楊文清，李學(xué)民，陳繼理，李愛(ài)芳，王偉鵬，暴志芹，楊麗霞，張立瑋

056500 河北 邯鄲，河北省磁縣人民醫(yī)院 普查中心(楊文清、李學(xué)民、陳繼理、李愛(ài)芳、王偉鵬、暴志芹、楊麗霞)；050011石家莊，河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院 河北省癌癥早診早治項(xiàng)目辦公室(張立瑋)

磁縣位于河北省最南部，西儀太行，是我國(guó)有名的食管癌高發(fā)區(qū)之一[1]。磁縣食管癌、胃癌發(fā)病率居前兩位，占全部惡性腫瘤45.82%，食管癌發(fā)病率79.22/10萬(wàn)，死亡率64.26/10萬(wàn)，胃癌的發(fā)病率胃52.92/10萬(wàn)，死亡率40.48/10萬(wàn)[2]。磁縣上消化道癌的防治形式非常嚴(yán)峻。為控制其發(fā)病率和死亡率，國(guó)家在食管癌早診早治方面加大投入，先后在全國(guó)高發(fā)區(qū)建立“食管癌早診早治示范基地”，落實(shí)“三早”模式的探索。2004年，磁縣確定為我國(guó)首批“食管癌早診早治示范基地”之一，2005年我院承擔(dān)了國(guó)家中央轉(zhuǎn)移支付食管癌早診早治項(xiàng)目，規(guī)范普查流程，成立“癌癥普查中心”，開(kāi)始大規(guī)模對(duì)高危人群(40～69歲)進(jìn)行內(nèi)鏡篩查[3-4]。本文對(duì)2011～2013年上消化道癌內(nèi)鏡篩查數(shù)據(jù)進(jìn)行整理，并做總結(jié)分析，旨在進(jìn)一步了解磁縣高危人群上消化道癌及癌前病變分布情況，以期為今后的癌癥防治提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料選用與數(shù)據(jù)庫(kù)建立

各年早診早治普查中，依據(jù)《中國(guó)癌癥篩查早診早治技術(shù)方案(試行)》[5](以下簡(jiǎn)稱“技術(shù)方案”)中的規(guī)定和要求完成了相關(guān)數(shù)據(jù)的詳細(xì)記錄。 我們將普查人群信息表、胃鏡檢查、病理診斷結(jié)果等數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行整合，并核對(duì)了性別、年齡的一致性；研究對(duì)象為磁縣 2011～2013年參加早診早治內(nèi)鏡檢查的(40～69 歲)當(dāng)?shù)鼐用?，并且按照技術(shù)方案，去除上消化道癌現(xiàn)癥或術(shù)后患者，最終確定研究對(duì)象共8 149例。

1.2 研究方法

1.2.1 篩查流程 首先召集自主參加上消化道癌早診早治篩查項(xiàng)目的居民， 集中宣講篩查的目的、意義及篩查的獲益及風(fēng)險(xiǎn)，宣讀知情同意書(shū)，在自愿的原則下簽署知情同意書(shū)。然后再采集普查對(duì)象基本信息，包括個(gè)人基本信息、生活方式、消化道疾病史、腫瘤家族史等。

1.2.2 胃鏡及活檢病理檢查 從距門(mén)齒 16cm 開(kāi)始仔細(xì)觀察食管黏膜的狀態(tài)，常規(guī)予以1.2%碘染色，對(duì)可疑病灶進(jìn)行指示性活檢；內(nèi)鏡觀察賁門(mén)時(shí)一定要對(duì)賁門(mén)癌的高發(fā)位點(diǎn)(賁門(mén)脊根部胃體側(cè)區(qū)域，交界線下 2cm 內(nèi)，10點(diǎn)至 1 點(diǎn)處)黏膜狀態(tài)進(jìn)行仔細(xì)觀察，并對(duì)可疑病灶進(jìn)行活檢；進(jìn)入胃腔后對(duì)胃底、胃體、胃角、胃竇、幽門(mén)、十二指腸依次仔細(xì)觀察，必要時(shí)可輔以 0.2%的靛胭脂染色，且對(duì)可疑病灶進(jìn)行活檢。

1.2.3 標(biāo)本處理及病理診斷 活檢組織檢查標(biāo)本取出后立即將組織展平， 使黏膜的基底層面貼附在濾紙上 ， 然后置于10%中性福爾馬林固定，固定時(shí)間應(yīng)>10h，去除濾紙，將組織片垂直定向包埋，修正蠟塊，連續(xù)切 6～8個(gè)組織面，常規(guī)HE 染色，封片。病理診斷按照技術(shù)方案的要求進(jìn)行。

1.2.4 治療原則 依據(jù)內(nèi)鏡下形態(tài)及病理結(jié)果對(duì)食管重度異型增生/原位癌、 賁門(mén)和胃高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變及癌患者，開(kāi)展積極進(jìn)行內(nèi)鏡下治療[內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection,EMR)、內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(endoscopi submucosal dissection,ESD、多環(huán)套扎黏膜切除(multi-band mucosectomy,MBM)、射頻消融(術(shù))(radiofrequency ablation,RFA)]；對(duì)于早期癌，若是高中分化癌者可行鏡下治療，若是低分化癌者應(yīng)采取手術(shù)治療；對(duì)于中晚期癌采取常規(guī)手術(shù)、放療及化療等。

1.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)

項(xiàng)目數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)包括任務(wù)完成率、 檢出率、 早診率、治療率。 其中任務(wù)完成率=實(shí)際篩查人數(shù)÷任務(wù)人數(shù)×100%，任務(wù)完成率≥100%為合格；檢出率指高級(jí)別上皮內(nèi)腫瘤及癌的檢出率。計(jì)算公式為：(食管重度異型增生或原位癌+賁門(mén)和胃高級(jí)別上皮內(nèi)腫瘤及癌患者)÷實(shí)際篩查人數(shù)×100%；早診率=[(食管重度異型增生或原位癌+早期食管癌+賁門(mén)和胃高級(jí)別上皮內(nèi)腫瘤及早期胃癌)÷(食管重度異型增生、 賁門(mén)高級(jí)別上皮內(nèi)腫瘤和胃高級(jí)別上皮內(nèi)腫瘤及其以上病變)]×100%；治療率=實(shí)際治數(shù)÷應(yīng)治療人數(shù)×100%，治療率≥85%為合格[5]。

2 結(jié) 果

2.1 總體情況

3年內(nèi)完成胃鏡篩查8 149例，其中男性3 424例，女性4 725例，男女性別比0.72∶1，年齡介于40～69歲，平均年齡(53.63±7.63)歲，各年齡組人群結(jié)構(gòu)：<40歲1.02%，40～44歲為12.27%，45～49歲為，21.22%，50～54歲為18.85%，55～59歲為21.41%，60～64歲為16.60%，65～69歲7.53%，>69歲為1.09%(表1)。

表1 8 149例篩查對(duì)象年齡段分布

Table 1. Age Distribution of 8,149 Subjects

Age groupMaleFemaleTotalNPercentageNPercentageNPercentage<40310.91%521.10%831.02%40-4440711.89%59312.55%1,00012.27%45-4968820.09%1,04122.03%1,72921.22%50-5463818.63%89819.01%1,53618.85%55-5974221.67%1,00321.23%1,74521.41%60-6459617.41%75716.02%1,35316.60%65-692717.91%3437.26%6147.53%>69511.49%380.80%891.09%Total3,424100.00%4,725100.00%8,149100.00%

2.2 內(nèi)鏡篩查食管、賁門(mén)、胃病理診斷情況

檢出食管輕度異型增生801例，中度異型增生121例，重度異性增生76例，粘膜內(nèi)癌30例，浸潤(rùn)癌5例；檢出賁門(mén)低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變50例，高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變17例，粘膜內(nèi)癌19例，浸潤(rùn)癌6例；檢出胃低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變35例，高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變5例，粘膜內(nèi)癌12例，浸潤(rùn)癌3例。檢出上消化道癌(食管重度異型增生及賁門(mén)胃高級(jí)別以上)患者174例，檢出率2.14%，其中早期病例159例，早診率91.38%，其中食管陽(yáng)性病例111例，占總陽(yáng)性病例的63.79%(111/174)，早診病例106例，早診率95.50%，賁門(mén)陽(yáng)性病例42例，占總陽(yáng)性病例的24.14%(42/174)，早診病例36例，早診率85.71%，胃陽(yáng)性病例21例，占總陽(yáng)性病例的12.07%(21/174)，早診病例17例，早診率80.95%(表2、3)。

表2 上消化道癌及癌前病變檢出率

Table 2. Detection Rate of Upper Gastrointestinal Cancer and Precancerous Lesions

SitePathological diagnosis201020112012TotalNDetection rateNDetection rateNDetection rateNDetection rateEsophagusMild hyperplasia2619.84%27711.67%2638.42%8019.83%Moderate hyperplasia371.40%311.31%531.70%1211.48%Severe hyperplasia/carcinoma in situ220.83%210.88%331.06%760.93%Intramucosal carcinoma70.26%100.42%130.42%300.37%Advanced cancer10.04%10.04%30.10%50.06%CardiaLow level intraepithelial neoplasia160.60%200.84%140.45%500.61%High level intraepithelial neoplasia40.15%50.21%80.26%170.21%Intramucosal carcinoma60.23%90.38%40.13%190.23%

(Table 2 continues on next page)

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SitePathological diagnosis201020112012TotalNDetection rateNDetection rateNDetection rateNDetection rateAdvanced cancer30.11%10.04%20.06%60.07%StomachLow level intraepithelial neoplasia90.34%180.76%80.26%350.43%High level intraepithelial neoplasia20.08%10.04%20.06%50.06%Intramucosal carcinoma10.04%80.34%30.10%120.15%Advanced cancer20.08%00.00%10.03%30.04%

表3 上消化道癌發(fā)病部位分布

Table 3. Distribution of Sites of Upper Gastrointestinal Cancer

SiteNPercentageEsophagus11163.79%Cardia4224.14%Stomach2112.07%

2.3 上消化道癌性別年齡分布

174例患者中男性109例，女性65例，男女比例1.68∶1。年齡介于44歲和70歲之間，平均年齡(53.63±7.63)歲，男性檢出率為3.18%(109/3 424)，女性檢出率為1.38%(65/4 725)，男性檢出率明顯高于女性。所有病例中以60～64歲比例最高，為35.06%(61/174)，其次為55～59及65～69年齡組，分別為27.01%(47/174)、20.11%(35/174)(表4)。

2.4 癌及癌前期病變治療

174例陽(yáng)性病例，治療150例，治療率為86.21%，早期癌/癌前病變內(nèi)鏡治療77例，內(nèi)鏡治療率48.43%(77/159)(表5)。

表4 174例上消化道癌及癌前病變的年齡分布

Table 4. Age Distribution of 174 Cases of Upper Gastrointestinal Cancer and Precancerous Lesions

Age groupMaleFemaleTotalNPercentageNPercentageNPercentage<4000.00%00.00%00.00%40-4410.92%00.00%10.57%45-4998.26%57.69%148.05%50-5465.50%57.69%116.32%55-592926.61%1827.69%4727.01%60-643431.19%2741.54%6135.06%65-692522.94%1015.38%3520.11%>6954.59%00.00%52.87%Total109100.00%65100.00%174100.00%

表5 174例陽(yáng)性病例治療

Table 5. Treatment of 174 Positive Cases

SiteNumber of positive casesNumber of patients treatedTreatment success rateNumber of early diagnosed casesNumber of patients treated by endoscopyTreatment success rate of endoscopyEsophagus1119888.29%1066258.49%Cardia423788.10%361233.33%Stomach211571.43%17317.65%Total17415086.21%1597748.43%

3 討 論

上消化道癌包括食管癌、賁門(mén)癌及胃癌，是臨床常見(jiàn)的惡性腫瘤，由于在早期時(shí)沒(méi)有特異的癥狀，患者在就診時(shí)大多已進(jìn)入中晚期，因此治療效果并不理想，死亡率一直居高不下[6]。上消化道癌早診早治項(xiàng)目能夠發(fā)現(xiàn)并治愈早期癌患者，因此在高危人群中開(kāi)展消化內(nèi)鏡篩查，實(shí)現(xiàn)上消化道癌的早診早治就具有重要意義[7]。磁縣是食管癌高發(fā)區(qū)，盡管食管癌的發(fā)病率有所下降，但仍是磁縣發(fā)病率最高的惡性腫瘤;賁門(mén)癌及遠(yuǎn)端胃癌在磁縣相對(duì)低發(fā)，但近年來(lái)呈上升趨勢(shì)[8]，因而在磁縣食管癌高發(fā)區(qū)開(kāi)展上消化道癌早診早治項(xiàng)目意義重大。我院在2011～2013年期間內(nèi)鏡篩查8 149例，檢出食管癌/癌前病變111例，檢出率為1.36%，賁門(mén)癌/癌前病變42例，檢出率0.52%，胃癌21例，檢出率0.26%，其中食管癌所占比例最高62.64%(111/174)，其次賁門(mén)癌25.29%(42/174)，胃癌最低12.07%(21/174)。這與宋國(guó)慧等[9]在磁縣2003～2012年上消化道癌發(fā)病率分析中的結(jié)果基本一致。可見(jiàn)磁縣食管癌的發(fā)病率遠(yuǎn)高于賁門(mén)癌和胃癌的發(fā)病率。在早診早治項(xiàng)目中，內(nèi)鏡檢查是發(fā)現(xiàn)上消化道癌前病變和早期癌癥的關(guān)鍵，食管碘染色的應(yīng)用使食管癌的檢出率明顯增高，使漏診率明顯降低[10-11]。而賁門(mén)癌和胃癌的篩查漏診率比較高。陳志峰等[12]在對(duì)內(nèi)鏡篩查隊(duì)列的研究中，發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡對(duì)賁門(mén)癌診斷的靈敏度是80%，漏診率是20%，提示賁門(mén)癌的漏診率相對(duì)較高，其原因在于與食管內(nèi)鏡檢查中的碘染色相比，賁門(mén)癌篩查缺乏有效的染色方法。賁門(mén)由于其解剖部位的特殊性，易受呼吸活動(dòng)影響且不易暴露，腺上皮癌前病變位置較深，致使內(nèi)鏡觀察賁門(mén)病變時(shí)容易漏診并且增加活檢難度[13]，從而導(dǎo)致賁門(mén)癌的檢出率較低。對(duì)于賁門(mén)部的觀察，首先應(yīng)該規(guī)范化操作與活檢，其次要提高內(nèi)鏡醫(yī)師對(duì)早期賁門(mén)癌及其癌前病變的識(shí)別和檢出能力。第三，必要時(shí)賁門(mén)常規(guī)活檢以提高檢出率[14]。胃黏膜高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變胃鏡下的表現(xiàn)極不典型[15]，本組胃癌篩查數(shù)據(jù)中黏膜內(nèi)癌的檢出率明顯高于高于高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變,說(shuō)明在胃癌的內(nèi)鏡篩查中易造成漏診。 對(duì)于發(fā)生在高位胃體和胃底等需要倒鏡反轉(zhuǎn)觀察的部位也是胃鏡檢查容易漏診的部位， 因此需要不斷加強(qiáng)胃鏡操作技能，盡可能直視下活檢，增強(qiáng)活檢的準(zhǔn)確性。隨著目前胃鏡設(shè)備的不斷更新，胃鏡技術(shù)不斷進(jìn)步，色素內(nèi)鏡、放大內(nèi)鏡及內(nèi)鏡窄帶成像技術(shù)等的聯(lián)合應(yīng)用可以明顯提高早期胃癌的檢出率[16]，條件允許的單位可考慮開(kāi)展。隨著生物化學(xué)技術(shù)的發(fā)展，胃癌標(biāo)記物是近年來(lái)胃癌診斷的熱點(diǎn)之一，尋找和篩選具有高度特異性和敏感性的理想腫瘤標(biāo)記物，能夠鎖定高危人群，也是提高早期胃癌診斷水平的重要途徑[17]。本組從性別比來(lái)看參加篩查的男女比例是0.72∶1，而男性的檢出率是3.18%，女性的檢出率是1.38%，男性檢出率明顯高出女性[18]，男性由于受社會(huì)環(huán)境影響外出務(wù)工較多，不能參加篩查，這也是影響檢出率的一個(gè)重要因素。從年齡段來(lái)看，參與篩查的人群45～49歲人群最多，占21.22%(1729/8149)，隨著年齡增高，參與篩查的年齡段人數(shù)比例逐漸下降，而檢出陽(yáng)性病例中總體上隨著年齡增高，檢出率也逐漸增高，基本呈遞增趨勢(shì)[19]，本組數(shù)據(jù)中以60～64歲比例最高，為35.06%(61/174)。高年齡組順應(yīng)性差嚴(yán)重影響了上消化道癌的檢出率。因此改變參與篩查人群的性別比及年齡段人數(shù)是我們需要解決的一個(gè)重要問(wèn)題。

按照技術(shù)方案上消化道早期癌及癌前病變的內(nèi)鏡方式有內(nèi)鏡下氬離子凝固術(shù)、EMR、MBM、ESD及RFA。自上世紀(jì)80年代，EMR應(yīng)用于臨床以來(lái)已經(jīng)取得了良好的療效[20]。EMR及MBM技術(shù)則相對(duì)簡(jiǎn)單，容易操作和掌握,但EMR、MBM為多塊分片粘膜切除技術(shù),對(duì)病變基底切緣和側(cè)切緣的評(píng)價(jià)不夠準(zhǔn)確。但只要按照內(nèi)鏡治療規(guī)范操作,將術(shù)前標(biāo)記全部切除,也能達(dá)到病變?nèi)壳谐男Ч?。ESD可以把形態(tài)不規(guī)則的范圍較大的腫瘤一次性完整切除,是目前治療上消化道早期癌和癌前病變的主要技術(shù)[21],但該技術(shù)操作難度大且術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥較多[22]，對(duì)技術(shù)人員的操作水平有較高要求。我院早期癌的胃鏡微創(chuàng)治療比例達(dá)到48.43%，多為EMR切除，少部分為ESD切除，相對(duì)于外科手術(shù)，內(nèi)鏡下治療有著創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、治療費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)[23]，患者更易接受內(nèi)鏡下治療。我院內(nèi)鏡微創(chuàng)治療的開(kāi)展得益于項(xiàng)目開(kāi)展過(guò)程中項(xiàng)目專家組對(duì)專業(yè)技術(shù)人員進(jìn)行專業(yè)技術(shù)規(guī)范化培訓(xùn)，以及現(xiàn)場(chǎng)帶教指導(dǎo)內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療技術(shù)?；鶎俞t(yī)院可首先開(kāi)展相對(duì)簡(jiǎn)單的EMR和MBM技術(shù)，內(nèi)鏡治療技術(shù)成熟時(shí)再開(kāi)展ESD技術(shù)。

上消化道癌早診早治項(xiàng)目能夠查出大量早期癌病人，及時(shí)的干預(yù)治療使患者免受癌癥折磨，尤其是內(nèi)鏡下治療使患者免受外科手術(shù)帶來(lái)的創(chuàng)傷，提高了生活質(zhì)量，保存了勞動(dòng)力。此項(xiàng)目的長(zhǎng)期開(kāi)展必將使磁縣的上消化道癌的發(fā)病率及死亡率得到明顯下降。

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