xiàn)為脊柱損傷平面之下感覺(jué)運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)障礙，神經(jīng)反射異常，生活不能自理,脊柱損傷可能導(dǎo)致患者截癱，讓患者失去自主運(yùn)動(dòng)的能力,嚴(yán)重影響了患者的日常生活，并且大大降低了患者的生存質(zhì)量。脊柱損傷是一種功能性障礙，對(duì)于病人或者家屬來(lái)說(shuō)都是一種難以接受的傷害[1]。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該安撫好家屬以及患者的情緒，積極進(jìn)行治療康復(fù)護(hù)理，同時(shí)預(yù)防并發(fā)癥的產(chǎn)生。這能夠加快患者的身體康復(fù)。我院康復(fù)科于2018年3月16日收治了1例脊髓損傷后二便失禁患者，采取康復(fù)護(hù)理干預(yù)后，拔除導(dǎo)尿管，取得良好效果，患者病情好轉(zhuǎn)出院?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料:患者，男，63歲，因"脊髓損傷2個(gè)月"入院?；颊?018年1月13日凌晨不慎跌倒，肢體不能活動(dòng)，立即予當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。2018年1月17日行頸椎前路單間隙減壓融合內(nèi)固定術(shù)。2018年3月16日入我院行康復(fù)治療，患者入院時(shí)四肢活動(dòng)不利，左上肢近端有內(nèi)收動(dòng)作引出，右上肢近端有內(nèi)收、外展動(dòng)作，能屈伸肘關(guān)節(jié)，雙手緊握困難，雙手腫脹。雙下肢無(wú)活動(dòng)，時(shí)有下肢抽搐。頸部、腰部疼痛，留置導(dǎo)尿，大便不暢，胃納欠佳，進(jìn)食有嗆咳，睡眠欠佳。擬“頸部脊髓損傷(截癱)”收治入院。入院后右側(cè)伸腕肌力減弱，左側(cè)屈肘肌力減弱。雙上肢近端肌力Ⅲ級(jí)，雙上肢遠(yuǎn)端肌力Ⅰ級(jí)。左側(cè)運(yùn)動(dòng)節(jié)段C4、右側(cè)運(yùn)動(dòng)節(jié)段C5、左側(cè)感覺(jué)節(jié)段T5、右側(cè)感覺(jué)節(jié)段T3、左側(cè)T5以下、右側(cè)T3以下感覺(jué)減退。雙上肢肌張力正常、Ashworth:0級(jí)。左下肢肌張力增高、Ashworth:1級(jí)。雙側(cè)肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨膜反射減退。雙側(cè)膝反射、跟腱反射(+++)。位置覺(jué)減退，雙側(cè)Babinske(+)。雙側(cè)Hoffman征(-)。獨(dú)坐獨(dú)站不能。改良巴氏指數(shù)5分。通過(guò)康復(fù)治療方案：氣壓，針灸：微針+電刺激，膀胱壓力測(cè)定后進(jìn)行神經(jīng)肌肉電刺激訓(xùn)練后，2周后拔除導(dǎo)尿管，出院。

2 護(hù)理

2.1 心理康復(fù)護(hù)理干預(yù)：患者在面對(duì)這巨大的變化經(jīng)常會(huì)產(chǎn)生焦慮以及悲觀的心理。在入院后，醫(yī)護(hù)人員盡力掌握患者的家庭以及患者的心態(tài)，并且依據(jù)患者脊髓損傷后的表現(xiàn)來(lái)進(jìn)行心理輔導(dǎo)，告知家屬及患者大致的治療計(jì)劃，引導(dǎo)家屬以及患者積極配合相關(guān)的治療以及護(hù)理工作，給患者及其家屬帶來(lái)康復(fù)的信心[2]。鼓勵(lì)家屬在心理以及生活上盡可能幫助患者恢復(fù)，因?yàn)榧覍俚闹С忠约肮膭?lì)能夠有效提高患者對(duì)自身恢復(fù)的信心，擁有積極樂(lè)觀的心態(tài)，這影響著治療以及康復(fù)干預(yù)的效果。通過(guò)采集患者資料，并了解患者心態(tài)，制定個(gè)性化及切實(shí)可行的方案并落實(shí)措施。

2.2 肢體康復(fù)干預(yù)：患者入院后經(jīng)過(guò)日常生活能力評(píng)定，對(duì)于患者的肢體功能進(jìn)行測(cè)定。制定康復(fù)計(jì)劃：站立床每天2次，每次20分鐘；手法推拿每天2次，每次20分鐘；氣壓治療每天20分鐘；針灸：微針+電刺激，防止肌肉萎縮。在前期對(duì)患者的肢體要盡力恢復(fù)原來(lái)的功能，進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間的肌肉按摩以及促進(jìn)肌肉血液循環(huán)，防止肌肉萎縮。在病情逐漸穩(wěn)定之后，利用病床的特征，改變患者的體位[3]，讓患者能夠放松背部肌肉，并且根據(jù)病情來(lái)提供相應(yīng)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，減少關(guān)節(jié)的并發(fā)癥。整個(gè)恢復(fù)期就應(yīng)該加強(qiáng)患者的癱瘓部分的活性。在患者臥床的過(guò)程中，鼓勵(lì)患者經(jīng)?；顒?dòng)還沒(méi)有麻痹的肢體，那些癱瘓的肢體應(yīng)該進(jìn)行輔助功能鍛煉，這能夠減少患者關(guān)節(jié)以及肌肉的萎縮。這主要有幾個(gè)位置的肌肉鍛煉[4]，分別是：(1)上肢鍛煉；(2)腰背肌肉的鍛煉；(3)下肢鍛煉；(4)身體坐起鍛煉；(5)其它關(guān)節(jié)應(yīng)該保持良肢位擺放，這樣能夠有效防止他們發(fā)生畸形攣縮。行動(dòng)過(guò)程中，患者應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)自身的鍛煉，盡力練習(xí)站立以及平穩(wěn)行走的能力?；颊咴阱憻掃^(guò)程中能夠有效刺激他們腦部進(jìn)行血液循環(huán)，增強(qiáng)他們的神經(jīng)興奮，恢復(fù)自身的神經(jīng)功能，之后才能夠有效提高肌肉正常收縮以及截癱肢體的功能恢復(fù)[5]。

2.3 肺部康復(fù)護(hù)理干預(yù)：由于患者長(zhǎng)時(shí)間臥床，支氣管內(nèi)的分泌物引流不順暢，粘液不能夠被輕易的咳出，造成患者肺部發(fā)生感染。因此，醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，積極鼓勵(lì)患者進(jìn)行深呼吸運(yùn)動(dòng)，幫助患者將支氣管內(nèi)的粘液排出。通過(guò)幫助患者翻身并且及時(shí)拍背，或者改變患者的體位，減少患者肺部分泌物的堆積。并且遵醫(yī)囑提供排痰及霧化治療，稀釋痰液，幫助患者咳出。

2.4 尿失禁的護(hù)理干預(yù)：脊髓損傷會(huì)干擾膀胱的二大主要功能：尿液的儲(chǔ)存和排空。膀胱控制是一項(xiàng)復(fù)雜的活動(dòng)，需要大腦皮層、腦橋和骶髓排尿中樞，以及周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)的相互協(xié)調(diào)功能。在脊髓損傷中，膀胱充盈感和膀胱及括約肌功能的運(yùn)動(dòng)控制會(huì)受損?；颊呷朐簳r(shí)帶入留置尿管。定期開(kāi)放尿管，一般每3-4小時(shí)開(kāi)放1次，囑病人做排尿動(dòng)作，主動(dòng)增加腹壓或用手按壓下腹部使尿液排出，保證每天攝水量在2500-3000ml，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染。在平常護(hù)理過(guò)程中，注重導(dǎo)尿管的護(hù)理[6]。(1)妥善固定尿管，防止尿管逆行。(2)每天保證外陰部的足夠清潔，對(duì)尿道口進(jìn)行消毒處理，及其更換集尿袋，在進(jìn)行消毒過(guò)程中應(yīng)該注意防止細(xì)菌殘留，應(yīng)采用無(wú)菌操作。(3)剛?cè)朐簳r(shí)，尿管應(yīng)該保證開(kāi)放的狀態(tài)，防止膀胱肌肉在緊張無(wú)力的情況下進(jìn)行牽拉，之后定時(shí)夾放尿管，訓(xùn)練患者的膀胱收縮能力?；颊呷朐汉笥璋螂讐毫y(cè)定，診斷為痙攣性膀胱炎，制定康復(fù)訓(xùn)練方案。神經(jīng)肌肉電刺激訓(xùn)練是用電流刺激盆腔臟器或者是支配它們的神經(jīng)，通過(guò)神經(jīng)回路進(jìn)一步增強(qiáng)尿道括約肌收縮，加強(qiáng)控尿能力；神經(jīng)和肌肉受到刺激后形成沖動(dòng)，興奮交感通路并抑制副交感通路，抑制膀胱收縮能增加局部感覺(jué)輸入改善血液循環(huán)。設(shè)定電刺激頻率10 Hz，脈寬200μs，刺激時(shí)間5秒，治療時(shí)間18秒，上升時(shí)間2秒波形雙向。治療中護(hù)理：(1)在非常安靜、光線柔和、溫度26℃左右的治療室內(nèi)， 患者坐在呈45°角的躺椅上，解松緊束的領(lǐng)扣、腰帶，穿換拖鞋或便鞋，坐時(shí)雙腿不要交叉，以免受壓。(2)訓(xùn)練病人收縮與放松前臂肌肉，訓(xùn)練面部肌肉活動(dòng)令病人抬額、皺眉、咬牙、張嘴，然后放松。(3)全身肌肉放松程序：根據(jù)Jacobson方法，依次為上肢、下肢、軀干(腹部、腰部、肩背部)、頸部、面部肌肉放松。 首先作收縮與放松交替的練習(xí)，最后作全身肌肉放松練習(xí)。(4)治療前、治療過(guò)程中與治療結(jié)束后，填寫(xiě)記錄單，病人自填癥狀變化量表，這樣可作出對(duì)比，確定有無(wú)療效?；颊呓?jīng)過(guò)2周的訓(xùn)練，拔除導(dǎo)尿管，可自行排尿。

2.5 預(yù)防褥瘡的發(fā)生護(hù)理干預(yù):定時(shí)翻身，每2小時(shí)1次軸線翻身，減少身體扭轉(zhuǎn)的幅度，醫(yī)護(hù)人員動(dòng)作應(yīng)該輕柔，不能夠蠻橫粗魯，這樣會(huì)導(dǎo)致脊髓損傷更加嚴(yán)重[7]。在進(jìn)行頸椎翻身的過(guò)程中，要按住患者的頭部，保證牽引的力量將患者的身體呈一直線翻折。身體截癱部分應(yīng)該利用軟枕來(lái)進(jìn)行固定，減少骨骼突出部分的相互摩擦。保證床單足夠清潔、干燥。患者進(jìn)行排便之后，都應(yīng)該用溫水擦洗患者的臀部以及外陰。

2.6 預(yù)防便秘護(hù)理干預(yù)：截癱患者由于自主支配排便的功能已經(jīng)發(fā)生了障礙，并且長(zhǎng)時(shí)間的臥床導(dǎo)致腸功能不正常，造成了腸蠕動(dòng)減少。最后形成了便秘[8]。采取以下護(hù)理措施：(1)合理安排患者的飲食搭配，適當(dāng)食用一些粗纖維的食物。飲食應(yīng)該確定相應(yīng)的時(shí)間以及食物量，少食多餐，不能夠暴飲暴食。(2)訓(xùn)練患者進(jìn)行一定時(shí)間的排便規(guī)律，每天進(jìn)行定時(shí)的肛門(mén)按摩，刺激肛門(mén)括約肌來(lái)完成反射性的腸蠕動(dòng)，形成更加規(guī)律化的排便習(xí)慣。(3)根據(jù)人身體構(gòu)造，根據(jù)結(jié)腸的走向進(jìn)行順時(shí)針按摩，這能夠有效激活腸蠕動(dòng)。(4)在排便情況不夠樂(lè)觀時(shí)，可以根據(jù)醫(yī)生的囑托給患者使用適當(dāng)?shù)臑a藥。脊髓損傷的患者在不同程度上會(huì)有便秘情況，可根據(jù)他們自身來(lái)制定針對(duì)性的計(jì)劃，并且輔助患者按照計(jì)劃嚴(yán)格完成相應(yīng)措施，并且引導(dǎo)患者及家屬參與幫助患者的腸道訓(xùn)練活動(dòng)。

3 結(jié)論：脊柱損傷后嚴(yán)重影響脊髓，造成損傷。主要表現(xiàn)為脊柱損傷平面之下感覺(jué)運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)障礙，神經(jīng)反射異常，生活不能自理。膀胱充盈感和膀胱及括約肌功能的運(yùn)動(dòng)控制會(huì)受損。通過(guò)對(duì)脊髓損傷進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，幫助患者進(jìn)行排尿訓(xùn)練，順利拔除導(dǎo)尿管，可自行排尿，幫助患者更快康復(fù)。