納順達(dá)來 烏日漢 陳曉春

010065 呼和浩特，內(nèi)蒙古國際蒙醫(yī)醫(yī)院蒙醫(yī)心臟病科(納順達(dá)來、烏日漢)，心血管內(nèi)科(陳曉春)

冠心病心絞痛的發(fā)病率逐年增加，給人類生命和健康帶來威脅。目前，該病西醫(yī)主要治療措施有藥物治療、介入治療和外科手術(shù)搭橋等。2003年，STORZ@MEDICAL公司研發(fā)了體外心臟震波治療用于終末期冠心病，收到一定療效[1]。依據(jù)冠心病心絞痛之心前區(qū)疼痛、胸悶、氣短等癥狀特點(diǎn)，蒙醫(yī)學(xué)將冠心病心絞痛辨證論治為蒙醫(yī)心刺痛范疇。心刺痛是指以心前區(qū)突然發(fā)生疼痛為特征的一種心臟病。蒙醫(yī)學(xué)認(rèn)為飲食不節(jié)、勞累、情緒波動、驚嚇、飽食、過量飲酒、吸煙或寒冷等因素均可誘發(fā)該病，病因?yàn)槿⑵咚毓δ苁д{(diào)(三根是人體賴以進(jìn)行生命活動的三種能量和基本物質(zhì)——赫依、希拉和巴達(dá)干的簡稱；七素為構(gòu)成人體的基礎(chǔ)物質(zhì)——飲食精華、血液、肌肉、脂肪、骨骼、骨髓和精液)導(dǎo)致消化三能與體素失衡、升精降濁機(jī)能障礙，特別是普行赫依(主司支撐身體、心臟之張縮，推進(jìn)血液循環(huán)，四肢之舉止，孔竅之啟閉開合及輸送精華至全身各部等功能)與血之運(yùn)行受阻，堵塞心脈為主要病機(jī)。常伴有胸悶、氣短、心神不寧、乏力等癥狀。病位在心，常累及肺、胃等其他臟腑和白脈等組織。臨床治療則以蒙醫(yī)整體調(diào)節(jié)為特點(diǎn)，運(yùn)用促進(jìn)清濁分化、改善赫依與血運(yùn)行、疏通孔竅、活血化瘀之藥物，從而使該病的發(fā)展得到控制。

1 冠心病心絞痛的蒙醫(yī)學(xué)認(rèn)識淵源

蒙醫(yī)學(xué)對冠心病心絞痛的認(rèn)識淵源可追溯至1 200年前。心刺痛始載于公元8世紀(jì)著成的經(jīng)典醫(yī)籍《四部醫(yī)典》[2]：心刺痛分為赫依性心刺痛和血性心刺痛兩種證型。并指出赫依性心刺痛的主要癥狀是胸痛、氣短、頭暈、口舌干澀，選用廣棗、肉豆蔻、木香、小茴香等藥物治療，亦可心穴部位施以灸療。血性心刺痛則出現(xiàn)心前區(qū)固定劇痛、氣喘、口干等病癥，選用廣棗、苦參、訶子等湯劑或輔以檀香、沉香等藥物治之，可于第六、七脊穴處施灸。并強(qiáng)調(diào)若治療不及可致心腔淤血而亡。由此可見，蒙醫(yī)學(xué)對冠心病心絞痛的認(rèn)識較為久遠(yuǎn)，且對其危害性亦進(jìn)行了提示。之后，經(jīng)典著作《哲對寧諾爾》、《藍(lán)琉璃》、《月光醫(yī)經(jīng)》和《甘露四部》等對心刺痛進(jìn)行了不同程度的補(bǔ)充和豐富，對其病因、病機(jī)有了進(jìn)一步深入探索。《甘露四部》指出，心為五臟之首，其誘因多為思慮過度、悲傷等，病因?yàn)楹找牢蓙y，強(qiáng)調(diào)了治療赫依的重要性。

冠心病心絞痛合并精神心理疾患被稱之為雙心疾病。蒙醫(yī)學(xué)“感思(感覺與思維)之孔開竅于心”的理論距今已有五千年歷史，認(rèn)為心臟不僅是運(yùn)行血液的臟器，更有司主意識之功能。并認(rèn)為從人體胚胎發(fā)育開始，在胚胎發(fā)育第16周形成感覺，第26周產(chǎn)生思維，形成初級感思。感思以正津?yàn)轲B(yǎng)分，運(yùn)行于白脈，完成感覺和思維意識活動。蒙醫(yī)學(xué)中“感思之孔開竅于心”、“腦為感思之中心”的理論，構(gòu)架了“心”與“腦”共同司主意識思維心理情緒活動的特色體系。故蒙醫(yī)學(xué)診療雙心疾病常遵循“心腦”統(tǒng)治，具有獨(dú)特優(yōu)勢和特色之處。

2 冠心病心絞痛的蒙醫(yī)學(xué)現(xiàn)代認(rèn)識

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對冠心病心絞痛認(rèn)識和研究不斷深入，蒙醫(yī)學(xué)對其辨證論治內(nèi)涵亦隨之深化。20世紀(jì)80年代，在前述經(jīng)典認(rèn)識的基礎(chǔ)上增加了粘性心刺痛證型，近年蒙醫(yī)學(xué)者又提出了乎瘍性心刺痛證型。因而，蒙醫(yī)心刺痛證型由過去的兩個發(fā)展到目前的四個類別，內(nèi)容得到了不斷的豐富和完善。

冠心病心肌梗死所致心原性休克與粘性心刺痛極為相似。粘性心刺痛主要表現(xiàn)為心前區(qū)劇痛且延續(xù)時間較長、四肢濕冷、氣喘、脈細(xì)微等癥狀，是心刺痛四證中最危重的一個證型，可隨時危及生命，應(yīng)予以緊急搶救。乎瘍性心刺痛則出現(xiàn)心前區(qū)疼痛并累及左側(cè)肩背部、第6～7個頸椎區(qū)、左上臂前臂和無名指等部位。目前，冠心病心絞痛的蒙醫(yī)學(xué)治療方法以整體觀、六基癥理論和寒熱學(xué)說為指導(dǎo)，兼顧“胃乃三能之所，升精降濁之要腑”理論，對疾病進(jìn)行辨證分析、診斷和治療。辨證選擇口服蒙藥阿嘎日-8味散、吉如和-6味丸、芍沙-7味丸、贊旦-3(湯、膠囊、顆粒)、甘露潤脈丸等為治療心刺痛主要方劑。在此基礎(chǔ)上，可進(jìn)一步分型診治。

2.1 赫依性心刺痛

證型：心前區(qū)游走性刺痛、氣短、胸悶、頭暈、失眠、乏力、脈象芤而時有歇止，舌紅而苔薄白，尿清而泡沫多。病機(jī)：普行赫依偏盛，赫依、血運(yùn)行障礙，心脈循行受阻。治則：鎮(zhèn)赫依，促赫依、血運(yùn)行，鎮(zhèn)痛。方藥：選用蘇格木勒-3味湯、匝迪-5味丸、阿嘎日-8味散、阿嘎日-35味散、哈特勒嘎-6味散、阿敏-額爾敦、阿蜜別日各其-11味丸。

2.2 血性心刺痛

證型：刺痛部位固定、口干煩渴、喘息急促、雙目瞪視、汗出，脈象滑而數(shù)，舌紅燥而苔薄黃，尿黃氣味濃。病機(jī)：血熱偏盛，惡血增多，心脈受阻。治則：清心熱，袪惡血，活血，鎮(zhèn)痛。方藥：選用贊旦-3味湯、芍沙-3味湯、吉如很-古日古木-7味散、古日古木-13味丸、烏蘭-13味湯、嘎古拉-5味散。

2.3 粘性心刺痛

證型：心前區(qū)刺痛劇烈且持續(xù)時間較長，呼吸急促、心悸、胸悶、四肢厥冷，大汗、惡心、嘔吐，脈象細(xì)，舌質(zhì)紅而苔薄黃，尿清而泡沫少。病機(jī)：粘邪攻心，阻塞心脈。治則：抗粘、促赫依、血運(yùn)行，鎮(zhèn)痛。方藥：選用阿嘎日-35味散、阿嘎日-8味散、阿嘎日-17味散、哈特勒嘎-6味散、巴特日-7味丸、酌情慎用心臟粘瀉劑等。

2.4 乎瘍性心刺痛

乎瘍性心刺痛是以心前區(qū)突然發(fā)生疼痛伴有左上肢麻木、左側(cè)頸部、左下頜、左肩部放射痛為特征的一種心刺痛證型。病機(jī)：赫依、血運(yùn)行障礙，心臟受損，累及白脈(神經(jīng))。治則：促赫依、血運(yùn)行，滋養(yǎng)疏通白脈。方藥：額日頓-烏日勒聯(lián)合心刺痛主要方劑，赫依盛者輔以阿嘎日-35味散、血盛者輔以烏蘭-13味湯。在臨床醫(yī)療實(shí)踐中，赫依、血、粘、乎瘍性刺痛若相互合并或聚合，可依據(jù)蒙醫(yī)學(xué)合并癥或聚合癥診療原則進(jìn)行辨證施治。

2.5 特色療法

策格療法：酸馬奶具有稀血、強(qiáng)心功效，故可用于心刺痛之預(yù)防和治療。灸療：黑白際穴位、脊椎第七節(jié)穴位處可施灸療。油劑療法：黑白際穴位、脊椎第七節(jié)處可行油劑療法。熱敷療法：黑白際穴位、脊椎第七節(jié)穴位處可行熱敷療法。放血療法：可行“肘內(nèi)脈”脈放血療法。脈瀉療法：具有開通脈道、軟化脈管、利水、消腫之功效。

2.6 鑒別診斷

2.6.1 胃痧癥 胃痧癥之胃部疼痛和嘔吐等癥狀常與重型心刺痛引發(fā)的上腹部疼痛、惡心、嘔吐等癥混淆，需相互鑒別。胃痧癥多由進(jìn)食生冷飲食或汗出受涼而誘發(fā)，病位在胃，局部痙攣感，可有壓痛、腹脹等不適。心刺痛則多由飽食、勞累或情緒波動所誘發(fā)，雖有胃疼、惡心嘔吐等癥，但多伴有心悸、胸悶、氣短、乏力等癥狀可資鑒別。

2.6.2 心悸癥 心悸癥嚴(yán)重時可伴發(fā)心前區(qū)疼痛，而心刺痛患者出現(xiàn)心悸之癥狀，故兩者易混淆，需相互鑒別。心悸癥以心慌為主癥，多伴有失眠、煩躁、頭暈等癥，脈象遲數(shù)或不整。心刺痛則以心前區(qū)或胸骨后疼痛為主癥，多伴有胸悶、氣短、乏力等癥狀可資鑒別。

2.6.3 肺刺痛 此病可伴發(fā)胸痛需與心刺痛相鑒別。但肺刺痛多以寒戰(zhàn)、發(fā)熱、咳嗽、咯痰、咳黃色痰或痰中帶血、喘息等呼吸系統(tǒng)癥狀為主癥，伴有面紅或口唇發(fā)紺、頭痛、全身關(guān)節(jié)疼痛等癥狀。常由感冒等因素誘發(fā)。心刺痛之胸痛，常呈陣發(fā)性，疼痛可放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指，或至頸、咽或下頜部。疼痛一般持續(xù)5～10 min，甚則持續(xù)不解。多由飽食、勞累或情緒波動所誘發(fā)，故可鑒別。

2.7 蒙醫(yī)西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢互補(bǔ)

近年來，蒙西醫(yī)結(jié)合治療冠心病心絞痛的研究陸續(xù)發(fā)表。斯琴高娃[3]的研究中，對照組口服阿司匹林腸溶片、單硝酸異山梨酯緩釋片、阿托伐他汀鈣片、酒石酸美托洛爾，總療效率為75.9%；觀察組在此基礎(chǔ)上加蒙藥治療方法，赫依性心刺痛：早服肉豆蔻五味丸加服清心沉香八味散，午服七味廣棗丸以三味檀香散為引，晚服沉安神散；血性心刺痛：早服肉豆蔻五味丸加服三子散合用，午服烏蘭十三味散，晚服七味廣棗丸與清心沉香八味散合用；夾黏邪型：早服沉香八味散3 g，午服紅花十三味丸15粒，以三味檀香散3 g為引，總療效率為92.5%。巴圖蘇和[4]的研究中，對照組口服阿司匹林腸溶片、單硝酸異山梨酯片、普伐他汀鈉片，總療效率60%；治療組常規(guī)西藥加早服匝迪-5味，午服吉如很阿嘎日-8味，晚服阿敏額爾敦，總有效率97.56%。冠心病心絞痛通過使用蒙西醫(yī)互相結(jié)合的治療方案能夠直接有效地改善功能，提升治療效果。同時，蒙醫(yī)辨證論治與心血管介入技術(shù)和外科治療聯(lián)合的蒙西醫(yī)結(jié)合治療方法，顯著提高急診急救能力。

2.8 飲食起居調(diào)護(hù)

飲食調(diào)節(jié)：赫依性心刺痛，宜進(jìn)食性溫而富有營養(yǎng)之食物，避免過多攝入味苦、性輕之品；血性心刺痛，飲食宜清淡、低鹽、易消化，避免辛辣、銳熱之品、戒煙限酒。起居方面：赫依性心刺痛，居室宜幽靜溫暖、保證休息和充足睡眠，避免過多攝入味苦、性輕之品；血性心刺痛，居室宜涼爽，避免烈日高溫、強(qiáng)力勞作。心理調(diào)護(hù)：赫依性心刺痛，選心儀之人護(hù)理，避免精神刺激；血性心刺痛，避免暴怒。

3 冠心病心絞痛蒙醫(yī)學(xué)診療未來展望

蒙醫(yī)學(xué)作為蒙古族的優(yōu)秀文化遺產(chǎn)之一，歷代醫(yī)家對治療心刺痛癥的理、法、方、藥總結(jié)出了很多寶貴的經(jīng)驗(yàn)，蒙藥方劑因其天然綠色、使用安全、毒副作用小、療效顯著而越來越被人們接納。隨著冠心病心絞痛的支架置入數(shù)量的不斷增加，支架術(shù)后再狹窄的問題越來越困擾著臨床治療。發(fā)揮蒙醫(yī)學(xué)特色優(yōu)勢，從整體觀念出發(fā)，基于蒙醫(yī)“損傷熱”理論，結(jié)合脈瀉療法，對冠狀動脈支架置入術(shù)后再狹窄進(jìn)行系統(tǒng)完整地辨證施治，研制出了防治術(shù)后再狹窄的蒙醫(yī)?？浦苿案事稘櫭}丸”，對降低再狹窄率顯示出了良好前景?！案事稘櫭}丸”是由白檀香、當(dāng)歸等21味藥材組成的我院院內(nèi)經(jīng)驗(yàn)方，目前通過內(nèi)蒙古自治區(qū)科學(xué)技術(shù)廳申請的內(nèi)蒙古自治區(qū)自然科學(xué)基金項(xiàng)目“基于蒙醫(yī)調(diào)理赫依通脈法治療冠心病心絞痛的臨床研究”中對其進(jìn)行臨床隨機(jī)對照研究，獲得了較好的療效。這些研究為蒙醫(yī)藥走向世界奠定了基礎(chǔ)。在冠心病心絞痛預(yù)防保健及康復(fù)中，蒙醫(yī)藥正日益發(fā)揮著重要作用。蒙醫(yī)學(xué)的酸馬奶療法，具有活血通脈、降低血小板聚集、降脂、改善血液黏稠度、提高免疫力的作用，對冠心病心絞痛的預(yù)防康復(fù)作用明顯。蒙醫(yī)學(xué)的駝乳療法具有類胰島素樣作用，可降糖、降脂，故對冠心病心絞痛合并糖尿病患者的康復(fù)非常合適。此外，目前冠心病合并焦慮抑郁較多，故蒙醫(yī)藥物、安代舞療法、心身互動療法等富于蒙醫(yī)特色的心臟病預(yù)防、保健、康復(fù)體系為患者提供了更多的選擇。在冠心病心絞痛危急重癥方面，傳統(tǒng)蒙醫(yī)脈瀉療法結(jié)合現(xiàn)代介入技術(shù)相結(jié)合，可發(fā)揮蒙西醫(yī)特長，做到優(yōu)勢互補(bǔ)，顯著提高臨床療效，達(dá)到標(biāo)本兼治的效果。蒙西醫(yī)結(jié)合治療的方案也越來越受到歡迎，是一種有效安全的臨床治療方法，有著很好的應(yīng)用前景。

利益沖突：無