吳青青 章琳 周玲霞 陳瑜

肺結核并發(fā)呼吸衰竭患者的病死率達30%～40%[1]，50%的患者需要行機械通氣治療，住院死亡率高達95.1%[2]。主動脈夾層指主動脈內膜和中膜發(fā)生撕裂，血液進入主動脈中膜，順行和(或)逆行剝離中膜，形成真假兩腔，高達30%的患者在住院期間發(fā)生死亡[3]。主動脈覆膜支架術是防止主動脈夾層發(fā)展為動脈瘤的有效治療手段[4]。2019年3月浙江省中西醫(yī)結合醫(yī)院結核重癥監(jiān)護室收治1例肺結核并發(fā)呼吸衰竭急診行氣管插管呼吸機輔助呼吸的患者，通氣期間患者出現(xiàn)主動脈夾層并進行性加重，遂行覆膜支架植入術。經過1個月的救治與護理，該患者病情恢復穩(wěn)定后轉入普通病房進行康復治療，現(xiàn)已好轉出院。筆者現(xiàn)將對本例患者的護理體會總結如下。

臨床資料

患者，男，56歲。因咳嗽咳痰伴低熱1個月，上腹痛伴腰背部不適15 d余，氣促3 d，于2019年3月27日收住本院結核重癥監(jiān)護病房?；颊?年前于外院查痰找抗酸桿菌(++)，經抗結核藥物治療8個月后好轉。1周前于外院就診，主動脈CT增強掃描顯示主動脈夾層，為DeBakey Ⅲ型；痰GeneXpert MTB/RIF檢測結核分枝桿菌陽性；痰BACTEC MGIT 960液體快速培養(yǎng)亦報告結核分枝桿菌陽性；血生化檢查報告白蛋白28.5 g/L。

入院時護理評估：患者表情痛苦、躁動不安；身高176 cm，體質量52 kg，體質量指數(BMI)為16.78；呼吸頻率28次/min，血氧飽和度(SPO2)70%；脈搏109次/min，血壓151/92 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，體溫38.1 ℃；胸背部疼痛，重癥監(jiān)護疼痛觀察工具(CPOT)評分3分，痰液較多，經儲氧面罩給氧后血氧飽和度達73%。血氣分析：pH值7.21，動脈血氧分壓(PaO2)38 mm Hg，動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)82 mm Hg；SPO267%。患者留有胃管，立即予舒芬太尼鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜下行氣管插管，呼吸機PCV模式輔助通氣[吸入氧濃度60%，壓力 20 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，潮氣量 400～600 ml，SPO288%～95%]，抗感染及抗結核藥物治療，觀察胸痛進展。輔助檢查：床旁超聲心動圖檢查顯示二尖瓣、三尖瓣輕度反流；胸部CT檢查顯示兩肺多發(fā)結節(jié)，散在片狀、斑片狀高密度影，部分有空洞；血常規(guī)檢查，白細胞計數10.6×109/L，血紅蛋白99 g/L，血小板計數290×109/L，中性粒細胞0.75，淋巴細胞0.10；痰培養(yǎng)報告醋酸鈣鮑曼復合不動桿菌(+++)；痰GeneXpert MTB/RIF檢查報告結核分枝桿菌陽性。

患者存在焦慮、恐懼心理，入院第2天焦慮自評量表(SAS)評分68.75分(正常值：<50分)，處于中度焦慮狀態(tài)。入院第3天下午13點20分，患者出現(xiàn)躁動，自覺胸背部及腰背部刀割樣疼痛加劇，腰部放射性疼痛，CPOT評分7分，有創(chuàng)動脈血壓 204/89 mm Hg，大汗，測四肢無創(chuàng)血壓192/85 mm Hg。醫(yī)囑予以硝普納25 μg/min泵控降壓，嗎啡5 mg 肌內注射后疼痛并未緩解，有創(chuàng)動脈血壓199/85 mm Hg。多次調整硝普納至200 μg/min降壓，并給予舒芬太尼泵控止痛，加用美托洛爾12.5 mg 1次/d、百普樂4 mg 1次/d控制血壓后疼痛逐漸緩解。血壓控制在(90～120)/(60～90) mm Hg，心率 80 次/min 以下。提示有發(fā)生主動脈夾層破裂的風險。

入院第6天， 對患者行CT血管造影(CTA)發(fā)現(xiàn)降主動脈夾層Ⅲa，后全麻下采用數字減影血管造影(DSA)儀行主動脈造影+覆膜支架植入術，術后予以呼吸機輔助通氣，加強抗感染、止痛、抗結核藥物治療、護肝、預防出血等對癥治療。術后患側右足背動脈搏動較左側弱，6 h后去除沙袋壓迫后右足背動脈搏動逐漸恢復。麻醉清醒后患者乏力，感背部隱痛，右股部刺痛，有麻木感，CPOT評分3分。術后第5天患者拔除口插管，給予高流量吸氧，1周后改鼻導管雙鼻塞氧流量3 L/min吸氧，患者血壓、心率平穩(wěn)，疼痛數字評分法(NRS)評分0～2分，SPO295%～100%。Barthel指數評分75分(60～100分為生活能基本自理)。血氣檢測：pH值7.41，PaO299 mm Hg，PaCO234 mm Hg，SPO298%。遂轉結核外科病房治療。

討 論

一、主動脈夾層破裂的預防

1.做好血壓和心率監(jiān)測：血壓左右著主動脈夾層患者動脈撕裂程度。血壓升高，血液對血管壁的壓力增大，心率過快增加了其對主動脈壁的沖擊次數，進一步刺激夾層病灶部位，增加破裂風險，血壓過低又預示夾層破裂。閆妍等[5]認為主動脈夾層患者測量四肢血壓非常重要，發(fā)現(xiàn)一側血壓降低或雙肢血壓不對稱，需立即報告醫(yī)生，準備搶救。入院時本例患者血壓151/92 mm Hg，囑患者絕對臥床休息，嚴密監(jiān)測生命體征，置有創(chuàng)動脈于右橈動脈24 h持續(xù)監(jiān)測血壓變化。白天每30 min測量左側上、下肢體及右下肢無創(chuàng)血壓各1次。夜間患者入睡后減少測量次數為每2 h測量1次。并做好記錄。當雙上肢或者雙下肢一側血壓明顯高于另一側時，取測得血壓高的肢體血壓值為用藥標準。監(jiān)測過程中根據血壓、心率檢測結果不斷調整降壓藥物劑量，并維持血壓在最佳目標血壓(90～120)/(60～90) mm Hg，心率80次/min 以下。入院第3天下午13點20分患者躁動，有創(chuàng)動脈血壓檢測為 204/89 mm Hg，大汗，測四肢無創(chuàng)血壓為192/85 mm Hg。遵醫(yī)囑開始使用硝普納，并注意觀察患者有無意識障礙、抽搐等硝普納誘發(fā)的氰化物中毒癥狀。更換下一泵硝普納時采用“管對泵”更換法[6]?；颊哂谧≡汉蟮?天心率、血壓達到目標范圍。

2.規(guī)范化疼痛護理：主動脈夾層的疼痛以胸痛為主，典型表現(xiàn)為突發(fā)胸背部刀割或撕裂樣疼痛，可向多部位轉移，常難以忍受[7]。強烈的疼痛刺激會興奮交感神經，使心率加快，心肌需氧量增加；而心率加快使血壓升高，進一步加速夾層的進展，增加夾層破裂的可能性[8]。規(guī)范化疼痛護理可增加患者舒適度，緩解患者疼痛程度及負面情緒，及時發(fā)現(xiàn)患者心理問題并給予針對性干預。

具體護理措施：(1)疼痛知識宣傳教育。向患者及家屬講解疼痛產生的原因、程度；疼痛對患者主動脈夾層的影響；鎮(zhèn)痛藥物的作用、不良反應、使用原則。教會患者及時報告疼痛和準確描述，指導其采用NRS評分工具進行疼痛評估。(2)加強責任護士疼痛相關知識培訓，提高規(guī)范化疼痛護理的技能。本例患者在氣管插管鎮(zhèn)靜未醒時無法用語言表達疼痛，采用CPOT進行疼痛評分；患者意識清楚時，根據患者主訴采用NRS評分工具。(3)遵醫(yī)囑給予止痛藥物，及時落實鎮(zhèn)痛措施。疼痛評分變化及時匯報醫(yī)生。實施多模式鎮(zhèn)痛方案并引入超前鎮(zhèn)痛的理念，在侵入性操作、翻身吸痰等刺激行護理之前及時評估并給予患者有效的鎮(zhèn)痛措施。出現(xiàn)輕度疼痛時，保持患者積極樂觀的心態(tài)，采取音樂療法，分散注意力法和引導式想象等方法轉移其注意力，以緩解疼痛。(4)環(huán)境上保持病房安靜。合理設置心電監(jiān)護呼吸機報警范圍，操作相對集中；夜間及時熄燈，給患者佩戴耳塞、眼罩，改善其睡眠質量。(5)建立患者疼痛檔案。記錄疼痛的時間、程度、部位、性質，以及給藥名稱、時間、劑量、效果評價。

3.維持腹內壓穩(wěn)定：腹內壓過高或者波動過大，會增加患者主動脈夾層的進展，誘發(fā)夾層破裂[9]。本例患者為肺結核并發(fā)呼吸衰竭，拔除口插管后，患者有咳嗽咳痰，同時患者為絕對臥床，體位的改變及對床上大小便的不習慣都有致便秘的可能。為此，筆者指導患者床上排便的技巧，重建患者排便習慣；囑患者盡量避免憋氣；咳嗽時指導患者舌尖抵住上顎，隨氣流松開舌尖，緩沖腹腔壓力，并指導患者進行有效咳嗽。

二、呼吸機相關性肺炎(VAP)的預防及感染的應對

VAP是機械通氣中常見的并發(fā)癥，會增加患者機械通氣的時間，延長住院時間，增加患者死亡率。本例患者易發(fā)生VAP，原因如下：患者由于肺結核造成肺部結構破壞，肺組織彈性降低，加上并發(fā)主動脈夾層，病情兇險，致患者機體的防御能力及免疫力下降；患者收住入院后胃排空差，胃內容物反流易導致胃-肺途徑感染；結核重癥監(jiān)護室收住患者間易發(fā)生交叉感染。

具體護理措施：(1)做好患者營養(yǎng)支持。危重患者在高應激狀態(tài)下，機體分解加速，胃腸道蠕動功能緩慢，易導致營養(yǎng)不良。而腸內營養(yǎng)不當易導致胃內容物反流引起誤吸。機械通氣患者行腸內營養(yǎng)時，經鼻腸管方式可以減少食管反流和誤吸，降低VAP的發(fā)生率[10]。本例患者BMI為16.78，消瘦，入院時蛋白29.5 g/L，行經鼻腸喂養(yǎng)，胃管減壓雙腔管腸內營養(yǎng)支持的方式。每天泵入腸內營養(yǎng)百普力1000 ml，用營養(yǎng)泵40～50 ml/h持續(xù)24 h泵入；同時行經胃管途徑，每班監(jiān)測胃殘留量2次，當胃殘留量>250 ml時給予胃腸引流減壓。(2)抬高床頭聲門下吸引。床頭抬高 30°～40°并采用聲門下吸引能降低VAP發(fā)生率[11]。國內外相關指南也將抬高床頭這一措施作為預防VAP的基礎措施。本例患者予床頭抬高35°，采取100～150 mm Hg的負壓間斷(間隔1 h)給予聲門下吸引。同時，為了避免患者身體下滑形成的剪切力增加壓傷發(fā)生的危險，采取抬高床尾10°，給予尾骶部及左右髖部“泡沫敷貼”外貼保護。(3)做好患者的口腔護理。口腔護理是一種較為經濟的預防VAP的措施。本例患者采用洗必泰(主要成分為洗必泰及甲硝唑等)每班給予患者進行口腔護理沖洗1次，必要時按需進行口腔護理；同時及時清除患者口腔內的分泌物。(4)做好手部衛(wèi)生消毒工作。醫(yī)務人員在勤洗手的同時，在對患者進行檢查、治療及護理前后，均使用快速手部消毒液進行消毒。

患者存在持續(xù)低熱、夜間盜汗等癥狀，體溫波動在36.0～38.1 ℃之間。嚴格執(zhí)行監(jiān)護室1 h探視制度，探視者戴帽子、口罩，穿隔離衣、鞋套，限定2人輪流探視，進出監(jiān)護室勤洗手，預防交叉感染。當患者體溫<38.0 ℃時，給予減少蓋被；體溫>38.0 ℃時遵醫(yī)囑予物理降溫。遵醫(yī)囑予以抗生素抗感染治療。估算患者汗液量，準確計算出入量。針對患者夜間盜汗嚴重的情況，采用安神祛濕手抓包，以保持患者手心、指縫干燥，減少其因手部盜汗、瘙癢不適引起的躁動。

三、覆膜支架植入術后并發(fā)癥觀察與護理

患者術后并發(fā)癥主要有：(1)腎功能衰竭：與患者術中需要使用大量對比劑及抗結核藥物的使用有關。(2)穿刺處出血：與患者術中使用抗凝劑有關。(3)發(fā)熱：與支架植入的異物反應，假腔內血栓的吸收有關，一般不超過38.5 ℃。(4)內漏：指覆膜支架植入術后血液繼續(xù)流入假腔的現(xiàn)象。

具體護理措施：(1)準確記錄患者尿量，密切觀察尿液顏色、氣味等。每2 h給患者鼻飼200 ml溫開水，以促進對比劑的排出。(2)患者右股動脈穿刺處予以紗布加壓包扎，沙袋壓迫6 h，右下肢制動24 h。嚴密觀察穿刺切口有無血腫、出血、滲血，觀察足背動脈搏動情況，并對比健側；觀察皮膚顏色、溫度，以及肢體感覺。(3)患者術后體溫36.7 ℃，第2天體溫37.9 ℃，給予患者減少蓋被，同時告知患者術后的發(fā)熱為正?，F(xiàn)象，不必擔心。本例患者術后患側右足背動脈搏動較左側弱，右足指端皮膚顏色較左足指端蒼白，給予密切觀察記錄。6 h后去除沙袋壓迫后，右足背動脈搏動及右足指端皮膚顏色恢復正常。

四、經鼻高流量氧療(HFNC)護理

HFNC在改善患者的氧合指數，降低再插管率，提高患者的舒適度等方面比常規(guī)氧療具有更優(yōu)的療效[12]。本例患者經脫機功能鍛煉成功撤離呼吸機并拔除氣管插管后，由于患者呼吸功能尚未完全恢復，仍需要接受氧療以緩解呼吸困難。給予患者HFNC，流量設置為40 L/min，氧濃度40%，溫度34 ℃。用透明貼貼于患者兩面頰部，防止佩戴高流量儀器裝置而引起壓瘡的發(fā)生。每2 h翻身前后檢查裝置的佩戴情況，避免鼻塞脫落。及時清除管路冷凝水。HFNC第1天，患者SPO290%～96%；第2天血氣檢測結果正常，SPO295%～98%。遂將氧療流量調整為30 L/min，氧濃度30%。第7天在高流量氧療流量30 L/min，氧濃度30%給氧下，患者SPO298%～100%；給予雙鼻塞2 L/min給氧下SPO295%～100%。

五、做好患者及家屬的心理護理

心理因素明顯影響患者的心率和血壓變化，尤其是心理緊張時會導致血壓升高，心率加快，嚴重影響患者術后主動脈的恢復，尤其是血壓不穩(wěn)還會進一步在主動脈夾層手術部位再次出現(xiàn)裂痕。本例患者起病突然，疼痛劇烈，自覺生命威脅，對治療缺乏足夠的信心。入院第2天，患者意識清楚，SAS評分68.75分，屬于中度焦慮狀態(tài)。醫(yī)護聯(lián)合對患者及家屬進行了合理的病情分析，對患者予以積極的心理安撫，鼓勵患者；指導患者插管狀態(tài)下與監(jiān)護室床邊護士溝通的技巧；指導家屬探視時的照顧技巧，等等。覆膜支架植入術后，患者疼痛、身體狀態(tài)逐步好轉，對治療充滿信心，患者在整夜無法入睡的情況下，仍拒絕應用鎮(zhèn)靜助眠類藥物；經醫(yī)護人員共同為患者介紹鎮(zhèn)靜助眠藥物的作用、不良反應，并分析利弊后患者接受用藥。

綜上，肺結核并發(fā)呼吸衰竭患者病情重，加上主動脈夾層引起的疼痛劇烈，如果不及時治療處理很容易對預后產生不良影響，甚至發(fā)生威脅患者生命的嚴重后果。因此，針對此類患者，醫(yī)護人員應盡早發(fā)現(xiàn)并識別治療過程中發(fā)生或即將發(fā)生的各種危險因素，積極采取有效、針對的搶救及處理措施。