張術(shù)澤

( 遼寧省盤錦市中心醫(yī)院 ， 遼寧 盤錦 124000 )

術(shù)后認知功能障礙(POCD)屬于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，是指患者在經(jīng)過麻醉后認知功能出現(xiàn)問題，在臨床上一般表現(xiàn)為認知能力下降，智力水平和記憶力水平下降以及神經(jīng)功能錯亂等，患者在術(shù)后出現(xiàn)認知功能障礙會延長手術(shù)的恢復時間，增加并發(fā)癥的發(fā)生情況，對患者的生命質(zhì)量造成嚴重的影響。目前引起POCD病癥的具體發(fā)病機制還尚未清楚，但有研究指出[1]:不同的麻醉方式，對患者術(shù)后認知功能的影響有所不同。因此本文就2種不同的麻醉方式對治療老年骨折患者進行分析，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料：選取我院骨科在2014年10月-2017年10收治的120例老年骨折手術(shù)患者作為研究對象，所有患者均符合老年骨折診斷標準并分別進行了手術(shù)，排除腰部感染以及不耐手術(shù)的患者，按照患者入院的時間將患者分為觀察組和對照組。觀察組60例，其中男性29例，女性31例；年齡62-80歲，平均年齡(71.0±9)歲；采用人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者39例，采用人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者21例；文化程度：文盲：20例；小學文化：25例；中學以上文化：15例；根據(jù)國際麻醉危險度數(shù)進行分級：Ⅰ級21例，Ⅱ級患者24例，Ⅲ級患者15例；對照組60例，其中男性33例，女性27例；年齡60-81歲，平均年齡(70.5±10.5)歲；采用人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者22例，采用人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者38例；文化程度：文盲：15例；小學文化：31例；中學以上文化：14例；根據(jù)國際麻醉危險度數(shù)進行分級：Ⅰ級30例，Ⅱ級患者19例，Ⅲ級患者11例。2組患者在年齡，性別，臨床癥狀等基本信息上無明顯差異(P>0.05),具有可比性。

2 方法：在患者進行手術(shù)前半小時為患者輸入1-2mg的咪達唑侖和0.5mg的阿托品，密切觀察患者在進入手術(shù)室后的生命體征，按照10ml/min的速度為患者輸入乳酸林格氏液[2]。具體麻醉方法如下：對照組：對照組患者采用全身麻醉的方法，具體方法為：將0.08mg的咪達唑侖、0.4μg/kg的舒芬太尼、1.75mg的丙泊酚以及0.2mg/kg的順式阿曲庫銨為患者靜脈注射，進行麻醉誘導，在誘導完成后將氣管插管同麻醉劑連接保持機械的通氣，同時保持患者的肌肉處于松弛狀態(tài)，采用2%的氟烷對麻醉效果進行維持，氧流量保持在4L/min[3]。觀察組：觀察組患者采用腰硬聯(lián)合麻醉的方法，具體方法為：取患者的左側(cè)臥位，在L3-4脊椎處進行硬膜外穿刺，然后將25G脊麻針刺穿進入蛛網(wǎng)膜下腔，在有腦脊液流出后，注入75%的布比卡因混合液1ml，將脊麻針退出，固定硬膜外的導管，將患者置于平躺位[4]，根據(jù)患者的手術(shù)時間適當追加利多卡因進行麻醉的維持。

3 觀察指標和評定標準：在治療期間密切觀察患者在手術(shù)前和手術(shù)后的平均動脈壓、心電圖、紅細胞比積、脈搏、血氧飽和度以及血氣分析等。分別在手術(shù)前、手術(shù)后6小時、12小時、24小時、72小時用MMSE對患者進行認知功能評分。認知功能評分內(nèi)容包括定向力10分，語言能力9分，注意力和計算力4分，記憶力4分，回憶能力3分，一共30分。然后根據(jù)患者的文化程度進行相應(yīng)的評分，臨床上判定認知功能障礙的臨界值分別為：文盲(受教育0年)<17分；小學文化(受教育≤6年)<20分；中學及以上文化(受教育>6年)<24分。患者的術(shù)后認知評分比術(shù)前認知評分減少2分以上即可認為認知功能障礙[5]。

4 統(tǒng)計學分析：采用SPSS21.10對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料用t檢驗，計數(shù)資料用x2檢驗，P<0.05則說明差異顯著，具有統(tǒng)計學意義。

5 結(jié)果

5.1 2組患者手術(shù)前后MMSE評分比較：對照組手術(shù)前MMSE評分為(28.1±1.3)分，觀察組手術(shù)前MMSE評分為(28.4±1.8)分，2組患者在手術(shù)前認知功能評分比較無明顯差異(P>0.05)；手術(shù)后6小時，12小時對照組MMSE評分分別為(25.3±1.2)分和(26.3±1.4)分，觀察組MMSE評分分別為(26.3±1.4)分和(27.0±1.2)分，2組患者在手術(shù)后12小時內(nèi)，MMSE評分均有所下降；在手術(shù)后24小時后，對照組評分為(27.3±1.4)分，仍然低于手術(shù)前評分，但觀察組評分為(28.4±1.7)分，已經(jīng)基本恢復到了手術(shù)前的認知水平；在手術(shù)后72小時，對照組的評分為(28.2±1.6)分，恢復到了手術(shù)前的認知水平。觀察組在手術(shù)后6、12、24小時評分均明顯高于對照組，差異顯著(t1=4.201,p1=0.000；t2=2.940,p2=0.003；t3=3.869,p3=0.000)，具有統(tǒng)計學意義。在手術(shù)后72小時后，2組患者均恢復到了術(shù)前的認知水平，評分無明顯差異(P<0.05)。

5.2 2組患者POCD發(fā)生率比較：觀察2組患者在手術(shù)72小時后POCD發(fā)生率的情況。觀察組中發(fā)生了POCD的患者有9例(15%)，對照組中發(fā)生了POCD的患者有20例(33.33%)。2組在POCD發(fā)生率的比較上差異顯著(x2=17.738,P=0.000),具有統(tǒng)計學意義。

討 論

認知功能障礙是一種輕度的神經(jīng)紊亂，老年人由于臟器功能衰退，對麻醉或手術(shù)的耐受性較低，極易在術(shù)后出現(xiàn)認知功能障礙[6]。認知功能障礙的臨床表現(xiàn)為智力情況，注意力，定向力等方面出現(xiàn)延遲或下降，在我國一般采用簡易智力檢測法(MMSE)對患者進行詢問評分，來判斷患者是否出現(xiàn)了認知功能障礙。目前POCD的發(fā)病機制還尚未明確，產(chǎn)生POCD的因素也較為復雜，我國臨床認為[7]，麻醉以及手術(shù)是影響POCD的最重要因素，由于麻醉主要是對患者的神經(jīng)系統(tǒng)進行作用，會影響患者的腦內(nèi)血流量和供氧能力，使患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到影響，從而導致了患者產(chǎn)生認知功能障礙[8]。

全身麻醉是指對患者采用靜脈輸入或者直接吸入麻醉藥的方式進行全身麻醉，全身麻醉的中心靶器官是腦部。程俊等人的研究證實[9]，采用靜脈輸入麻醉藥或者直接吸入麻醉藥都會使一部分的腦部細胞死亡，并且進行全身麻醉需要的藥量較大，會對患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)進行抑制，從而影響患者的認知功能。另外全身麻醉產(chǎn)生的低血壓等并發(fā)癥也會影響到患者的認知功能；腰硬聯(lián)合麻醉綜合了脊麻與硬膜外麻醉的優(yōu)點，脊麻藥量小，起效快且作用顯著，硬膜外麻醉具有較強的可持續(xù)性，可以方便控制平面，在手術(shù)時，保持患者的肌肉放松，能夠有效的降低患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥。并且局部麻醉不經(jīng)過呼吸道，對呼吸道的影響也較小[10]。本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，2種麻醉方式都會對患者的認知功能產(chǎn)生影響，但觀察組在手術(shù)后24小時就恢復到了正常的認知水平，對照組要72小時后才能恢復，且觀察組中POCD的發(fā)生率也明顯小于對照組。

綜上所述，腰硬聯(lián)合麻醉對老年骨折患者術(shù)后的認知功能影響較小，患者在短時間內(nèi)便可以恢復到正常的認知水平，在臨床中，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況為患者選擇合適的麻醉方式。