植入式輸液港標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程臨床效果觀察

靜脈通路植入式給藥裝置（venous access port）又稱輸液港（port），是指植入皮下且長期留置在體內(nèi)的一種中心靜脈通路裝置，由港體和輸注導(dǎo)管組成，用于反復(fù)靜脈輸注，如化療、腸道外營養(yǎng)和反復(fù)輸血等治療，特別是對長時間多療程的腫瘤患者尤其適用，具有減少穿刺次數(shù)、留置時間長、安全性高、患者生活質(zhì)量高等特點(diǎn)[1]。我院腫瘤內(nèi)科2018年4～6月共有100例腫瘤患者接受了植入輸液港，手術(shù)順利，導(dǎo)管通路順暢，皮囊位置準(zhǔn)確，未出現(xiàn)氣胸、血胸，但術(shù)后短期內(nèi)（＜3個月）共8例出現(xiàn)了因?qū)Ч芏氯?、感染、患者自身原因等而計劃外取港。鑒于此，我科在2018年7月啟動了“降低植入式輸液港計劃外取港”的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案：對4～6月計劃外取港的腫瘤患者根據(jù)取港原因進(jìn)行相應(yīng)分析并制定對應(yīng)的護(hù)理策略，提出標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程；7～9月按照改進(jìn)后的植入式輸液港標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程進(jìn)行整改，獲得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料2018年4～6月因罹患惡性腫瘤收住院治療需植入靜脈輸液港的患者共100例，其中有8例計劃外取港（8.0%）：導(dǎo)管堵塞、感染、藥物因素各2例，導(dǎo)管斷裂、患者因素各1例。導(dǎo)管堵塞、感染、藥物因素（6例）占75%；患者因素（1例）占12.5%；導(dǎo)管斷裂（1例）與護(hù)理及患者均有關(guān)系，占12.5%；護(hù)理以及護(hù)患互動因素占75%。護(hù)理組把上述取港原因作為改進(jìn)的標(biāo)靶，分別采取對應(yīng)的措施，建立植入式輸液港標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程。2018年7～9月收治的惡性腫瘤需植入靜脈輸液港患者100例實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程。

1.2 方法采用法國貝朗公司St301p型植入式給藥裝置。植入手術(shù)在DSA導(dǎo)管室進(jìn)行。術(shù)前準(zhǔn)備：清點(diǎn)手術(shù)器械，檢驗(yàn)輸液港的通暢性和完整性，手術(shù)切口15cm范圍內(nèi)常規(guī)消毒鋪巾，依據(jù)術(shù)前評估情況選擇靜脈穿刺點(diǎn)和港體植入部位，X線透視觀察導(dǎo)絲和導(dǎo)管的走向，頭端定位于上腔靜脈與右心房交界處。

1.3 植入式輸液港標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程

1.3.1 術(shù)前宣教和評估 術(shù)前宣教包括術(shù)前床位護(hù)士向患者及家屬詳細(xì)講述輸液港的優(yōu)缺點(diǎn)，根據(jù)患者病情植入該裝置的必要性和適應(yīng)證；告知患者術(shù)中注意事項(xiàng)以及如何配合醫(yī)生植入，術(shù)后可能會發(fā)生的并發(fā)癥及相關(guān)預(yù)防與處置措施；植港后維護(hù)注意事項(xiàng)和維護(hù)支出[2]。然后護(hù)士采用一問一答的方式讓患者對上述內(nèi)容進(jìn)行應(yīng)答，務(wù)必能復(fù)述宣教內(nèi)容，確保植港后患者及家屬能密切配合相關(guān)護(hù)理以提高護(hù)患依從性。最后護(hù)患雙方簽署術(shù)前知情同意書及相關(guān)護(hù)理宣教單。

術(shù)前評估包括詢問病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查。既往有無胸部放療史、外周及中心靜脈導(dǎo)管置入和靜脈血栓病史；近期有無使用抗凝藥和抗血管生成靶向藥；查看擬植港點(diǎn)皮膚的干燥、彈性、清潔、皮下脂肪厚度等情況及評估穿刺點(diǎn)和囊袋位置皮膚情況。做好相關(guān)書面記錄，方便醫(yī)生查閱、了解評估。

1.3.2 導(dǎo)管堵塞護(hù)理 護(hù)理人員沖管不當(dāng)、患者遵醫(yī)行為差、靜脈血栓是導(dǎo)管堵塞的常見原因。在開始輸注藥物前，先檢查植入點(diǎn)有無紅腫、滲液等現(xiàn)象及同側(cè)靜脈是否有紅斑、漏液并觸摸港體輪廓有無翻轉(zhuǎn)。每次使用輸液港之后或連續(xù)4周不使用時，必須先用10ml的0.9%氯化鈉溶液進(jìn)行脈沖沖管，再用5ml稀釋肝素鈉（100U/ml）正壓封管。不相容的藥物不能同時或相繼使用，應(yīng)該在使用不同藥物之間用10ml的0.9%氯化鈉溶液沖洗導(dǎo)管內(nèi)殘留的藥物。特別要注意在使用一些極易沉淀的藥品或抗凝劑時以及采血或輸血后，都要謹(jǐn)防導(dǎo)管阻塞。如果系統(tǒng)使用肝素，則需先用0.9%的氯化鈉溶液對系統(tǒng)單獨(dú)清洗，以防止其他藥物與肝素發(fā)生反應(yīng)，形成沉淀而發(fā)生堵塞。在出現(xiàn)輸液受阻或輸液港導(dǎo)管路徑周圍出現(xiàn)水腫時，應(yīng)懷疑裝置是否發(fā)生故障。用≥10ml的注射器吸取2ml血液并注射5ml的氯化鈉溶液，以確保輸液港通暢，如不能吸出血液，可緩慢注入2ml 0.9%的氯化鈉，如有明顯阻力或港體和導(dǎo)管通路周圍出現(xiàn)水腫，有可能是油脂蓄積造成的堵塞，可向?qū)Ч茏⑷?ml的70%酒精以助于溶解；礦物質(zhì)沉淀引起的堵塞，可向?qū)Ч茏⑷?ml的0.1mol/L微劑量鹽酸；如果酒精及微劑量的鹽酸不能解決堵塞，可在DSA導(dǎo)管室里注入對比劑來檢查輸液港通路的完整性。

1.3.3 感染護(hù)理 嚴(yán)格遵循無菌操作觀念，按照外科消毒要求用高效碘局部消毒。穿刺時應(yīng)鋪無菌巾，戴無菌手套，消毒范圍10cm×12cm；連續(xù)使用輸液港時紗布敷料每隔一日更換，無損傷針和透明敷料及輸液接頭每周更換；輸液接頭受損、污染或經(jīng)接頭采血后要隨時更換[3]。

1.3.4 患者因素 為實(shí)現(xiàn)輸液港的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理，給每例輸液港患者發(fā)放檔案手冊，封面上包括患者姓名、住址、護(hù)患雙方聯(lián)系電話及植入日期。內(nèi)容頁包括輸液港介紹、術(shù)后指南及注意事項(xiàng)，如叮囑患者植入側(cè)手臂不提重物，不打籃球，不使用單杠等大臂力的活動[4]。若輸液座部位局部出現(xiàn)紅腫、疼痛、滲液等情況應(yīng)及時回醫(yī)院，提醒患者每4周回醫(yī)院沖管、封管維護(hù)。

1.3.5 導(dǎo)管斷裂的護(hù)理 隨著使用時間延長，破裂的危險也隨著導(dǎo)管的材料、路徑和進(jìn)入血管的位置而變化。若患者須抬高手臂才能使輸注通暢，出現(xiàn)抽血及輸液困難、鎖骨下疼痛或輸液時發(fā)生腫脹，心悸或胸部不適等癥狀提示導(dǎo)管可能已經(jīng)破裂。此時任何有夾閉綜合征征象后，立即行造影檢查拆除輸注導(dǎo)管。

1.3.6 藥物因素 抗血管生成靶向藥能治療多種惡性腫瘤，但出血、血管栓塞的不良反應(yīng)不容忽視。本研究4～6月患者中有2例因后期使用貝伐單抗后出現(xiàn)了輸液座周圍組織液滲出的副反應(yīng)而導(dǎo)致計劃外取港。所以之后的治療中對這一副反應(yīng)高度重視并不斷探索完善，為患者提供積極的治療方案。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0軟件，計數(shù)資料用率表示，行χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2018年7～9月實(shí)行植入式輸液港標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程后，100例中共有2例（2.0%）計劃外取港，其中患者因素、導(dǎo)管斷裂各1例。實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程前后取港率對比（8.0% vs 2.0%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

植入式靜脈輸液港不僅使腫瘤患者的靜脈通路問題得以解決，而且明顯減輕患者的痛苦，提高醫(yī)療及護(hù)理安全。但如果植港后護(hù)理不當(dāng)及護(hù)患交流、宣教不到位，會影響輸液港的留置時間和使用效果。植港后的護(hù)理及維護(hù)不當(dāng)引起導(dǎo)管堵塞、局部感染等并發(fā)癥導(dǎo)致計劃外取港，給患者帶來經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理打擊。因此，植入后應(yīng)統(tǒng)一建立一整套完善的維護(hù)流程，不斷提高護(hù)士對輸液港的維護(hù)技能，同時提高護(hù)患交流和宣教能力，使廣大患者受益[5]。本研究通過分析2018年4～6月收治的100例惡性腫瘤需植入靜脈輸液港患者，發(fā)現(xiàn)8例因?yàn)閷?dǎo)管堵塞、感染、患者自身等原因而出現(xiàn)計劃外取港，需要取港甚至再次植入輸液港。分析原因后，我們認(rèn)為這主要是護(hù)理不當(dāng)及護(hù)患互動不夠?qū)е?，所以護(hù)理組把上述取港原因作為改進(jìn)的標(biāo)靶，分別采取相應(yīng)的措施，建立了植入式輸液港的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程。針對相關(guān)原因，我們從以下方面進(jìn)行分析并且建立相關(guān)的植入式輸液港標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程：①術(shù)前評估宣教要充分；②護(hù)理導(dǎo)管需要充分與患者交流并根據(jù)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)預(yù)防導(dǎo)管堵塞；③嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作以避免感染；④反復(fù)交流并充分告知患者注意事項(xiàng)，避免因患者原因?qū)е氯「?；⑤患者發(fā)生不適時要及時與醫(yī)務(wù)人員聯(lián)系，以便排除導(dǎo)管斷裂；⑥靶向藥物的應(yīng)用需要引起重視。

通過本研究護(hù)理組制定了植入式輸液港護(hù)理常規(guī)、植入式輸液港使用和維護(hù)流程圖同質(zhì)化管理、植入式輸液港并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)及預(yù)防和處理規(guī)范，統(tǒng)一規(guī)范護(hù)理人員的操作，最終實(shí)現(xiàn)了標(biāo)準(zhǔn)化的輸液港護(hù)理流程，為患者長期、安全地使用輸液港做出了積極、有意義的探索；實(shí)施植入式輸液港的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程明顯降低了患者計劃外取港率，由實(shí)施前的8.0%降至實(shí)施后的2.0%，臨床效果顯著。

綜上所述，術(shù)前充分地評估和宣教以及護(hù)患之間充分交流對減少計劃外取港的發(fā)生意義重大。所以，在未來的護(hù)理工作中還需要不斷完善植入式輸液港的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程，更好地預(yù)防、宣教及交流。