孫振海，霍新合

近年來隨著內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，膽石癥的治療變得越來越微創(chuàng)化。目前已經(jīng)從最初的開腹手術(shù)發(fā)展到腹腔鏡、膽道鏡、十二指腸鏡相互結(jié)合的微創(chuàng)治療。對(duì)于膽囊合并膽總管結(jié)石，目前多見的是ERCP取石聯(lián)合LC，通常為兩步法完成。近年來出現(xiàn)了三鏡聯(lián)合一步法治療膽囊合并膽總管結(jié)石的成功報(bào)道[1-2]，豐富了治療方法。但膽道鏡的使用需要切開膽總管，破壞了膽總管的完整性，也增加了操作的繁瑣性，其操作順序?yàn)橄萀C,接著膽道鏡取石，最后十二指腸鏡鼻膽管 引 流（endoscopic nasobiliary drainage, ENBD)。為了探索更高效、安全、微創(chuàng)的治療方法，本研究選擇我院2015年8月—2018年8月98例膽囊合并膽總管結(jié)石患者，采用十二指腸鏡與腹腔鏡雙鏡聯(lián)合，在一次麻醉下，同期治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石即“一步法”，并與2013年1月—2018年8月常規(guī)治療的90例對(duì)照，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共98例，女52例，男46例。年齡25～60歲，平均45歲。對(duì)照組90例，女49例，男41例。年齡23～61歲，平均43歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）腹部超聲、CT或MRI檢查診斷為膽囊合并膽總管結(jié)石，非膽囊或膽管占位性病變，未合并肝內(nèi)膽管結(jié)石。（2）心肺肝腎代償能力強(qiáng)，無肺心病、肝硬化、腎功能不全等疾病。（3）未合并急性梗阻性化膿性膽管炎及急性重癥胰腺炎。（4）未合并膽囊穿孔及Mirizzi綜合征。（5）膽總管結(jié)石直徑≤1.5cm，非充滿型膽管結(jié)石，膽總管結(jié)石數(shù)量控制在5個(gè)以下。（6）無上腹部手術(shù)史。兩組一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方式 全麻。首先側(cè)臥位，ERCP明確結(jié)石大小及數(shù)量，膽管及膽囊管有無異常。再行內(nèi)鏡下Oddi括約肌小切開（endoscopic sphincterotomy EST)，柱狀球囊擴(kuò)張（endoscopic papillary balloon dilationmay，EPBD)， 使用 取 石網(wǎng)籃和或取石球囊取石。結(jié)石偏大而數(shù)量不多時(shí)，使用碎石網(wǎng)籃碎石后再用取石網(wǎng)籃及取石球囊取石。再次造影確認(rèn)結(jié)石無殘留后行ENBD。然后調(diào)整體位為平臥位，行LC。

1.3 圍術(shù)期處理 術(shù)前晚常規(guī)肥皂水洗腸。術(shù)前30 min吲哚美辛栓1枚塞肛，同時(shí)肌注鹽酸山莨菪堿注射液10 mg。術(shù)后禁食水，常規(guī)應(yīng)用抗生素抗炎（二三代頭孢菌素+奧硝唑）、補(bǔ)液、抑酸、生長抑素泵點(diǎn)，監(jiān)測血常規(guī)、血淀粉酶及腹部體征改變。術(shù)后第1 d開始口服清胰顆粒（柴胡15 g，黃芩10 g，元胡15 g，郁金15 g，陳皮10 g，半夏6 g，枳殼10 g，大黃10 g)，1劑/d，早晚分服用。胃腸功能恢復(fù)后開始進(jìn)流食。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 比較兩組治療效果、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、圍手術(shù)期并發(fā)癥等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用()表示，兩組療效對(duì)比采用t檢驗(yàn)，ERCP術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比采用Fisher確切概率法（胰腺炎，乳頭出血，膽管炎）和χ2檢驗(yàn)（總并發(fā)癥），P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

一步法組98例均治療成功，無手術(shù)死亡，ERCP術(shù)后并發(fā)癥9例。對(duì)照組ERCP、LC時(shí)間稍長于一步法組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。一步法組住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組（P＜0.05）。治療費(fèi)用對(duì)照組明顯高于一步法組（P＜0.05）。對(duì)照組ERCP術(shù)后并發(fā)6例，與一步法組相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05)。見表1、表2。

表1 兩組患者療效比較（)

表1 兩組患者療效比較（)

一步法組（98例） 35±12.2 40±19.2 8±3.1 3±1.3對(duì)照組（90例） 38±15.1 45±23.3 12±4.5 3.8±1.7 P＞0.05 P＞0.05 P＜0.05 P＜0.05

表2 兩組患者ERCP術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

3 討論

膽石癥是我國各個(gè)地區(qū)的常見病與多發(fā)病，單純膽囊結(jié)石的發(fā)病率為7%～10%，合并膽總管結(jié)石的發(fā)病率10%～15%[3]。傳統(tǒng)的開腹膽囊切除、膽總管切開取石、T管引流術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后需長期帶管，拔管時(shí)有并發(fā)膽漏風(fēng)險(xiǎn)，且不宜反復(fù)操作等缺點(diǎn)，逐漸被各種微創(chuàng)技術(shù)所取代，如腹腔鏡、膽道鏡、十二指腸鏡技術(shù)。尤其是ERCP+EST和或EPBD膽總管取石技術(shù)，以其不破壞膽總管的連續(xù)性，無需T管引流，術(shù)后恢復(fù)快，并可反復(fù)取石的特點(diǎn)，逐漸成為目前治療膽總管結(jié)石的主流術(shù)式。LC與ERCP雙鏡聯(lián)合，對(duì)于治療特定的膽囊合并膽總管結(jié)石患者，能夠充分體現(xiàn)到微創(chuàng)治療的原則。對(duì)于其他例外患者，可以同時(shí)應(yīng)用膽道鏡三鏡聯(lián)合，避免留置T管，達(dá)到微創(chuàng)治療效果。目前，LC聯(lián)合ERCP治療膽囊合并膽總管結(jié)石的手術(shù)方式有LC術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后行ERCP 3種，但何種方法更好，尚存在一定爭議[4-5]。目前主張最多的是LC術(shù)前行ERCP，而ERCP術(shù)后多長時(shí)間行LC并無一致意見。有研究表明，ERCP術(shù)后行LC的間隔時(shí)間越短越好，通常為3天內(nèi)[6-7]。手術(shù)分兩次進(jìn)行，增加了患者的心理負(fù)擔(dān)，延長了住院時(shí)間，增加了醫(yī)療費(fèi)用。且ERCP術(shù)后膽囊三角區(qū)域水腫，使LC操作時(shí)間延長，可能增加腹腔引流的機(jī)會(huì)，且2次麻醉增加了上呼吸道感染的機(jī)會(huì)。因此，LC與ERCP在一次麻醉下序貫進(jìn)行，是最理想的手術(shù)方式。既往ERCP技術(shù)與LC分屬兩個(gè)不同科室，加上對(duì)相關(guān)設(shè)備的要求相對(duì)較高，限制了其開展，相關(guān)報(bào)道不多[5]。起初我們?yōu)槊鳁l件，曾嘗試先行LC，再ERCP取石，也成功數(shù)例。但后來有2例ERCP取石失敗，而行腹腔鏡下膽總管切開取石、膽道鏡探查補(bǔ)救。后來我們改變操作順序，先行ERCP取石，再行LC，結(jié)果98例均順利完成。我們術(shù)前常規(guī)備膽道鏡，一旦ERCP取石失敗，可行ENBD后改三鏡聯(lián)合治療。因本組患者選擇到位，均未用到三鏡聯(lián)合，體會(huì)如下。

因兩種操作同期完成，相對(duì)麻醉時(shí)間延長，對(duì)患者的心肺肝腎代償能力的要求相對(duì)較高。術(shù)前應(yīng)用各種檢查手段，明確膽管結(jié)石數(shù)量及大小，明確為非復(fù)雜性膽管結(jié)石。即使需要碎石治療，能夠保障一次碎石及取石完成，盡量避免內(nèi)鏡操作時(shí)間過長，導(dǎo)致腸管充氣過多，影響LC操作。這是手術(shù)能夠同期完成的關(guān)鍵因素。由于我們病例選擇合理，全部病例均同期手術(shù)成功，且與分期手術(shù)相比，并未增加并發(fā)癥發(fā)生率。

同時(shí)，術(shù)前術(shù)后準(zhǔn)備工作也非常重要，術(shù)前常規(guī)肥皂水洗腸，能夠減輕患者術(shù)后便秘及腹脹。術(shù)前給予吲哚美辛栓塞肛，可抑制炎癥反應(yīng)，減少ERCP術(shù)后胰腺炎及高淀粉酶血癥發(fā)生率[8]。術(shù)前肌注山莨菪堿注射液，能夠減輕腸黏膜分泌及腸蠕動(dòng)，有利于ERCP術(shù)中操作視野清晰。術(shù)后口服“清胰顆粒”，可減輕ERCP術(shù)后胰腺炎癥狀，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，減少患者術(shù)后禁食時(shí)間，縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用。

為進(jìn)一步減少術(shù)后并發(fā)癥，我們在ERCP術(shù)中，常規(guī)行EST，行Oddi括約肌小切開，乳頭切開長度未及纏頭皺襞[9]。并用擴(kuò)張球囊擴(kuò)張至膽總管直徑大小，避免切口過大，可以預(yù)防十二指腸穿孔及出血并發(fā)癥。我們之所以常規(guī)行EST，是考慮到膽總管結(jié)石伴膽管炎，往往存在膽總管末端及乳頭炎性狹窄，通過小切開，可保留部分乳頭括約肌功能。同時(shí)，在小切開的基礎(chǔ)上行球囊擴(kuò)張，可避免單純行球囊擴(kuò)張導(dǎo)致乳頭括約肌撕裂部位不固定導(dǎo)致的出血、穿孔及功能恢復(fù)不佳等并發(fā)癥，并有利于取石順利，縮短時(shí)間。但有研究表明，EST大、中、小切開的近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率之間無顯著性差異[10]。對(duì)于是否常規(guī)行EST，仍存在爭議。有人擔(dān)心，EST后會(huì)導(dǎo)致諸如逆行性膽管炎、胰腺炎等并發(fā)癥。通過我們既往操作，我們并未發(fā)現(xiàn)EST術(shù)后明顯增加逆行性膽管炎的發(fā)生率。但長期看，膽管結(jié)石復(fù)發(fā)的可能性似較非EST患者有所增加?？赡芘cEST后乳頭肌功能部分或完全受損，食物殘?jiān)戳饔嘘P(guān)，具體情況有待進(jìn)一步研究印證。ERCP中，如因結(jié)構(gòu)變異，導(dǎo)絲易入胰管，采用胰管占位法可快速解決問題，減少術(shù)后胰腺炎并發(fā)癥。ERCP取石后常規(guī)行ENBD，可起到支撐引流、防止乳頭狹窄、降低膽道壓力，從而減少和預(yù)防膽漏[11]。本組患者無1例術(shù)后出現(xiàn)膽漏，均得益于ENBD。行LC時(shí)，四孔法比三孔法操作視野更好，可明顯縮短操作時(shí)間，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。

總結(jié)我們的經(jīng)驗(yàn)可以發(fā)現(xiàn)，一步法微創(chuàng)治療膽囊合并膽總管結(jié)石是安全可行的，與兩步法相比，住院時(shí)間短、總體費(fèi)用下降、且不增加總體并發(fā)癥發(fā)生率。與三鏡聯(lián)合相比，保證了膽總管完整性。相信隨著技術(shù)的進(jìn)步，會(huì)有更多新的治療手段出現(xiàn)，屆時(shí)會(huì)有更多患者受益。