孫光軍，林愛珍

出口梗阻型便秘是表現(xiàn)為排便費(fèi)力、不盡感或下墜感，排便量少，有便意或缺乏便意，肛門直腸指診時(shí)直腸內(nèi)有糞便潴留，由于直腸和肛管的功能和形態(tài)異常導(dǎo)致的大便排出困難[1]。2016年1月—2016年12月，我院采用改良吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（procedure for prolapse and haemorrhoids，PPH）、肛管后正中切開松解術(shù)聯(lián)合溫陽益氣法中藥治療52例，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組52例均為有生育史的女性，年齡36～74歲（中位年齡54歲）。病程6個(gè)月～32年，平均（12.0±3.9）年。

1.2 手術(shù)適應(yīng)證 （1）符合《便秘外科診治指南（草案）》[2]中對出口梗阻型便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）肛門指診：力排時(shí)肛門括約肌、恥骨直腸肌可能呈矛盾性收縮或痙攣性收縮。排便動(dòng)作停止時(shí)肛管即行放松。（3）排糞造影：提示直腸前突或直腸黏膜內(nèi)脫垂、恥骨直腸肌異常者。（4）腸道傳輸試驗(yàn)：結(jié)腸傳輸時(shí)間正常，多數(shù)標(biāo)記物潴留在直腸內(nèi)。（5）肛管直腸測壓：用力排便時(shí)、肛門外括約肌呈矛盾性收縮或直腸壁的感覺閾值升高。（6）經(jīng)3個(gè)月以上系統(tǒng)的保守治療無效。（7）患者手術(shù)意愿強(qiáng)烈。（8）患者知情同意。

1.3 手術(shù)禁忌證 （1）經(jīng)全身體格檢查及理化或特殊檢查，提示如內(nèi)分泌及代謝性疾病，神經(jīng)系統(tǒng)疾病，多系統(tǒng)性硬化癥等疾病引起的并發(fā)癥。（2）伴有會(huì)陰部如膿腫、肛瘺等感染性疾病、直腸陰道瘺、直腸肛門瘢痕、嚴(yán)重炎性腸病、結(jié)直腸惡心腫瘤、直腸吻合口癌、盆底痙攣綜合征骶直分離，腸疝等疾病者。（3）瘢痕體質(zhì)、圍產(chǎn)期、哺乳期患者。

1.4 手術(shù)方法 先行改良PPH術(shù)，腰硬聯(lián)合麻醉，府臥位，腹部墊高。置入擴(kuò)肛器，“7”號細(xì)線縫扎固定于肛緣。用吻合器自帶絲線在齒線上3～4 cm平面黏膜下作一荷包（或半荷包，從K-C位3點(diǎn)至9點(diǎn)），直腸黏膜脫垂嚴(yán)重者在距第一個(gè)荷包平面上2 cm處再做一荷包（或半荷包）。荷包縫合完畢，置入一次性使用管型痔吻合器（蘇州天臣國際醫(yī)療有限公司）。收緊端荷包縫線并打結(jié)。從吻合器的兩個(gè)側(cè)孔引出縫合線及牽引線，兩線打結(jié)到適當(dāng)位置，并持續(xù)用適當(dāng)力量牽引該線，稍調(diào)動(dòng)吻合器，使腸黏膜盡可能多地被拉至釘倉內(nèi)。收緊吻合器。陰道指診確認(rèn)陰道壁完整，擊發(fā)吻合器。保持吻合器閉合狀態(tài)約60 s，開放吻合器并退至肛外。仔細(xì)檢查吻合口，對活動(dòng)性出血或明顯滲血處以3-0可吸收線縫扎。直腸前壁吻合口處可吸收線“8”字縫合1～2針，凡士林紗條填塞。若痔核明顯，不能完全上提者，行痔核切除或外剝內(nèi)扎術(shù)。

PPH術(shù)后，在正后方肛緣與尾骨尖連線上的中點(diǎn)處作一縱切口。左手食指伸入肛內(nèi)，探查恥骨直腸肌狀況，并適當(dāng)用力向外頂起。用止血鉗向后下方分離組織，暴露出肌肉。挑起部分恥骨直腸肌及部分外括約肌深部，游離出約1cm寬，用止血鉗分開鉗夾，切除約1cm長。肌肉斷端用可吸收線縫扎。間斷縫合切口。必要時(shí)放置引流條，預(yù)防血腫或引流不暢而感染。塔形紗布壓迫固定。手術(shù)6 h后可進(jìn)食少量流質(zhì)飲食，術(shù)后第1天半流質(zhì)飲食，第2天軟食，第3天普通飲食。術(shù)后常規(guī)使用抗生素3 d預(yù)防感染。便后部傷口清潔換藥。

1.5 溫陽益氣中藥治療 以溫陽益氣為法，以具有溫陽益氣功效經(jīng)驗(yàn)方益腸通秘湯為基礎(chǔ)。 基本處方： 肉蓯蓉 15 g，牛膝 10 g，當(dāng)歸 20 g，升麻 10 g，肉桂3 g，制首烏10 g，生白術(shù)30 g，麻仁15 g，枳實(shí)10 g，黃芪20 g。1劑/d，水煎取汁400 mL，早晚分服。術(shù)后第1 d口服中藥，口服中位天數(shù)14 d（5～35 d）。

1.6 觀察指標(biāo) 記錄手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)前及術(shù)后排糞功能采用Wexner便秘評分法評價(jià)[3]。療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：（1）非常滿意：便秘癥狀消失。（2）滿意：每月1～2次應(yīng)用瀉藥，但無手指輔助排便，無灌腸協(xié)助排便。（3）基本滿意：每月使用2次瀉藥以上。（4）無效：便秘癥狀無改善。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。Wexner便秘評分以表示，術(shù)前及術(shù)后評分采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

52例均手術(shù)經(jīng)過順利，手術(shù)平均時(shí)間（32.1±5.4）min，術(shù)中平均出血（14.1±5.2）mL，平均住院時(shí)間（7.1±1.5）d。術(shù)前和術(shù)后3、6個(gè)月平均Wexner便秘評分分別為（18.79±4.40）分、（6.70±1.28）分、（6.90±1.42）分，術(shù)后評分明顯低于術(shù)前（P＜0.01）。中位隨訪9（6～13月）個(gè)月，術(shù)后肛門墜脹3例，經(jīng)對癥治療，緩解2例，好轉(zhuǎn)1例。無直腸穿孔、直腸陰道瘺及盆腔感染等嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。療效滿意度評估，非常滿意34例，滿意8例，基本滿意5例，無效5例，總滿意率90.4%（47/52）。

3 討論

目前便秘患者越來越多，其中出口梗阻型便秘越來越常見。引起出口梗阻的原因較多，但如直腸前突、直腸黏膜脫垂等解剖方面的異常一直是需要解決的重要病理改變[4]。臨床中發(fā)現(xiàn)，很多女性出口梗阻型便秘患者伴有輕重不同的直腸前突，但單純把直腸前突作為發(fā)病原因進(jìn)行針對性手術(shù)治療，其復(fù)發(fā)率很高，療效不理想[5]。另有報(bào)道，直腸前突是很多女性特有的體征，有些重度直腸前突的女性卻沒有出口梗阻的癥狀[6]，進(jìn)一步說明了引起出口梗阻型便秘的主要原因不是單純直腸前突。我們在臨床上發(fā)現(xiàn)，凡是出口梗阻的癥狀明顯，伴有直腸前突女性患者，均有不同程度的盆底肌失弛緩所致的肛門狹窄，并且與直腸前突嚴(yán)重程度成正比。分析原因，可能為盆底肌失弛緩引起肛管直腸壓力增高，大便排出不暢，便集中到薄弱的直腸前壁，進(jìn)一步加重直腸前突。直腸前突又改變了力排時(shí)的肛直角，大便排出困難。二者相互影響。由此可見，解決排便時(shí)盆底肌矛盾運(yùn)動(dòng)而導(dǎo)致的肛門狹窄，也是治療出口梗阻型便秘的重要環(huán)節(jié)。

出口梗阻型便秘的病因是多種因素共同作用的結(jié)果，我們在臨床上多采用經(jīng)肛門直腸下端黏膜環(huán)切術(shù)（或半環(huán)切術(shù)）聯(lián)合肛管后正中切開松解術(shù)的復(fù)合手術(shù)方式。該手術(shù)方案對于直腸無力型便秘，如直腸黏膜內(nèi)脫垂、直腸前突、會(huì)陰下降綜合征，選用直腸下端黏膜環(huán)（或半環(huán)）切術(shù)，嚴(yán)重者可行雙環(huán)切術(shù)或雙半環(huán)切術(shù)，即能消除直腸前壁突出的囊袋又可以固定脫垂的黏膜，同時(shí)還可以一定程度上提升下降的盆底肌。對于盆底失弛緩綜合征，如恥骨直腸肌綜合征、內(nèi)外括約肌失弛緩癥，肛管后正中切開松解術(shù)可有效改善肌肉肥厚、痙攣而導(dǎo)致的肛管狹窄。合并混合痔者，術(shù)后不能完全上提的痔核作“V”形切口，剝離靜脈叢，給予切除或外剝內(nèi)扎（術(shù)后常規(guī)抗感染3天及傷口換藥處理）。

我們在臨床上觀察并結(jié)合臨床報(bào)道[7-8]發(fā)現(xiàn)，一些患者接收手術(shù)后可取得一定療效，但部分病人療效不佳，遠(yuǎn)期療效不穩(wěn)定。手術(shù)結(jié)合術(shù)后中藥口服，療效更滿意。術(shù)后中藥的介入，可使腸蠕動(dòng)功能盡快恢復(fù)，減輕疼痛改善肛門部肌肉痙攣，建立正常的排便規(guī)律。二者結(jié)合是標(biāo)本同治，近期及遠(yuǎn)期療效更確切。我們認(rèn)為慢性出口梗阻型便秘病機(jī)關(guān)鍵是陽氣不足，腸失溫潤，推動(dòng)乏力，致陰寒凝結(jié)，虛瘀互結(jié)，糟粕停聚[9]。治療應(yīng)以補(bǔ)通塞，溫陽益氣，潤腸通便[10]。使用經(jīng)驗(yàn)方益腸通秘湯治療出口梗阻型便秘，益腸通便湯具有“溫陽益氣，潤腸通便”功效。此方重用肉蓯蓉、牛膝，補(bǔ)腎益精，潤腸道通便；當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)肝，潤腸通便；麻子仁潤腸通便；枳實(shí)行氣通便，補(bǔ)而不滯；升麻則陽氣得升，濁陰得降；制首烏，滋補(bǔ)腎陰，與肉蓯蓉通用，平補(bǔ)腎陰腎陽。 白術(shù)、黃芪補(bǔ)氣健脾，重用補(bǔ)益氣血的黃芪、白術(shù)等可增強(qiáng)療效[11]。前期動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示益腸通秘方對陽虛型便秘大鼠結(jié)腸神經(jīng)遞質(zhì)及cajal間質(zhì)細(xì)胞有正向促進(jìn)作用，有較好通便效應(yīng)。據(jù)臨床觀察，溫陽益氣中藥在聯(lián)合手術(shù)治療以直腸前突、恥骨直腸肌肥厚等原因?qū)е鲁隹诠Ｗ栊捅忝赜休^好療效[12]；聯(lián)合生物反饋治療盆底肌痙攣所致出口梗阻型便秘療效較好[13]。

目前國內(nèi)外治療出口梗阻型便秘的方法較單一，缺乏對直腸前突為主的女性出口梗阻型便秘的多病變特點(diǎn)綜合療法，從而影響療效[14]。西醫(yī)目前尚無有效的藥物；生物反饋治療對出口梗阻型便秘中盆底肌痙攣者部分有效[15]；肉毒素局部注射需反復(fù)多次治療，且療效不確定，目前也只有小樣本報(bào)道。經(jīng)肛門吻合器直腸下段黏膜環(huán)切術(shù)是目前國內(nèi)外用于治療重度脫垂內(nèi)痔的一種新方法，具有手術(shù)簡單、手術(shù)時(shí)間短、手術(shù)創(chuàng)面小、術(shù)后恢復(fù)快、安全可靠等優(yōu)點(diǎn)[16]。我們根據(jù)其作用機(jī)制，將改良PPH聯(lián)合肛管后正中切開松解術(shù)應(yīng)用于出口梗阻型便秘的治療，能同時(shí)消除其病因、病變及多個(gè)兼癥。同時(shí)，中醫(yī)藥在出口梗阻型便秘術(shù)后的介入，加強(qiáng)術(shù)后患者的調(diào)理，促進(jìn)腸道功能的恢復(fù)，提高其療效穩(wěn)定性，彌補(bǔ)了單純手術(shù)只治其標(biāo)的不足，也避免了單純使用溫陽益氣中藥只注重調(diào)理功能，而不能恢復(fù)已發(fā)生改變的解剖結(jié)構(gòu)。聯(lián)合方法治療出口梗阻性便秘，具有手術(shù)簡單、手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、病人相對接受度高、術(shù)后恢復(fù)快、安全可靠等優(yōu)點(diǎn)，有望為出口梗阻型便秘提供一種簡單、有效而安全可靠的治療方法。但仍需通過隨機(jī)對照、多中心、大樣本臨床試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證，同時(shí)在術(shù)后中藥介入治療辨證分型方面有待進(jìn)一步細(xì)化。