馮軍鵬 李義帥 秦學(xué)博 李建行 李玉琢 魏蘭

作者單位：050041 石家莊，河北省胸科醫(yī)院胸外科

結(jié)核性支氣管胸膜瘺病程長(zhǎng)，患者臨床癥狀明顯，且胸腔內(nèi)多為混合感染，病情復(fù)雜，治療困難，病死率較高。外科手術(shù)是目前治療結(jié)核性支氣管胸膜瘺較為有效的方法之一，而充分、有效的術(shù)前胸腔沖洗可有效控制胸腔感染，改善患者身體狀況，為手術(shù)治療創(chuàng)造有利條件。本研究回顧性總結(jié)2010年1月至2016年12月河北省胸科醫(yī)院胸外科收治的結(jié)核性支氣管胸膜瘺患者術(shù)前給予胸腔沖洗的治療經(jīng)驗(yàn)，以提高手術(shù)治療成功率。

對(duì)象和方法

一、研究對(duì)象

1. 研究對(duì)象的選擇：收集2010年1月至2016年12月我科收治的68例結(jié)核性支氣管胸膜瘺患者，其中男42例，女26例；年齡17～79歲，平均(42.67±18.15)歲。

2. 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診為支氣管胸膜瘺，且經(jīng)細(xì)菌學(xué)或病理學(xué)診斷為結(jié)核；(2)胸部CT提示膿腔、胸膜增厚、不同程度液氣平面表現(xiàn)，行胸腔閉式引流術(shù)或胸腔穿刺術(shù)均有氣體及膿液引出；(3)行胸腔沖洗3～12個(gè)月；(4)抗結(jié)核藥物治療結(jié)束后1年有完整隨訪記錄。

3. 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診為支氣管胸膜瘺，但無(wú)細(xì)菌學(xué)、分子生物學(xué)或病理學(xué)證實(shí)為結(jié)核；(2)未行胸腔沖洗治療；(3)無(wú)完整隨訪記錄。

4. 臨床資料：病變位于胸腔左側(cè) 31例，胸腔右側(cè) 37例。支氣管胸膜瘺源自肺結(jié)核病變37例(其中15例為毀損肺，10例為肺空洞，6例并發(fā)曲霉菌感染，5例并發(fā)氣腫型肺大皰，1例并發(fā)塵肺)，結(jié)核性膿胸25例，由外院行結(jié)核性膿胸病灶清除術(shù)后支氣管殘端或肺殘面瘺所致胸腔感染伴支氣管胸膜瘺6例。其中，痰液和(或)胸腔引流液送結(jié)核分枝桿菌耐藥檢查證實(shí)耐藥結(jié)核病12例。并發(fā)糖尿病22例，高血壓13例，系統(tǒng)性硬皮病(常年口服醋酸潑尼松治療)1例，塵肺1例。行胸腔沖洗前出現(xiàn)低蛋白血癥65例，貧血63例，發(fā)熱57例，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)<18.5者59例，胸廓塌陷52例。

二、研究方法

1. 抗結(jié)核藥物治療：所有患者入院后均請(qǐng)我院結(jié)核內(nèi)科專(zhuān)家根據(jù)臨床資料及相應(yīng)檢查結(jié)果[包括結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)及藥物敏感性試驗(yàn)(簡(jiǎn)稱(chēng)“藥敏試驗(yàn)”)]制定有效的抗結(jié)核藥物治療方案，并請(qǐng)患者進(jìn)行規(guī)律治療12～18個(gè)月。

2. 營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)癥治療：糾正貧血，使血紅蛋白≥100 g/L；糾正低蛋白血癥，使血清白蛋白≥35 g/L；補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，使BMI≥18.5；糾正電解質(zhì)紊亂。

3. 胸腔沖洗的前提條件：患者可自主進(jìn)行體位變化及咳嗽；無(wú)肺內(nèi)感染。

4. 放置胸腔沖洗管及胸腔引流管：所有患者均放置上、下兩根胸腔引流管(必要時(shí)于CT引導(dǎo)下操作)。上管(胸腔沖洗管)置于膿腔最高點(diǎn)(根據(jù)胸部X線(xiàn)攝片、胸部CT確定)，引流管宜選擇細(xì)管，可選擇14 Ga(佛山特種醫(yī)用導(dǎo)管有限責(zé)任公司)中心靜脈管置入胸腔，胸腔內(nèi)留置長(zhǎng)度為8～12 cm，固定于胸壁，防止滑脫。下管(胸腔引流管)選擇胸腔最低點(diǎn)，多在腋中線(xiàn)第8肋間的位置，引流管宜選擇粗管，選用28～32 F胸腔引流管，外接胸腔閉式引流瓶，保持胸腔引流管通暢，記錄24 h引流量。

5. 配置胸腔沖洗液：進(jìn)行胸腔沖洗前，均留取胸腔膿液及痰液送常規(guī)涂片、抗酸染色、結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)、細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)、真菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)檢查。在胸腔沖洗最初的1周內(nèi)，沖洗液均為生理鹽水500 ml，1周后在相關(guān)膿液及痰液檢查未回報(bào)前，根據(jù)患者病情及相關(guān)檢查通過(guò)經(jīng)驗(yàn)配置胸腔沖洗液(如胸腔膿液為結(jié)核性，給予生理鹽水500 ml+異煙肼0.4 g，或生理鹽水500 ml+左氧氟沙星0.4 g沖洗；如胸腔膿液為混合感染，先給予0.05%醋酸氯已定溶液500 ml，再根據(jù)結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)情況給予生理鹽水500 ml+異煙肼0.4 g，或生理鹽水500 ml+左氧氟沙星0.4 g沖洗)。待常規(guī)涂片、抗酸染色、結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)、細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)、真菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)結(jié)果回報(bào)后，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥方案。在胸腔沖洗過(guò)程中，根據(jù)病情變化隨時(shí)留取痰液或胸腔內(nèi)膿液送結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)、細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)、真菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)等檢查，并根據(jù)其結(jié)果隨時(shí)調(diào)整沖洗用藥。

6. 胸腔沖洗的方法：在最初胸腔沖洗的1周內(nèi)，均采用生理鹽水，由有經(jīng)驗(yàn)的胸外科醫(yī)師在床旁進(jìn)行指導(dǎo)。沖洗液由上管緩慢滴入，沖洗到下管引出的氣體及膿液明顯減少或消失為止。在沖洗時(shí)可經(jīng)常改變體位，偶可出現(xiàn)嗆咳，通過(guò)改變患者體位及調(diào)整沖洗速度，相關(guān)癥狀可迅速緩解。開(kāi)始沖洗的前0.5 h，要仔細(xì)觀察患者的反應(yīng)情況，由慢到快，指導(dǎo)患者適當(dāng)?shù)刈儞Q體位，尤其在冬季，發(fā)熱患者胸腔內(nèi)快速滴入較涼的液體，會(huì)出現(xiàn)寒冷、輕微的咳嗽等不適癥狀，但非刺激性咳嗽屬于正常的反應(yīng)。應(yīng)向患者做好解釋工作，消除恐懼、緊張心理，取得患者的配合。若出現(xiàn)刺激性嗆咳或者咽喉部出現(xiàn)藥物苦澀味，應(yīng)立即停止沖洗，檢查下管通暢情況并囑患者變換體位。

7. 胸腔沖洗療程：胸腔沖洗3～12個(gè)月。胸腔沖洗療程結(jié)束標(biāo)準(zhǔn)為：胸腔引流液顏色清亮，引流量低于30 ml；胸部CT復(fù)查示殘腔較前縮小50%以上；無(wú)發(fā)熱等急性期癥狀。

8. 治療方法：經(jīng)有效且規(guī)律的抗結(jié)核藥物治療、胸腔沖洗、改善營(yíng)養(yǎng)狀況等治療后，根據(jù)患者情況采用單純胸腔沖洗、胸膜纖維板剝脫術(shù)、支氣管胸膜瘺修補(bǔ)術(shù)、胸廓成形術(shù)等方法治療。

9. 隨訪及觀察指標(biāo)：抗結(jié)核藥物治療過(guò)程中，患者隨訪頻率為1次/月；抗結(jié)核藥物治療結(jié)束后6個(gè)月內(nèi)，患者隨訪頻率為1次/2個(gè)月，抗結(jié)核藥物治療結(jié)束后1年時(shí)隨訪1次，抗結(jié)核藥物治療結(jié)束后1～3年，患者隨訪頻率為1次/年；長(zhǎng)期帶管生存的患者抗結(jié)核藥物治療結(jié)束后1～3年，患者隨訪頻率為1次/6個(gè)月。隨訪情況由專(zhuān)人記錄，并填寫(xiě)隨訪記錄。隨訪內(nèi)容包括胸部CT(觀察支氣管胸膜瘺閉合情況、殘腔消滅情況、胸腔內(nèi)結(jié)核病變穩(wěn)定情況)、血常規(guī)和血紅細(xì)胞沉降率。

結(jié) 果

68例患者經(jīng)有效且規(guī)律的抗結(jié)核藥物治療、胸腔沖洗、改善營(yíng)養(yǎng)狀況等治療后，經(jīng)單純胸腔沖洗瘺口閉合未行手術(shù)治療治愈者7例；行胸膜纖維板剝脫及瘺口修補(bǔ)術(shù)治愈20例；行胸廓成形術(shù)及瘺口修補(bǔ)38例，其中一期愈合35例，術(shù)后切口不愈合2例，持續(xù)切口換藥，二期愈合；術(shù)后瘺口持續(xù)漏氣1例，行二期手術(shù)后治愈。上述患者在抗結(jié)核藥物治療結(jié)束后隨訪1年均未復(fù)發(fā)。其余3例患者長(zhǎng)期帶管生存 [其中1例并發(fā)系統(tǒng)性硬皮病，常年口服醋酸潑尼松治療，抗結(jié)核藥物治療結(jié)束超過(guò)1年；1例并發(fā)塵肺病，抗結(jié)核藥物治療結(jié)束超過(guò)3年；1例并發(fā)糖尿病，抗結(jié)核藥物治療結(jié)束超過(guò)3年，且拒絕手術(shù)]，均處于長(zhǎng)期隨訪中。

討 論

支氣管胸膜瘺根據(jù)病因分為原發(fā)性(多由感染所致，常見(jiàn)于結(jié)核病)和繼發(fā)性(多為手術(shù)、外傷引起)。Hysi 等[1]報(bào)道肺切除術(shù)后支氣管胸膜瘺的發(fā)生率為1%～4%，全肺切除術(shù)后支氣管胸膜瘺發(fā)生率超過(guò)10%，而肺結(jié)核引起的支氣管胸膜瘺高達(dá)20%，死亡率在40%以上。本組患者中，支氣管胸膜瘺原發(fā)于結(jié)核病變62例(包括肺結(jié)核37例，結(jié)核性膿胸25例)，繼發(fā)于手術(shù)6例(由外院行結(jié)核性膿胸病灶清除術(shù)后發(fā)生支氣管殘端或肺殘面瘺，致胸腔感染伴支氣管胸膜瘺)。肺結(jié)核引起支氣管胸膜瘺多發(fā)生于細(xì)小支氣管，由于局部反復(fù)感染，引起肺組織缺血壞死，細(xì)小支氣管受侵，周?chē)谓M織不能修復(fù)，從而發(fā)生支氣管胸膜瘺。

支氣管胸膜瘺治療方法分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療。結(jié)核性支氣管胸膜瘺是一種慢性消耗性感染性疾病，故患者一般情況差，免疫功能低下，結(jié)核病變活躍易于播散，因此進(jìn)行有效且規(guī)律的抗結(jié)核藥物治療尤為關(guān)鍵。本組患者入院后均請(qǐng)我院結(jié)核內(nèi)科專(zhuān)家根據(jù)臨床資料及檢查結(jié)果，制定相對(duì)有效的抗結(jié)核藥物治療方案并進(jìn)行規(guī)律治療。為進(jìn)一步治療支氣管胸膜瘺提供必要的保障。同時(shí)治療患者基礎(chǔ)疾病，積極改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。

支氣管胸膜瘺的治療原則是充分引流，閉合瘺口和消滅膿腔。胸腔閉式引流在其治療中占有重要地位[2]。筆者治療結(jié)核性支氣管胸膜瘺放置上、下兩根胸管。上管為胸腔沖洗管，由此注入沖洗液，下管為胸腔引流管，沖洗液由下管引出，這種“上沖下引”的方法能夠有效地稀釋膿液，易于膿液引流，并增加局部抗結(jié)核藥物、抗菌藥物的濃度，有利于控制感染，使大部分患者支氣管胸膜瘺口縮小，殘腔變小，為后續(xù)治療創(chuàng)造有利條件。本組患者中有7例瘺口經(jīng)單純胸腔沖洗自行閉合。

對(duì)于支氣管胸膜瘺的治療，以往認(rèn)為胸腔沖洗屬于禁忌證[3]，原因是胸腔注入大量的溶液可通過(guò)瘺口返流進(jìn)入呼吸道，發(fā)生嗆咳和窒息，以及感染的播散[4]。筆者的經(jīng)驗(yàn)是可通過(guò)變換體位及控制沖洗速度，有效控制嗆咳的產(chǎn)生?；颊咴谶M(jìn)行胸腔沖洗的最初1周內(nèi)，沖洗液均為生理鹽水，且均由有經(jīng)驗(yàn)的胸外科醫(yī)師于床旁指導(dǎo)，并觀察患者沖洗過(guò)程的反應(yīng)，根據(jù)情況調(diào)整體位及沖洗速度，避免不良反應(yīng)發(fā)生。

筆者在對(duì)患者進(jìn)行胸腔沖洗前留取標(biāo)本送結(jié)核分枝桿菌、細(xì)菌、真菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。在藥敏試驗(yàn)結(jié)果回報(bào)前，根據(jù)患者病情，采用經(jīng)驗(yàn)性用藥方案[如血常規(guī)提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比率高于正常，C反應(yīng)蛋白和(或)降鈣素原高于正常，采用在口服藥物治療的基礎(chǔ)上經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用胸腔沖洗液]，多選用對(duì)機(jī)體刺激性較少的藥物(如異煙肼、左氧氟沙星、醋酸氯已定)。由于支氣管胸膜瘺多為混合感染，筆者常選用醋酸氯已定，其抗菌譜較廣，對(duì)革蘭陽(yáng)性、陰性菌均有殺滅作用，對(duì)綠膿桿菌也有效；對(duì)于結(jié)核病變較重的支氣管胸膜瘺患者，可選用異煙肼、左氧氟沙星等治療。待藥敏試驗(yàn)結(jié)果回報(bào)后，調(diào)整胸腔沖洗用藥。

通過(guò)對(duì)68例結(jié)核性支氣管胸膜瘺患者的治療，筆者的體會(huì)是，對(duì)于結(jié)核性支氣管胸膜瘺患者，在有效規(guī)律的抗結(jié)核藥物治療及營(yíng)養(yǎng)支持治療的基礎(chǔ)上，適宜的胸腔沖洗可為后續(xù)手術(shù)治療創(chuàng)造有利條件。筆者對(duì)沖洗療程結(jié)束后行手術(shù)治療的指征掌握經(jīng)驗(yàn)是：胸腔引流液顏色變清亮，引流量低于30 ml，胸部CT示殘腔較前縮小50%以上，血紅細(xì)胞沉降率連續(xù)3個(gè)月<20 mm/1 h，規(guī)律有效抗結(jié)核藥物治療至少3個(gè)月，肺內(nèi)病變穩(wěn)定，無(wú)發(fā)熱等急性期癥狀，體質(zhì)量增長(zhǎng)>5 kg，可行后續(xù)胸膜纖維板剝脫術(shù)、瘺修補(bǔ)術(shù)及胸廓成形術(shù)治療。本研究尚存在一定局限性，如不能準(zhǔn)確判斷瘺口大小及位置，需要進(jìn)一步探索是否能將支氣管三維重建及3 D成像技術(shù)應(yīng)用于結(jié)核性支氣管胸膜瘺來(lái)明確瘺口的大小及位置，以為后續(xù)治療提供客觀依據(jù)。

本組患者中有3例長(zhǎng)期帶管生存，此3例患者均并發(fā)有基礎(chǔ)疾患，其中1例為并發(fā)系統(tǒng)性硬化病患者，需常年口服醋酸潑尼松治療，不利于結(jié)核及感染的控制；1例為并發(fā)塵肺患者，肺功能差，不能耐受手術(shù)；另1例為并發(fā)糖尿病患者，血糖控制較差，且年齡較大，拒絕手術(shù)治療。

近年來(lái)，有報(bào)道胸廓造口引流術(shù)應(yīng)用于支氣管胸膜瘺，術(shù)后易出現(xiàn)換藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)致使住院時(shí)間延長(zhǎng)，出院后造口皮膚感染及換藥困難，患者依從性較差等。與之相比，胸腔沖洗在治療支氣管胸膜瘺患者時(shí)表現(xiàn)出便攜、安全等優(yōu)勢(shì)[5]。同時(shí)胸腔沖洗可有效地控制胸腔感染，改善身體狀況，為后期手術(shù)創(chuàng)造條件，從而提高手術(shù)成功率。但臨床醫(yī)師在治療過(guò)程中應(yīng)注意：(1)確保胸腔引流管放置于膿腔最底部，并保持其通暢，避免沖洗液積存于胸腔內(nèi)，導(dǎo)致繼發(fā)性感染，不利于瘺口愈合；(2)合理調(diào)整患者體位及沖洗液滴速，避免嗆咳；(3)給予有效且規(guī)律的抗結(jié)核藥物治療，并積極治療基礎(chǔ)疾病及改善患者身體狀態(tài)。