張文彬，劉瀟霞，喬良，李博

610041 成都，四川省腫瘤醫(yī)院·研究所，四川省癌癥防治中心，電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院 癌癥防治中心辦公室

惡性腫瘤是嚴(yán)重影響我國(guó)公民健康的重大慢性疾病，近20年來(lái)我國(guó)惡性腫瘤發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，成為我國(guó)居民的主要死因，嚴(yán)重危害居民健康，帶來(lái)沉重的個(gè)人、家庭、社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1-2]，已成為目前中國(guó)乃至全球最嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一。獲得高質(zhì)量的腫瘤登記信息，及時(shí)掌握癌癥的發(fā)病動(dòng)態(tài)，是現(xiàn)階段開展人群癌癥防治研究的基礎(chǔ)性工作。為此，本文通過(guò)回顧腫瘤登記歷史、現(xiàn)狀、問(wèn)題等，結(jié)合新形勢(shì)下的工作要求，借助信息化技術(shù)探索大數(shù)據(jù)背景下腫瘤登記的新模式。

1 我國(guó)惡性腫瘤形勢(shì)嚴(yán)峻，國(guó)家高度重視

腫瘤登記是目前國(guó)際公認(rèn)的腫瘤發(fā)病、死亡及生存信息收集的方法，是一項(xiàng)按一定的組織系統(tǒng)經(jīng)常性地搜集、儲(chǔ)存、整理、統(tǒng)計(jì)分析和評(píng)價(jià)腫瘤發(fā)病、死亡及生存資料的統(tǒng)計(jì)機(jī)制[3]。開展腫瘤隨訪登記，掌握準(zhǔn)確的人群腫瘤發(fā)病、死亡及生存數(shù)據(jù)，可以全面評(píng)估惡性腫瘤的流行特征，是制定衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)劃和腫瘤防控策略，評(píng)價(jià)防控效果的基礎(chǔ)性工作。據(jù)國(guó)家癌癥中心2018年年報(bào)最新腫瘤登記數(shù)據(jù)估計(jì)，全國(guó)惡性腫瘤發(fā)病率為285.83/10萬(wàn)，世標(biāo)發(fā)病率為186.39/10萬(wàn)；惡性腫瘤死亡率為170.05/10萬(wàn)，世標(biāo)死亡率為105.84/10萬(wàn)[4]。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展，工業(yè)化、城市化、老齡化進(jìn)程的加劇以及人們生活方式的改變，我國(guó)的癌譜逐漸發(fā)生了變化，形成了以消化道癌癥為主的發(fā)展中國(guó)家癌譜(胃癌、食管癌等，泛稱“窮癌”) 向發(fā)達(dá)國(guó)家癌譜( 肺癌、乳腺癌、大腸癌等，泛稱“富癌”) 的過(guò)渡階段，構(gòu)成了“窮癌”、“富癌”并存的格局，防治形勢(shì)復(fù)雜[5]。隨著惡性腫瘤的危害日益加重，我國(guó)對(duì)腫瘤防控愈加重視，對(duì)腫瘤登記的要求也逐漸提高[2,6-7]。

近年來(lái)，國(guó)家先后出臺(tái)的《健康中國(guó)行動(dòng)(2019—2030年)》、《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》、《“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃》、《中國(guó)防治慢性病中長(zhǎng)期規(guī)劃(2017—2025年)》、《中國(guó)癌癥防治三年行動(dòng)計(jì)劃(2015—2017年)》等一系列腫瘤防治相關(guān)政策性文件均將建立健全符合我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平的腫瘤隨訪登記體系，開展全人群腫瘤發(fā)病、死亡及生存信息監(jiān)測(cè)等，作為我國(guó)腫瘤防治工作的重點(diǎn)目標(biāo)和任務(wù)。2019年2月，國(guó)家衛(wèi)健委副主任李斌介紹我國(guó)在癌癥防治方面重點(diǎn)工作時(shí)更是重點(diǎn)提出了要充分發(fā)揮大數(shù)據(jù)平臺(tái)優(yōu)勢(shì)和整合共享理念。推進(jìn)實(shí)現(xiàn)腫瘤登記工作在全國(guó)所有縣區(qū)全覆蓋，搭建國(guó)家癌癥大數(shù)據(jù)平臺(tái)，建成覆蓋全國(guó)的癌癥病例登記系統(tǒng)，推動(dòng)與相關(guān)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)交換和共享利用，及時(shí)掌握我國(guó)癌癥發(fā)病動(dòng)態(tài)，有針對(duì)性開展防治工作。

2 腫瘤登記發(fā)展?fàn)顩r

2.1 全球腫瘤登記組織眾多，登記工作逐漸完善

全球腫瘤登記以歐洲、北美和澳洲開展較早，1929 年德國(guó)漢堡建立了世界第一個(gè)以人群為基礎(chǔ)的腫瘤登記處；1942年丹麥成立了第一個(gè)全國(guó)性的腫瘤登記處[8]，經(jīng)過(guò)多年的積累及發(fā)展，逐漸形成了較為完善的登記系統(tǒng)。國(guó)際上涉及癌癥診治評(píng)價(jià)內(nèi)容的腫瘤登記組織相繼成立，如世界衛(wèi)生組織下屬國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)(International Agency for Research on Cancer，IARC)的GLOBOCAN項(xiàng)目、歐洲腫瘤登記網(wǎng)(European Network of Cancer Registries，ENCR)及澳洲腫瘤登記協(xié)會(huì)(Australian Association of Cancer Registries，AACR)等[6]。一些登記體系的登記流程、登記資料、數(shù)據(jù)質(zhì)量及分析日趨規(guī)范。

2.2 美國(guó)腫瘤登記系統(tǒng)完善、貢獻(xiàn)突出

美國(guó)是腫瘤登記開展較好的國(guó)家，美國(guó)國(guó)家癌癥研究所(National Cancer Institute,NCI)、疾病預(yù)防與控制中心和北美中心癌癥登記處協(xié)會(huì)(North American Association of Central Cancer Registries,NAACCR)等機(jī)構(gòu)均有參與腫瘤登記，其開展登記時(shí)間長(zhǎng)，質(zhì)量高，是被《五大洲癌癥發(fā)病率》收錄登記處資料最多的國(guó)家。其中，以NCI建立的SEER數(shù)據(jù)庫(kù)最為突出，也是北美最具代表性的大型腫瘤登記注冊(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)。SEER項(xiàng)目始于1973年，目前共有18個(gè)地區(qū)的登記處加入，是全球最準(zhǔn)確、最完整的以人口為基礎(chǔ)的癌癥登記處。SEER數(shù)據(jù)庫(kù)覆蓋全美28%人口的癌癥登記，并且廣泛覆蓋了美國(guó)的不同人群[1]，是美國(guó)唯一以人群為基礎(chǔ)，高質(zhì)量地收集了包括癌癥患者人口學(xué)特征、原發(fā)部位、形態(tài)學(xué)、分期、腫瘤標(biāo)志物、首次治療和隨訪等資料的癌癥報(bào)告系統(tǒng)，提供及時(shí)、準(zhǔn)確和連續(xù)性的癌癥資料和數(shù)據(jù)分析結(jié)果，監(jiān)測(cè)北美癌癥趨勢(shì)。與此同時(shí),SEER數(shù)據(jù)庫(kù)資料允許相關(guān)機(jī)構(gòu)及人員通過(guò)多種方式獲取，用于深入研究，并且為了便于腫瘤數(shù)據(jù)的分析，SEER開發(fā)了一系列軟件實(shí)現(xiàn)頻數(shù)和率分析、生存分析、風(fēng)險(xiǎn)分析、趨勢(shì)分析等。目前可獲得的SEER數(shù)據(jù)庫(kù)包括：SEER數(shù)據(jù)、標(biāo)準(zhǔn)人口數(shù)據(jù)、美國(guó)人口數(shù)據(jù)、美國(guó)死亡數(shù)據(jù)、縣特性數(shù)據(jù)以及一些與SEER鏈接的數(shù)據(jù)庫(kù)資料[3]。值得注意的是，SEER的腫瘤原始數(shù)據(jù)主要來(lái)源于醫(yī)院、臨床醫(yī)生、病理醫(yī)生等，并在后期與醫(yī)院保持緊密聯(lián)系，補(bǔ)充完善核實(shí)患者的病歷、分期和治療等臨床信息，這是SEER數(shù)據(jù)長(zhǎng)期保持高質(zhì)量并被作為世界癌癥登記處的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的重要原因。收集內(nèi)容廣泛的高質(zhì)量數(shù)據(jù)、積極與各機(jī)構(gòu)合作共享并開展多樣化研究的登記模式為全球的登記工作開啟了新的思路。

2.3 中國(guó)腫瘤登記快速發(fā)展，取得可喜成績(jī)

中國(guó)腫瘤登記起步于20世紀(jì)50年代，經(jīng)過(guò)近60年的發(fā)展，登記點(diǎn)數(shù)量逐步擴(kuò)增，登記內(nèi)容逐步規(guī)范，經(jīng)費(fèi)投入逐年增加，并且分別在1973年、1990年和2006年開展了3次全國(guó)死因回顧性調(diào)查，明確了惡性腫瘤是我國(guó)居民主要死因以及我國(guó)各時(shí)期的癌譜分布[9-11]，至今全國(guó)的腫瘤登記及監(jiān)測(cè)隨訪網(wǎng)絡(luò)初步建成。目前，全國(guó)登記處數(shù)量已經(jīng)達(dá)到574個(gè)，登記地區(qū)覆蓋人口4.38億，占2017年全國(guó)人口數(shù)的31.51%[12]。為進(jìn)一步加強(qiáng)腫瘤登記工作，2015年國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)(原國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì))和國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布《腫瘤登記管理辦法》，這也是我國(guó)第一個(gè)關(guān)于腫瘤登記工作的法規(guī)性文件[12]。2017年發(fā)布的《五大洲癌癥發(fā)病率》第11卷中，我國(guó)已有36個(gè)腫瘤登記點(diǎn)的發(fā)病資料被收錄，分布在我國(guó)15個(gè)省、自治區(qū)和直轄市，我國(guó)的腫瘤登記在國(guó)際上已具備一定的影響力。

3 腫瘤登記存在的問(wèn)題

隨著信息化發(fā)展和大數(shù)據(jù)時(shí)代的到來(lái)，傳統(tǒng)的腫瘤登記存在的問(wèn)題也逐步凸顯出來(lái)，國(guó)家癌癥中心魏文強(qiáng)主任提出我國(guó)腫瘤登記的不足主要體現(xiàn)在腫瘤登記點(diǎn)數(shù)量不足和分布不均衡、數(shù)據(jù)深度和廣度不足、監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)時(shí)效性不高以及現(xiàn)行的傳統(tǒng)監(jiān)測(cè)手段對(duì)數(shù)據(jù)可獲得性較差等方面[12]。各省因腫瘤登記起步時(shí)間、信息化程度不同，其問(wèn)題的嚴(yán)重程度有所不同。目前全國(guó)各地腫瘤登記存在一些共性問(wèn)題：

3.1 覆蓋面不足

由于受經(jīng)費(fèi)限制，大部分地區(qū)實(shí)際工作中按照腫瘤登記技術(shù)流程和規(guī)范開展信息收集的地區(qū)覆蓋有限，有些省份僅局限于有財(cái)政經(jīng)費(fèi)支持登記點(diǎn)，覆蓋比例不足，省級(jí)代表性不夠。

3.2 數(shù)據(jù)質(zhì)量欠佳

《五大洲癌癥發(fā)病率》數(shù)據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)對(duì)登記資料中診斷依據(jù)不明比例、病理診斷比例、僅有死亡醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)書比例、原發(fā)部位不詳或未特指病例比例、癌種變化趨勢(shì)穩(wěn)定等指標(biāo)做出了要求[13]，目前全國(guó)各腫瘤登記處數(shù)據(jù)質(zhì)量達(dá)標(biāo)的并不多，這與傳統(tǒng)的信息采集經(jīng)歷了太多人工環(huán)節(jié)密切相關(guān)，因人為因素導(dǎo)致數(shù)據(jù)失實(shí)，數(shù)據(jù)質(zhì)量和可信度不高。

3.3 數(shù)據(jù)時(shí)效性差

現(xiàn)有的腫瘤登記模式在數(shù)據(jù)收集、整理、分析方面均需要較長(zhǎng)時(shí)間。通常情況，當(dāng)年的腫瘤新發(fā)病例數(shù)據(jù)需要經(jīng)過(guò)約3年的補(bǔ)充漏報(bào)才能穩(wěn)定，導(dǎo)致數(shù)據(jù)支持循證決策的時(shí)效性不足。

3.4 登記信息深度不足

以人群為基礎(chǔ)的腫瘤登記只能獲取發(fā)病、死亡的基本信息，信息量少，普遍缺乏腫瘤病理、分期、診治和生存轉(zhuǎn)歸等診療信息，對(duì)深入研究帶來(lái)較大困難。

3.5 隨訪效率低下

醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)與患者接觸開展主動(dòng)隨訪的難度大、成本高，有些地區(qū)甚至沒(méi)有開展隨訪；全國(guó)尚無(wú)健全的信息化系統(tǒng)監(jiān)測(cè)患者就診軌跡，主動(dòng)隨訪、被動(dòng)隨訪雙薄弱。

綜上，現(xiàn)有的腫瘤隨訪登記模式已無(wú)法完全滿足日益增長(zhǎng)的腫瘤防控政策需求和科研需求，模式轉(zhuǎn)換迫在眉睫。

4 探索大數(shù)據(jù)背景下構(gòu)建省級(jí)腫瘤隨訪登記大數(shù)據(jù)服務(wù)平臺(tái)

由于各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)的飛速發(fā)展，電子病歷得到廣泛使用，診療數(shù)據(jù)的高度信息化、結(jié)構(gòu)化，所以腫瘤登記資料越來(lái)越多的來(lái)源于醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案首頁(yè)。與此同時(shí)，越來(lái)越多的研究也提示借助信息平臺(tái)開展腫瘤登記工作是未來(lái)的發(fā)展趨勢(shì)，國(guó)內(nèi)學(xué)者分別提出了以醫(yī)保人群為基礎(chǔ)、以醫(yī)院為基礎(chǔ)開展腫瘤登記的設(shè)計(jì)思路[14-15]。利用現(xiàn)有醫(yī)學(xué)信息資源，依托大數(shù)據(jù)技術(shù)，實(shí)現(xiàn)腫瘤登記資源整合、信息共享，借助人工智能，深入挖掘登記信息是解決目前腫瘤登記諸多問(wèn)題的關(guān)鍵手段[16-17]。

4.1 整合醫(yī)學(xué)信息資源，搭建腫瘤監(jiān)測(cè)大數(shù)據(jù)平臺(tái)

探索搭建省級(jí)腫瘤隨訪登記大數(shù)據(jù)服務(wù)平臺(tái)，整合現(xiàn)有的全省住院病案首頁(yè)、死因監(jiān)測(cè)等信息資源，結(jié)合信息化技術(shù)深度采集診療信息，構(gòu)建腫瘤患者發(fā)病、死亡、隨訪及全生命周期數(shù)據(jù)庫(kù)，實(shí)現(xiàn)多途徑數(shù)據(jù)源統(tǒng)籌管理與交換。同時(shí)平臺(tái)與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生信息管理系統(tǒng)對(duì)接，在基層開展腫瘤患者主動(dòng)隨訪，信息實(shí)時(shí)反饋。最終構(gòu)建集腫瘤發(fā)病、死亡，生存監(jiān)測(cè)，患者隨訪管理為一體的標(biāo)準(zhǔn)化基礎(chǔ)資源平臺(tái)，滿足服務(wù)患者、服務(wù)科研、服務(wù)政府決策三位一體的腫瘤防治體系信息化目標(biāo)。

4.2 借助信息化技術(shù)，保證監(jiān)測(cè)時(shí)效性

充分利用省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)綜合采集平臺(tái)，借助覆蓋全域的病案首頁(yè)信息，實(shí)現(xiàn)資源整合和數(shù)據(jù)交匯，是搭建省級(jí)“平臺(tái)”的基礎(chǔ)與關(guān)鍵，解決全省腫瘤登記數(shù)據(jù)采集時(shí)效性不足問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)省域內(nèi)全人群腫瘤發(fā)病、死亡及生存信息監(jiān)測(cè)，推進(jìn)數(shù)據(jù)開放共享、深度挖掘應(yīng)用，滿足衛(wèi)生行政管理者、醫(yī)療衛(wèi)生工作者、科研工作者及腫瘤患者等多方需求。

4.3 運(yùn)用人工智能技術(shù)，實(shí)現(xiàn)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的精準(zhǔn)化

基于病案首頁(yè)構(gòu)建的省級(jí)“平臺(tái)”，數(shù)據(jù)資源立足于醫(yī)院診療信息，運(yùn)用文字抓取技術(shù)、人工智能等方式，準(zhǔn)確及時(shí)采集腫瘤詳細(xì)的診斷信息(如腫瘤TNM分期、診斷依據(jù)、病理學(xué)類型、分化程度等)、治療信息(如手術(shù)、放化療、介入治療、生物治療等)、隨訪信息(如生存質(zhì)量、生存狀態(tài)、死亡原因、死亡時(shí)間)以及危險(xiǎn)因素信息(如既往病史、家族史、飲食行為習(xí)慣等)，累積一套高精度監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，便于開展深入的癌癥防控方面研究。

4.4 開發(fā)質(zhì)控模塊，保證監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)質(zhì)量

全國(guó)腫瘤登記數(shù)據(jù)連續(xù)多年被《五大洲癌癥發(fā)病率》收錄的登記點(diǎn)，大多起步早、依托醫(yī)療機(jī)構(gòu)采集數(shù)據(jù)，如四川省鹽亭縣、上海市、浙江嘉興市、浙江海寧市等，深耕多年，取得了可喜的成績(jī)。“平臺(tái)”建設(shè)初期，需充分依托大數(shù)據(jù)挖掘、人工智能以及信息抓取技術(shù)，深度提取病案信息，構(gòu)建具備更詳細(xì)診療信息的發(fā)病、死亡數(shù)據(jù)庫(kù)，并參照IARC《五大洲癌癥發(fā)病率》對(duì)數(shù)據(jù)質(zhì)量的相關(guān)要求，開發(fā)數(shù)據(jù)智能審核模塊，評(píng)估資料完整性和可靠性。將割裂的人群為基礎(chǔ)的腫瘤登記和醫(yī)院為基礎(chǔ)的腫瘤登記進(jìn)行重塑、聯(lián)系并融合互補(bǔ)。

4.5 主動(dòng)、被動(dòng)隨訪密切結(jié)合，提升隨訪效率。

腫瘤隨訪是腫瘤登記工作的重要組成部分，對(duì)臨床科研具有較大指導(dǎo)作用。至今尚無(wú)成熟的腫瘤患者隨訪信息平臺(tái)，構(gòu)建省級(jí)大數(shù)據(jù)平臺(tái)，通過(guò)主動(dòng)抓取患者再次就醫(yī)記錄，自動(dòng)整合生成被動(dòng)隨訪信息，對(duì)無(wú)法通過(guò)被動(dòng)隨訪獲得生存資料的患者，依靠屬地化管理由基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開展主動(dòng)隨訪，并在適當(dāng)時(shí)機(jī)與疾控、醫(yī)保、公安、民政等多部門進(jìn)行發(fā)病、死亡及生存數(shù)據(jù)交換，實(shí)現(xiàn)高效隨訪。

惡性腫瘤的精準(zhǔn)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)越來(lái)越受到廣泛的重視，業(yè)內(nèi)專家提出精準(zhǔn)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)是現(xiàn)階段乃至未來(lái)很長(zhǎng)一段時(shí)期內(nèi)我國(guó)制定腫瘤防治政策、評(píng)價(jià)防治工作效果重要基礎(chǔ)[12]。探索通過(guò)大數(shù)據(jù)、信息化新技術(shù)建立共享的省域內(nèi)腫瘤隨訪登記大數(shù)據(jù)服務(wù)平臺(tái)，并與傳統(tǒng)腫瘤登記數(shù)據(jù)互為補(bǔ)充。利用信息化手段推進(jìn)腫瘤登記工作從質(zhì)和量上更上一個(gè)新的臺(tái)階，同時(shí)也為廣泛開展醫(yī)院為基礎(chǔ)的腫瘤登記奠定基礎(chǔ)。