隨著人們健康意識的提高以及高分辨電子計算機斷層掃描（computed tomography，CT）的普及，越來越多的肺內(nèi)小結(jié)節(jié)在健康體檢中被檢出[1]。部分肺內(nèi)小結(jié)節(jié)為惡性，對于需要手術(shù)切除的肺內(nèi)小結(jié)節(jié)，電視胸腔鏡手術(shù)因其獨特的微創(chuàng)優(yōu)勢無疑為首選手術(shù)方式。然而胸腔鏡下尋找肺內(nèi)小結(jié)節(jié)存在一定困難，因此，精確的術(shù)前定位是胸腔鏡精準切除肺內(nèi)小結(jié)節(jié)的前提[2]。各種術(shù)前定位方式應(yīng)運而生[3，4]。我中心對原有定位方式進行優(yōu)化后形成了預(yù)充式CT引導(dǎo)下肺內(nèi)小結(jié)節(jié)微彈簧圈穿刺定位法[5]，并為降低患者的焦慮緊張情緒、提高穿刺成功率以及定位舒適度形成了系統(tǒng)的患者護理流程，臨床效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料選擇2018年9月～2019年3月在我院胸外科進行胸腔鏡手術(shù)并且術(shù)前需要預(yù)充式微彈簧圈定位者37例。其中男13例，女24例，年齡30～84歲，平均58.9歲。37例患者共45枚肺內(nèi)小結(jié)節(jié)需要術(shù)前定位，單發(fā)30例，多發(fā)7例。位于右肺上葉10枚，右肺中葉8枚，右肺下葉6枚，左肺上葉13枚，左肺下葉8枚。

1.2 焦慮狀態(tài)評估采用焦慮自評量表（Self-rating anxiety scale，SAS）對患者分別于決定穿刺和穿刺前30min進行測定。焦慮分級：輕度焦慮50～59分，中度焦慮60～69分，重度焦慮 70分以上。

1.3 定位方法首先將微彈簧圈預(yù)充填入22G穿刺針針體，針尾部以透明貼膜密封；根據(jù)影像資料結(jié)合手術(shù)方案，選擇所需的體位，在CT引導(dǎo)和局麻下將預(yù)充有微彈簧圈的22G穿刺針刺入肺結(jié)節(jié)周圍正常肺組織內(nèi)，經(jīng)CT掃描確認針尖位于目標位置后，以22G穿刺針針芯刺破以透明貼膜密封的預(yù)充有微彈簧圈的22G穿刺針針體，先于病灶周圍釋放部分微彈簧圈，緩慢退針至壁層胸膜下再次釋放剩余部分微彈簧圈。完成操作后再次重復(fù)CT掃描確認效果。

1.4 疼痛評估采用視覺疼痛模擬評分（visual analogue scale，VAS）分別于穿刺完成后即刻、穿刺后1h和手術(shù)前30min評估患者疼痛情況，該量表分值范圍0～10分，分值越高表明疼痛越嚴重，身體舒適感越差。

2 護理

2.1 定位前指導(dǎo)①心理護理：由于患者大多對肺內(nèi)小結(jié)節(jié)疾病知識不了解，對定位穿刺疼痛產(chǎn)生恐懼和焦慮情緒。術(shù)前由責任護士向患者詳細講解肺內(nèi)小結(jié)節(jié)疾病的相關(guān)理論知識，絕大多數(shù)為浸潤前病變，通過微創(chuàng)切除后5年生存率接近100%。向患者解釋預(yù)裝式CT引導(dǎo)下微彈簧圈定位的目的、原理、操作過程以及所能達到的良好效果，認真回答患者提出的各種問題，以減輕或消除患者疑慮，使其積極配合。同時對陪床家屬進行宣教，增強來自親人的心理支持。②體位訓(xùn)練和呼吸指導(dǎo)：由責任護士在操作前2天向醫(yī)生詢問操作時所用體位。指導(dǎo)患者在該體位下進行小潮氣量平靜呼吸練習，呼氣相和吸氣相輪換間屏息約3s左右。練習過程中避免所有肢體活動，囑患者如有不適在不扭頭的狀態(tài)下表達。每次訓(xùn)練20min。2h重復(fù)訓(xùn)練一次，本組患者一般1～3次可完全掌握。③咳嗽指導(dǎo)：術(shù)前常規(guī)指導(dǎo)患者練習腹式呼吸，反復(fù)叮囑患者在定位操作時盡量避免劇烈咳嗽，減少劇烈咳嗽所導(dǎo)致氣胸、血腫的發(fā)生。同時詢問患者有無慢性咳嗽、哮喘等易誘發(fā)劇烈咳嗽的合并癥，并向醫(yī)生匯報，經(jīng)評估有咳嗽高危因素的患者于操作前15min含服可待因0.03g。

2.2 定位中護理①告知患者縮短操作時間和一次穿刺到位可顯著減少并發(fā)癥發(fā)生。平靜呼吸和避免肢體活動可減少穿刺點和肺內(nèi)結(jié)節(jié)的相對位移。②操作前責任護士向患者確認配合情況，觀察呼吸，測量記錄血氧飽和度。③協(xié)助患者擺放至操作前所訓(xùn)練的體位，并叮囑患者平靜呼吸、避免肢體活動并且盡量避免劇烈咳嗽，如患者有不舒服的感覺只可通過言語表達，不能有任何肢體活動。④為縮短操作時間、一次性穿刺成功創(chuàng)造條件，告知患者聽從醫(yī)生的指令吸氣、屏氣、呼氣。⑤穿刺中觀察患者喘憋、顏面、口唇的情況。⑥確定定位成功后協(xié)助患者起身，詢問患者喘憋、疼痛情況，觀察呼吸，測量血氧飽和度，查看穿刺處敷料及周圍皮膚。

2.3 定位后護理

2.3.1 一般護理 ①給予患者常規(guī)吸氧2L/min，發(fā)生氣胸的患者予以呼吸、心電、血壓監(jiān)測直至手術(shù)前。②囑患者盡量避免上肢活動，避免因肩胛骨、胸廓活動所致微彈簧圈脫位。③告知患者有可能出現(xiàn)輕度喘憋感，局麻藥物失效后穿刺部位會出現(xiàn)酸脹及疼痛感。④疼痛指導(dǎo)，告知患者穿刺點壓在床面的體位可緩解疼痛，減輕或消除患者的緊張情緒，及時準確進行疼痛評估，必要時給予鎮(zhèn)痛藥。⑤觀察患者生命體征及血氧飽和度情況，向夜班護士及醫(yī)師做好交班工作。

2.3.2 并發(fā)癥護理 ①氣胸：氣胸是CT引導(dǎo)下肺穿刺操作最常見的并發(fā)癥，氣胸發(fā)生后，患者可出現(xiàn)胸悶、胸痛、呼吸困難等情況。責任護士需要觀察定位后的患者有無胸痛、胸悶等癥狀，一旦出現(xiàn)上述癥狀，需及時報告醫(yī)生，同時加大氧流量，進行心電監(jiān)護。本組3例患者定位后出現(xiàn)少量氣胸，均通過吸氧、臥床休息降低氧氣消耗等護理措施癥狀逐漸緩解。②胸痛：胸痛也是與定位操作相關(guān)的并發(fā)癥。定位后疼痛一般為酸脹或酸痛感，疼痛多不劇烈，責任護士可給予臥位指導(dǎo)緩解疼痛，囑患者保持穿刺點緊貼床面的體位同時盡量小潮氣量呼吸，以在重力的作用下減少微彈簧圈和壁層胸膜之間的牽拉從而緩解疼痛，做好疼痛評估并及時匯報醫(yī)生，必要時予以鎮(zhèn)痛藥物治療。③肺內(nèi)血腫：肺內(nèi)出血亦為肺穿刺的常見并發(fā)癥之一。為穿刺過程中穿刺針刺破肺內(nèi)血管出血所致，小的肺內(nèi)血腫多無明顯癥狀或表現(xiàn)出咳嗽、咳血癥狀。因此如果患者定位后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，責任護士還需要注意觀察痰液性質(zhì)及量，如痰中帶血或血塊需指導(dǎo)患者體位引流痰液，必要時備吸痰器防止誤吸，并及時告知醫(yī)生。④氣體栓塞：氣體栓塞是經(jīng)胸壁肺穿刺定位的最嚴重并發(fā)癥，較為罕見，但嚴重者可迅速致死。氣體栓塞發(fā)生時患者除了出現(xiàn)與氣胸和肺內(nèi)血腫相似的癥狀外，還可出現(xiàn)暈厥、低氧血癥、劇烈胸痛等血流動力學(xué)不穩(wěn)的癥狀。氣體栓塞的防范主要在于提高風險意識，密切關(guān)注患者的癥狀和主訴，密切觀察生命體征的變化，并及時報告醫(yī)生。

3 結(jié)果

患者決定穿刺后SAS評分明顯高于穿刺前30min（43.14±7.64 vs 36.23±5.38，P<0.05）。定位穿刺中所有患者均能配合操作。定位時間5～31min，平均 10.1min。定位成功率 97.8%，其中一次穿刺成功率91.9%，氣胸發(fā)生率8.1%（3/37），肺內(nèi)血腫發(fā)生率10.8%（4/37）?；颊叽┐掏瓿珊蠹纯?、穿刺后1h和手術(shù)前30minVAS評分分別為1.14±0.64、2.23±1.38、1.06±0.84，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），患者于操作后0.5～2h開始出現(xiàn)穿刺處酸痛，2例（5.4%）患者因疼痛較劇烈需鎮(zhèn)痛藥物治療。無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。所有肺內(nèi)小結(jié)節(jié)均在胸腔鏡下成功切除。45枚肺內(nèi)小結(jié)節(jié)病理包括：非典型腺瘤樣增生5枚，肺內(nèi)淋巴結(jié)增生4枚，炎性結(jié)節(jié)2枚，肺腺癌19例，原位癌9例，微浸潤腺癌6例。

4 討論

肺內(nèi)小結(jié)節(jié)的自身特點決定了其在胸腔鏡手術(shù)難以通過視診觸診來定位，視診觸診失敗率為63%～88%[2，6]。因此各種輔助定位方法應(yīng)運而生，20世紀90年代國際上對肺內(nèi)小結(jié)節(jié)穿刺定位的研究開始出現(xiàn)[2]。國內(nèi)學(xué)者在此方面的研究起步較晚，2011年開始有學(xué)者報道帶鉤鋼絲定位法，本研究所采用的栓塞微彈簧圈定位法見于2014年一個32例的小樣本報道，即傳統(tǒng)的CT引導(dǎo)下肺內(nèi)小結(jié)節(jié)微彈簧圈穿刺定位法[7，8]。傳統(tǒng)的微彈簧圈穿刺定位肺內(nèi)小結(jié)節(jié)為胸腔鏡手術(shù)中精確切除提供了技術(shù)保障，然而微彈簧圈定位肺內(nèi)小結(jié)節(jié)同其他肺部穿刺操作一樣存在一系列并發(fā)癥并且操作復(fù)雜。

氣胸是CT引導(dǎo)下肺穿刺操作最常見的并發(fā)癥[9]，除了引起胸悶、憋氣癥狀外還會影響后續(xù)的穿刺操作，甚至導(dǎo)致定位失敗。微彈簧圈纖細、質(zhì)地柔軟，有促凝纖維填塞穿刺孔，對肺的損傷小，氣胸的發(fā)生率較其他定位方式低，大部分文獻報道采用微彈簧圈進行定位的氣胸發(fā)生率為14%～35.3%[10～13]。我中心對傳統(tǒng)微彈簧圈定位進行了優(yōu)化，形成了預(yù)充式微彈簧圈肺內(nèi)結(jié)節(jié)穿刺定位法，本組實際應(yīng)用過程中也減少了氣胸發(fā)生，氣胸發(fā)生率為8.1%。胸痛也是與定位操作相關(guān)的并發(fā)癥，會給患者帶來不良的體驗，由于肺臟實質(zhì)和臟層胸膜對疼痛不敏感，定位后的疼痛主要與微彈簧圈與壁層胸膜和胸壁的牽拉刺激相關(guān)，由于呼吸時下葉的活動度更大，故而下葉穿刺后疼痛發(fā)生率更高[14]，因此對下葉結(jié)節(jié)進行穿刺的術(shù)前宣教要更強調(diào)胸痛的可能性。肺內(nèi)出血亦為肺穿刺的常見并發(fā)癥之一，嚴重的出血可導(dǎo)致氣道梗阻而窒息。為穿刺過程中穿刺針刺破肺內(nèi)血管出血所致，與刺入肺實質(zhì)內(nèi)過深、選用更粗的穿刺針有關(guān)。本組患者肺內(nèi)血腫發(fā)生率為10.8%，低于既往報道的17.6%[13]，并且在等待手術(shù)期間無嚴重癥狀出現(xiàn)?？紤]與我們系統(tǒng)的定位前指導(dǎo)和定位中護理有關(guān)，患者更能平穩(wěn)保持所需穿刺體位、更好地控制呼吸運動，避免了因身體活動而出現(xiàn)的損傷、出血。此外我們選擇較細的22G穿刺針、使用帶有促凝纖維的微彈簧圈也可能會減少出血。氣體栓塞是罕見但非常嚴重的并發(fā)癥，可迅速致死。一項包含417例患者的文獻報道帶鉤鋼絲穿刺定位后氣體栓塞發(fā)生率約為0.24%[15]，氣體栓塞的防范主要在于提高風險意識，主動制定應(yīng)對方案。我們?yōu)闅怏w栓塞制定了應(yīng)對方案，所幸并未出現(xiàn)氣體栓塞。

本研究通過優(yōu)化操作步驟形成了預(yù)充式CT引導(dǎo)下肺內(nèi)小結(jié)節(jié)微彈簧圈穿刺定位法，并且操作前對患者進行心理護理、體位和呼吸訓(xùn)練，操作中、操作后及時觀察并采取有效的護理措施，為穿刺提供了良好的操作環(huán)境、配合穿刺順利完成，減輕了患者焦慮狀態(tài)，有效縮短了操作時間，提高了穿刺一次成功率，降低了穿刺并發(fā)癥發(fā)生率，使患者獲得了更加良好的就醫(yī)體驗?？梢姡瑢πg(shù)前應(yīng)用預(yù)充式CT引導(dǎo)下微彈簧圈定位肺內(nèi)小結(jié)節(jié)的患者采取針對性的系統(tǒng)護理，對保證穿刺操作順利完成，緩解患者焦慮狀態(tài)、改善患者操作體驗、預(yù)防和減少穿刺定位并發(fā)癥有積極作用。