手術治療肝門部膽管癌臨床療效研究

張杰 許瀏* 蔡民 姜達偉 沈蘭

肝門部膽管癌（HCC）占肝外膽管癌的58%～75%［1］，切除率低，5年生存率約 10%～40%［2］，根治性手術切除為唯一可能的治愈手段。內鏡技術的快速發(fā)展，尤其是十二指腸鏡（ERCP）、腔內超聲（IDUS）及膽道子鏡（SPYGLASS）的進步，使肝門部膽管癌的術前確診率顯著提高。2009年1月至2016年12月本院手術切除肝門部膽管癌患者25例，現將資料進行回顧分析，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者25例，男14例，女11例；年齡30～76歲，平均年齡（45.8±10.3）歲。21例首發(fā)癥狀為無痛性黃疸，余4例因發(fā)熱伴上腹痛入院。全部患者均行彩超、MRI、CT檢查，6例肝門部腫塊不明確者進一步行膽道IDUS或SPYGLASS檢查。術前血總膽紅素最高91.2～531.7μmol/L，平均306.5μmol/L。

1.2 手術方法 （1）探查：除常規(guī)探查腹盆腔有無轉移結節(jié)及肝十二指腸韌帶、胰周有無腫大淋巴結外，應結合術前MRCP、CT、腔內超聲（IDUS）及超聲內鏡等確定：腫瘤范圍、血管有無侵犯、是否需聯合半肝切除。（2）切除：逆行切除膽囊后，沿膽管方向解剖肝門板，充分顯露膽管結構，門靜脈探查是手術的重要步驟，也是分離的難點，必要時聯合切除并重建，本組2例行門靜脈部分切除后重建。在進行肝十二指腸韌帶淋巴結締組織清掃、肝門部血管骨骼化后，4例患者聯合半肝及尾葉切除術。（3）重建：根據術中膽管開口情況決定膽腸重建方式，本組膽道重建采用肝管與空腸Roux-en-Y吻合術16例，肝門-空腸吻合術3例，肝門部膽管外引流術6例。外引流方法為：切除病灶后，不行吻合，放置雙套管于肝門部持續(xù)沖洗1周左右，待竇道形成后停止沖洗，改為皮管引流。肝門-空腸Roux-en-Y吻合方法如下：輸入袢通常40cm，以減輕吻合口張力，腸管后壁與部分膽管后壁及肝門部結締組織用Prolene縫線間斷縫合吻合口后壁，吻合口前壁則由腸道前壁直接縫于肝包膜及實質，將肝門內的所有離斷的膽管分支開口內插入硅膠引流管并固定后引入空腸內，行肝門-空腸吻合者吻合口旁均放置雙套管充分引流。

2 結果

本組根治性切除18例、姑息性切除7例，術后病理檢查均為腺癌，黃疸緩解率為100%。術后膽漏3例，其中2例發(fā)生于肝門-空腸吻合后，1例發(fā)生于膽管整形吻合后，引流量200～300ml/d，行雙套管沖洗1周后改為單純皮管外引流，均未進行穿刺引流或二次手術，余患者均未出現膽瘺，切口感染1例，腹腔感染3例，均經對癥治療后好轉。所有患者均獲得門診隨訪14個月～8年，平均2.6年，6例外引流患者中有2例形成膽腸內瘺，拔除引流管后檢測總膽紅素水平無明顯變化，根治性切除、姑息性切除患者術后中位生存時間分別為29.5個月、17.4個月，存活7年1例。

3 討論

肝門部膽管癌是常見的惡性腫瘤之一，起病隱匿，無痛性進行性黃疸是患者就診的主要原因。影像學檢查中CT與MRI是兩種主要評價手段，可全面了解有無完成膽腸吻合所需的膽管空間、門靜脈及健側主支是否有腫瘤侵犯及健側肝實質質量，對手術方案的制定有重要的參考價值。隨著內鏡技術及IDUS、SPYGLASS的發(fā)展，較多常規(guī)影像學手段無法確診的患者得到及時診斷，ERCP聯合IDUS、SPYGLASS可以提高膽管癌的診斷準確性。一項研究報道IDUS對膽管癌診斷的準確性達83%～90%［3］。但上述操作增加膽道感染的機會，產生的肝十二指腸韌帶炎癥水腫增加手術難度，故僅在通過CT、MRI等檢查無法確診時使用。PET-CT可用于排除遠處轉移。

膽管癌不少患者惡性程度并不高，完整切除尚可獲得治愈的機會，手術切除是目前治療肝門部膽管癌最有效的方法［4-6］。根治性切除的基本要求包括膽管及肝臟切緣陰性、術野區(qū)域各結構無肉眼殘癌和肝十二指腸韌帶及胰頭周圍骨骼化淋巴清掃［7］。作者認為：（1）術前可切除性評估：肝門部增強的薄層CT掃描重點確認需保留的主要血管有否侵犯。（2）良好的顯露：寬大的切口（肋緣下或右側“L”形切口），充分顯露肝門區(qū)：作者常用懸吊拉勾，切斷肝鐮狀韌帶，膈下填入大塊紗墊，使肝門下降，充分游離肝門板，必要時切除肝方葉。（3）逆行切除膽囊后先切斷膽總管下端，有利于游離膽總管及左右肝管匯合部，保護后方的門靜脈。（4）需聯合半肝切除時需充分評估健側肝體積，避免術后肝功能衰竭，主張行規(guī)則性肝切除，先離斷肝門患側血供后完整切除患側半肝，是否需切除尾狀葉尚存爭議。（5）引流的重要性：對于部分高?；颊撸捎谳斎腭崆粌确胖么制す芤鳎ㄐg后可經竇道膽道鏡檢查、治療，如對狹窄吻合口的球囊擴張等）。

膽管空腸內引流術是肝門部膽管癌切除后最常用重建方式，但有部分患者在病灶切除后，留下多個膽管開口，且各個開口間距較大，無法整形后行膽腸重建，而“多口”膽腸吻合，其吻合口直徑較小，術后膽道狹窄、反復膽道感染、膽瘺的比例高。因此，本組有6例采用肝門部膽管外引流術，3例采用肝門-空腸吻合術，手術簡單，效果也尚能接受。這兩種手術方式的優(yōu)點是不用顧及殘留膽管的長度，最大可能切除病灶，使切緣陰性率得以保證。肝門-空腸吻合術是利用部分膽管組織后壁、門靜脈鞘、肝包膜與空腸斷端吻合，手術要點：（1）各膽管內均放置硅膠管作支撐并與管口Prolene縫合固定。（2）合適的吻合口徑（不宜過大），以剛好覆蓋各支膽管開口為宜。（3）吻合結束后需將空腸袢與肝門部纖維組織固定數針以減輕吻合口張力。（4）采用普理靈（Prolene）線間斷吻合。（5）因術后膽瘺比例較高，需保證通暢的引流，作者常規(guī)于吻合口下方放置可沖洗的雙套管引流，一旦發(fā)生膽瘺，可得到及時確切的引流。作者認為肝門部膽管外引流術和肝門-空腸吻合術是一種可行的方法，能提高手術切除率，近期療效好，也可作為膽腸吻合失敗后的一種補救措施，但仍需擴大樣本進一步觀察其遠期療效。

近年來，對肝門膽管癌是否有必要進行術前減黃治療一直存在爭議，部分學者認為術前減黃治療易延誤最佳治療時機，增加腫瘤轉移的機會，且可能會帶來各種并發(fā)癥，也會增加手術難度。也有部分學者支持術前減黃治療，認為進行術前減黃使身體狀態(tài)和肝功能得到改善，降低病死率。作者認為，對于嚴重營養(yǎng)不良、伴有膽管炎、黃疸指數＞250μmol/L患者需考慮術前減黃治療。術前減黃的方式常用內鏡下鼻膽管引流術（ENBD）和經皮肝穿刺膽道引流 (PTBD)，由于ENBD易產生肝門部炎癥水腫、增加手術難度，作者傾向于選擇PTBD。