呂耀東 佴玉 趙裕君 梁志剛(通訊作者)

(青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 山東 青島 264000)

1.病例介紹

患者，女性，52歲，因“突發(fā)頭痛19小時(shí)，意識(shí)不清4小時(shí)”于2018年3月29日就診于我院?；颊?9小時(shí)前安靜狀態(tài)下無明顯誘因突發(fā)頭痛，程度劇烈，呈持續(xù)性，4小時(shí)前突發(fā)意識(shí)喪失，無肢體抽搐，顱腦CT示腦溝裂變淺，后顱窩腦實(shí)質(zhì)密度欠均，為進(jìn)一步治療收住神經(jīng)內(nèi)科病房。既往史：1月前有反應(yīng)遲鈍、精神淡漠表現(xiàn)。查體：T37.3℃ P94次/分R20次/分BP142/76mmHg?；杳?，頸軟。雙側(cè)瞳孔直徑5mm，對(duì)光反射消失，四肢肌張力增高，四肢疼痛刺激可于床面屈曲。雙側(cè)Babinski征（+）。輔助檢查：血常規(guī)、生化、DIC、血?dú)?、CRP、PCT、腫瘤檢驗(yàn)、心電圖等無異常。腰椎穿刺：顱內(nèi)壓215mmH2O；腦脊液常規(guī)、生化正常。顱腦MRI：雙側(cè)枕葉對(duì)稱性異常信號(hào)，考慮PrES?；額葉異常信號(hào)，占位？。MRA、MRV：無異常。顱腦增強(qiáng)磁共振：雙側(cè)枕葉及額葉異常信號(hào)，增強(qiáng)掃描未見明顯強(qiáng)化。胸部平掃：考慮雙肺墜積性肺炎。MRS：部分額葉病變區(qū)域NAA峰降低，Cho峰增高，Lac峰可疑顯示。雙側(cè)頸動(dòng)脈及椎動(dòng)脈彩超、心臟彩超、腹部彩超均正常。入院后監(jiān)測(cè)患者血壓正常，治療上給予甘露醇降低顱內(nèi)壓，改善循環(huán)，控制肺部感染等，請(qǐng)神外會(huì)診額葉病灶，考慮為低級(jí)別膠質(zhì)瘤，患者家屬無手術(shù)意愿?；颊咭庾R(shí)逐漸恢復(fù)，頭痛緩解，但反應(yīng)遲鈍，04～09號(hào)復(fù)查腰穿正常，04～15號(hào)復(fù)查顱腦MRI：雙側(cè)枕葉病變明顯縮??；額葉病變較前相仿。臨床治愈出院。診斷：1.可逆性后部腦病綜合征 2.額葉占位 膠質(zhì)瘤？。

2.討論

PrES病因復(fù)雜，常見的有高血壓（多為惡性高血壓）、妊娠子癇、腎功能不全等[2]。發(fā)病機(jī)制不明，主要有兩種學(xué)說：（1）高灌注學(xué)說（2）血管內(nèi)皮損傷學(xué)說。 PrES急性起病，12～48 h 達(dá)高峰，多以頭痛發(fā)作為早期癥狀，隨著病情加重，意識(shí)障礙可逐漸加重。MRI特征性表現(xiàn)為病灶好發(fā)于枕葉及頂葉后部，且多為基本對(duì)稱分布，累及皮質(zhì)或皮質(zhì)下白質(zhì)，呈血管源性水腫改變，增強(qiáng)后病灶無強(qiáng)化。PrES另一特點(diǎn)是可逆性，經(jīng)積極有效治療，1～2周后影像復(fù)查發(fā)現(xiàn)病灶縮小或消失[1]。PrES應(yīng)早診斷、早治療，血壓升高時(shí)降低血壓，顱內(nèi)高壓時(shí)積極脫水降顱壓，同時(shí)積極控制或治療原發(fā)病。臨床癥狀一般3～8 d緩解，神經(jīng)影像改變通常在幾周內(nèi)消失[1]。

本例患者符合PrES臨床表現(xiàn)。顱腦MRI發(fā)現(xiàn)雙側(cè)枕葉對(duì)稱性病灶呈細(xì)胞毒性水腫信號(hào)改變。該病灶位于PrES好發(fā)部位，雖然并非典型PrES的血管源性水腫信號(hào)改變，但已有報(bào)道指出，15%～30%的PrES患者，特別是病情較重者，其病灶會(huì)出現(xiàn)細(xì)胞毒性水腫[3]。另外，結(jié)合MRA、MRV、腰椎穿刺等檢查，進(jìn)一步排除了基底動(dòng)脈尖綜合征、腦靜脈血栓以及腦炎，考慮診斷PrES。經(jīng)脫水降顱壓、改善循環(huán)等治療后，癥狀緩解，枕葉病灶明顯縮小，符合PrES可逆性的特點(diǎn)。該患者額葉存在膠質(zhì)瘤病灶，考慮病前出現(xiàn)的反應(yīng)遲鈍及精神淡漠等與此病灶有關(guān)。惡性腫瘤是PrES的常見病因。研究發(fā)現(xiàn)多種腫瘤均可導(dǎo)致PrES，其中肺癌、卵巢癌、腎癌、胃癌等實(shí)體瘤占71%，淋巴瘤、白血病等血液腫瘤占26%，膠質(zhì)瘤等原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤占3%，因此，有學(xué)者提出PrES為惡性腫瘤的一種神經(jīng)表現(xiàn)[4]。腫瘤導(dǎo)致PrES的機(jī)制可能為多種細(xì)胞因子、細(xì)胞毒素、化療藥物等直接損傷血管內(nèi)皮，從而引起血管源性水腫。我們考慮該患者PrES的發(fā)病與膠質(zhì)瘤密切相關(guān)。我們對(duì)該病例整理報(bào)道，以供更多的臨床工作者參考，提高對(duì)PrES，以及PrES與腫瘤之間相關(guān)性的認(rèn)識(shí)。