劉思源 竇吉辰 饒濤 趙衡 高康 周奕 李錦峰 鄭剛 寸新華

作者單位：650041 昆明市第三人民醫(yī)院骨科

脊柱結(jié)核是最常見(jiàn)的肺外結(jié)核之一，若未行有效治療，極易引起椎體破壞，導(dǎo)致后凸畸形和脊柱不穩(wěn)，致殘率很高。隨著外科技術(shù)的進(jìn)步，通過(guò)病灶清除術(shù)聯(lián)合化學(xué)治療脊柱結(jié)核，取得了較好的臨床療效。但一些綜合醫(yī)院對(duì)結(jié)核病認(rèn)識(shí)不足，以及不規(guī)范的化療、清創(chuàng)不徹底、術(shù)后制動(dòng)不嚴(yán)格、手術(shù)策略不適當(dāng)?shù)仍騕1]，以及耐藥菌的出現(xiàn)，導(dǎo)致時(shí)有脊柱結(jié)核術(shù)后復(fù)發(fā)的病例報(bào)道。脊柱結(jié)核復(fù)發(fā)，常伴有內(nèi)固定失效、脊柱不穩(wěn)，嚴(yán)重威脅到患者的脊髓神經(jīng)安全；此外，頑固性皮膚竇道形成會(huì)導(dǎo)致混合感染，因此脊柱結(jié)核復(fù)發(fā)的治療風(fēng)險(xiǎn)高、難度大，無(wú)論化療方案的制定還是手術(shù)方式的選擇都面臨很多困難[2-3]。昆明市第三人民醫(yī)院骨科對(duì)術(shù)前穿刺置管沖洗引流聯(lián)合手術(shù)治療復(fù)發(fā)脊柱性結(jié)核患者的效果進(jìn)行了分析，為臨床治療復(fù)發(fā)性脊柱結(jié)核提供安全有效的治療方案和經(jīng)驗(yàn)。

資料和方法

一、資料收集

1. 研究對(duì)象：回顧性分析2015年1月至2017年12月在昆明市第三人民醫(yī)院骨科接受外科治療的20例脊柱結(jié)核復(fù)發(fā)患者。其中，外院手術(shù)后復(fù)發(fā)到我院接受治療的患者14例；男8例，女12例；年齡25～70歲，平均(45.6±2.5)歲；復(fù)發(fā)時(shí)間6～42個(gè)月，平均(13.5±5.7)個(gè)月。

2. 臨床資料：全部患者均經(jīng)影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查等證實(shí)為脊柱結(jié)核。20例患者中，腰椎結(jié)核10例，胸椎結(jié)核5例，胸腰段結(jié)核4例，腰骶段結(jié)核1例；并發(fā)肺結(jié)核5例，并發(fā)胸腹腔結(jié)核3例，并發(fā)糖尿病1例；耐藥結(jié)核病患者5例，其中耐多藥結(jié)核病患者2例；切口下存在膿腫性包塊6例，竇道形成7例，椎旁及腰大肌膿腫18例，內(nèi)固定松動(dòng)失效4例。所有患者均得到良好隨訪，平均隨訪時(shí)間(1.9±0.8)年。見(jiàn)表1。

二、脊柱結(jié)核治愈及復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)

1.治愈標(biāo)準(zhǔn)[4]：(1)結(jié)核感染中毒癥狀，病椎疼痛消失時(shí)間超過(guò)6個(gè)月；(2)血紅細(xì)胞沉降率(ESR)和C反應(yīng)蛋白(CRP)持續(xù)正常(ESR<40 mm/1 h，CRP<10 mg/L)時(shí)間超過(guò)6個(gè)月；(3)CT檢查顯示椎間植骨融合時(shí)間超過(guò)6個(gè)月；(4)抗結(jié)核藥物治療結(jié)束12個(gè)月后結(jié)核病灶無(wú)復(fù)發(fā)。

2.復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)：治療后全身及局部癥狀明顯緩解，病灶一度消失，但在初次手術(shù)后≥6個(gè)月時(shí)出現(xiàn)局限性包塊、冷膿腫積聚或竇道形成，植骨塊吸收或破壞。

3.穿刺置管引流的標(biāo)準(zhǔn)：脊柱結(jié)核復(fù)發(fā)患者經(jīng)影像學(xué)評(píng)估需行手術(shù)干預(yù)的患者；入院時(shí)年齡大、營(yíng)養(yǎng)狀況差、基礎(chǔ)疾病多者；伴有膿腫形成者，懷疑耐藥菌株感染的可能。

三、治療方法

1. 圍手術(shù)期的處理：所有患者均在診斷明確后在CT引導(dǎo)下行病灶處的穿刺置管引流，每日采用1000～1500 ml生理鹽水進(jìn)行沖洗，并加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療，糾正貧血、低蛋白血癥，行規(guī)范的抗結(jié)核藥物治療，所有脊柱結(jié)核復(fù)發(fā)患者術(shù)前

表1 本組脊柱結(jié)核復(fù)發(fā)患者的具體信息

均給予抗結(jié)核藥物治療(主要包括異煙肼、鏈霉素、利福平、吡嗪酰胺、乙氨丁醇)，并根據(jù)穿刺引流出的標(biāo)本做結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)及藥物敏感性試驗(yàn)(簡(jiǎn)稱(chēng)“藥敏試驗(yàn)”)，根據(jù)試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整或加用二線抗結(jié)核藥物[5]治療2～4周；2例患者經(jīng)穿刺引流液行GeneXpert MTB/RIF檢測(cè)及培養(yǎng)證實(shí)為耐多藥結(jié)核病，給予環(huán)絲氨酸、左氧氟沙星或莫西沙星、阿米卡星、吡嗪酰胺、乙氨丁醇治療；有竇道的患者行竇道內(nèi)分泌物多次培養(yǎng)(均為陰性)。待體溫恢復(fù)正常，血清白蛋白>35 g/L，血紅細(xì)胞沉降率<40 mm/1 h，CRP下降后行手術(shù)治療，于手術(shù)前1～2 d拔出穿刺引流管，平均帶管時(shí)間(17.2±3.7) d。術(shù)后在常規(guī)外支具保護(hù)下1～4周后可離床下地活動(dòng)，并繼續(xù)行抗結(jié)核藥物治療。

圖1 患者在CT引導(dǎo)下穿刺，大量膿液被吸出 圖2 患者CT掃描圖片，顯示置管于椎旁膿腫處 圖3～8 例1，男，30歲。在外院行后路椎弓根釘棒內(nèi)固定，前路病灶清除髂骨支撐植骨，術(shù)后6個(gè)月，以切口下膿腫形成來(lái)我院就診。圖3～6為患者入院時(shí)脊柱X線正側(cè)位和CT冠狀面、矢狀面圖片，顯示患者病椎破壞嚴(yán)重，植入髂骨吸收，且CT掃描顯示椎旁膿腫形成。圖7為患者置管沖洗后，手術(shù)切除病椎，放置鈦籠。圖8為患者隨訪6個(gè)月時(shí)CT復(fù)查，顯示鈦籠位置良好，植骨融合良好

2. CT引導(dǎo)下穿刺置管引流：取側(cè)臥位或俯臥位。常規(guī)消毒鋪單，CT薄層掃描根據(jù)核心病灶及膿腫所處的最佳引流位置確定具體進(jìn)針點(diǎn)，若核心病灶與膿腫最佳引流位置相隔較遠(yuǎn)，則分別進(jìn)行多部位穿刺。在體表皮膚做好標(biāo)記，同時(shí)測(cè)量確定進(jìn)針深度。采用2%利多卡因局部麻醉后，切開(kāi)穿刺點(diǎn)皮膚0.3 cm左右的切口，先經(jīng)皮用同軸套管針穿刺病灶處，可多次掃描確定穿刺針深度即時(shí)修正穿刺角度，確定穿刺位置理想后，置入導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下放入雙腔引流管，抽出導(dǎo)絲，用注射器抽取膿液，行膿液GeneXpert MTB/RIF檢測(cè)和結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，再次行CT掃描確認(rèn)位置后，于皮膚上固定好引流管，接好引流袋(圖1，2)。

3. 手術(shù)方法：均采用全身麻醉，根據(jù)初次手術(shù)入路，進(jìn)行手術(shù)規(guī)劃，病灶清除取前路前外側(cè)切口，逐層分離至病灶處，吸引器吸盡膿液后，用刮匙和骨刀等將死骨、炎性肉芽組織等切除，椎體間用鈦籠椎間融合器填充自體肋骨或髂骨顆粒，并根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果混合鏈霉素2 g、注射用利福平0.45 g或左氧氟沙星0.4 g，重建前柱穩(wěn)定性。若有內(nèi)固定松動(dòng)，更換內(nèi)固定，延長(zhǎng)固定范圍。最后用過(guò)氧化氫、淡碘伏及生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面，并止血。于病灶處放置引流管后，逐層關(guān)閉切口。手術(shù)原則：若脊柱穩(wěn)定性未發(fā)生明顯改變，僅行病灶清除或竇道切除術(shù)；若發(fā)現(xiàn)明顯不穩(wěn)定，則行病灶清除+植骨融合內(nèi)固定術(shù)。

四、記錄及觀察指標(biāo)

記錄患者性別、年齡、疼痛程度、神經(jīng)功能、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后再次復(fù)發(fā)情況、血紅細(xì)胞沉降率、骨融合時(shí)間。于術(shù)后1、3、6、12個(gè)月復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、血紅細(xì)胞沉降率，以及進(jìn)行X線攝影、CT平掃加矢狀面和冠狀面二維重建、MR掃描等檢查。

神經(jīng)功能評(píng)級(jí)：采用Frankel脊髓損傷分級(jí)法[6]。疼痛程度評(píng)分：采用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)方法記錄術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪疼痛程度，以0～10分記錄，評(píng)分越高表明疼痛越劇烈[7]。

結(jié) 果

圖9～15 女，43歲。因“胸椎結(jié)核術(shù)后7年，胸背部疼痛并雙下肢不能活動(dòng)超過(guò)2個(gè)月”來(lái)我院就診。Frankel分級(jí)為C級(jí)。圖9，10為患者術(shù)前X線和CT檢查圖片，顯示后凸畸形，局部Cobb角約70°，未見(jiàn)內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂。圖11為患者M(jìn)RI圖片，示脊髓受壓嚴(yán)重，脊髓信號(hào)改變。圖12，13為患者術(shù)后X線復(fù)查，顯示內(nèi)固定穩(wěn)定，位置良好，脊柱后凸改善，Cobb角約52°，矯正率為26%。圖14為患者術(shù)后4個(gè)月時(shí)CT復(fù)查，顯示植骨融合良好。圖15為患者術(shù)后4個(gè)月時(shí)MRI復(fù)查，顯示脊髓無(wú)受壓，脊髓信號(hào)恢復(fù)正常；患者Frankel神經(jīng)功能恢復(fù)為E級(jí)

本研究中20例患者均順利完成手術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間(154.6±32.7) min。所有患者均獲得有效隨訪，平均隨訪時(shí)間(12.0±3.6)個(gè)月。術(shù)前3例患者Frankel脊髓損傷分級(jí)為C級(jí)，2例為D級(jí)，末次隨訪時(shí)均恢復(fù)至E級(jí)。植骨融合時(shí)間平均(5.9±1.2)個(gè)月。穿刺置管引流術(shù)前患者VAS得分為(7.52±1.09)分，置管引流術(shù)后降低至(3.11±0.28)分，二次手術(shù)升高至(4.32±0.79)分。所有患者術(shù)后及隨訪過(guò)程中均未出現(xiàn)內(nèi)置物松動(dòng)、斷裂等情況(附2例典型患者。例1：圖3～8；例2：圖9～15)。所有患者均未發(fā)現(xiàn)逆行性感染、竇道，均一期愈合。5例患者術(shù)前培養(yǎng)出耐藥結(jié)核分枝桿菌(其中2例為耐多藥結(jié)核分枝桿菌)，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整為二線抗結(jié)核藥物進(jìn)行治療(停用檢測(cè)為耐藥的藥物，可供選擇的更換藥物為左氧氟沙星、阿米卡星、丙硫異煙胺)，隨訪過(guò)程中均未發(fā)現(xiàn)再次復(fù)發(fā)情況。

討 論

脊柱結(jié)核為最常見(jiàn)的肺外結(jié)核，約占骨關(guān)節(jié)結(jié)核的50%。由于對(duì)脊柱結(jié)核認(rèn)識(shí)的不深入，病灶清除的不徹底；不合理及不規(guī)范的抗結(jié)核化療和手術(shù)方式選擇不能有效抑制和(或)清除骨病灶內(nèi)的結(jié)核分枝桿菌；以及部分患者存在營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差、自身免疫功能低下等原因，導(dǎo)致結(jié)核具有難治性和復(fù)發(fā)性[1]。Lan等[8]報(bào)道脊柱結(jié)核復(fù)發(fā)率為1.28%～25%。脊柱結(jié)核復(fù)發(fā)往往起病隱匿，常常在內(nèi)固定和植骨區(qū)有明顯的膿腫形成，表現(xiàn)為脊柱畸形、內(nèi)固定失效、脊柱不穩(wěn)，甚至伴有脊髓受壓。因此，在使用抗結(jié)核藥物治療的同時(shí)，手術(shù)干預(yù)必不可少。結(jié)核是慢性消耗性疾病，復(fù)發(fā)脊柱結(jié)核患者術(shù)前常表現(xiàn)為對(duì)治療缺乏信心、營(yíng)養(yǎng)狀況差、圍手術(shù)期并發(fā)癥多、骨質(zhì)條件不好，甚至并發(fā)巨大膿腫，故制定良好的治療策略，增強(qiáng)患者治療的信心十分重要。

一、脊柱結(jié)核復(fù)發(fā)的治療難點(diǎn)

復(fù)發(fā)患者由于既往至少經(jīng)歷了一次手術(shù)，身心均遭受過(guò)重大創(chuàng)傷，其治療難度較初治脊柱結(jié)核更大、風(fēng)險(xiǎn)更高。脊柱結(jié)核復(fù)發(fā)的主要原因是治療不規(guī)范，長(zhǎng)時(shí)間不規(guī)范化療導(dǎo)致耐藥菌株的產(chǎn)生，甚至產(chǎn)生多耐藥結(jié)核病、全耐藥結(jié)核病[9-12]。耐藥結(jié)核病、耐多藥結(jié)核病和廣泛耐藥結(jié)核病成為困擾脊柱外科醫(yī)生的重大難題[4]。本組患者中，5例(25.0%)術(shù)前診斷為耐藥結(jié)核分枝桿菌感染，其中2例為耐多藥結(jié)核分枝桿菌感染。然而，這一問(wèn)題尚未得到部分脊柱外科醫(yī)生的重視，尤其對(duì)于綜合性醫(yī)院。

此外，復(fù)發(fā)患者伴有手術(shù)區(qū)域組織解剖結(jié)構(gòu)重建，嚴(yán)重的組織粘連，骨質(zhì)破壞嚴(yán)重，病變范圍較初次治療前進(jìn)一步擴(kuò)大，原有內(nèi)固定失效等情況。同時(shí)，脊柱結(jié)核作為一種慢性高消耗性疾病，營(yíng)養(yǎng)狀況不理想，對(duì)于圍手術(shù)期患者的預(yù)后可能產(chǎn)生嚴(yán)重的不良影響[13]。此外，此類(lèi)患者對(duì)于再次手術(shù)治療往往存在心理畏懼，并對(duì)再次治療的臨床效果存在懷疑。因此，對(duì)于脊柱外科醫(yī)生而言，脊柱結(jié)核復(fù)發(fā)的治療是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)。

二、術(shù)前穿刺置管引流的必要性

CT引導(dǎo)下穿刺置管引流治療脊柱結(jié)核已經(jīng)成功運(yùn)用多年，是一項(xiàng)成熟的技術(shù)。對(duì)于復(fù)發(fā)的脊柱結(jié)核患者而言，筆者認(rèn)為術(shù)前穿刺可獲取標(biāo)本做結(jié)核分枝桿菌藥敏試驗(yàn)，指導(dǎo)個(gè)體化用藥，保證手術(shù)成功率和治療效果。李力韜等[9]已指出早期診斷對(duì)治愈耐多藥脊柱結(jié)核、預(yù)防繼發(fā)性耐藥非常關(guān)鍵。本組患者中通過(guò)術(shù)前穿刺成功診斷出耐藥性脊柱結(jié)核5例，其中2例為耐多藥脊柱結(jié)核。并且，該微創(chuàng)治療方式的禁忌證少，對(duì)椎體病灶或膿腔實(shí)行精確定位，手術(shù)安全性高。我科通過(guò)置管引流治療脊柱結(jié)核累計(jì)患者已超過(guò)150例，最高置管于頸1椎體水平，尚未觀察到嚴(yán)重并發(fā)癥。同時(shí)由于局部置管引流后膿腔內(nèi)壓力降低，減輕了對(duì)周?chē)窠?jīng)組織的壓迫，周?chē)窠?jīng)組織水腫減輕，且由于引流局部毒性物質(zhì)濃度降低使炎癥介質(zhì)釋放減少，從而減輕了局部疼痛等不適癥狀；局部血液循環(huán)改善，局部組織細(xì)胞水腫減輕，有利于提升藥物在病灶周?chē)臐B透能力，使局部的藥物濃度進(jìn)一步提高。組織水腫減輕導(dǎo)致局部細(xì)胞活力增強(qiáng)，從而也使局部組織的抗感染能力提升；引流使病變范圍局限，減少受累椎體的數(shù)量。本組患者穿刺前VAS評(píng)分為(7.52±1.09)分，穿刺后降低至(3.11±0.28)分，VAS評(píng)分明顯降低。

患者全身中毒癥狀及局部癥狀的減輕，有助于緩解患者的應(yīng)激狀態(tài)，隨著自覺(jué)癥狀、進(jìn)食能力、睡眠及自身心理焦慮等狀態(tài)的改善，患者將更加有信心康復(fù)，并能更好地應(yīng)對(duì)再次手術(shù)的創(chuàng)傷打擊。

三、手術(shù)補(bǔ)充的必要性

對(duì)于脊柱結(jié)核的治療，目前公認(rèn)的原則是：(1)規(guī)范化的抗結(jié)核藥物治療必須早期、聯(lián)合、足量、規(guī)律、全程[14]；(2)徹底進(jìn)行病灶清除，包括膿液、死骨、竇道、干酪樣物質(zhì)、結(jié)核肉芽組織和壞死椎間盤(pán)組織。國(guó)內(nèi)一些學(xué)者報(bào)道通過(guò)經(jīng)皮穿刺置管引流聯(lián)合局部化療沖洗治療脊柱結(jié)核取得了很好的臨床療效[15-16]。但脊柱結(jié)核微創(chuàng)手術(shù)治療也存在局限性，對(duì)嚴(yán)重的脊柱畸形及存在明顯的脊髓壓迫患者并不適用[16]。另外，筆者在應(yīng)用該方法治療脊柱結(jié)核過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，很多患者壞死組織過(guò)于稠厚，置管沖洗無(wú)法將壞死組織引出；另外，對(duì)于有死骨形成、巨大膿腔形成的患者，單純置管引流沖洗(局部化療藥物灌注或不灌注)治療效果均有限，且由于置管后無(wú)法在家中實(shí)行護(hù)理，住院時(shí)間明顯延長(zhǎng)。目前，國(guó)內(nèi)外學(xué)者主張對(duì)有適應(yīng)證的脊柱結(jié)核患者均采取積極的外科治療[17-18]，在有效應(yīng)用抗結(jié)核藥物治療的基礎(chǔ)上采取徹底清除病灶和植骨消滅死腔，通過(guò)加強(qiáng)內(nèi)固定矯正畸形，重建脊柱穩(wěn)定性，促進(jìn)局部結(jié)核病灶的控制和骨性愈合，可達(dá)到結(jié)核病灶靜止+修復(fù)的目的。而復(fù)發(fā)性脊柱結(jié)核患者屬于特殊的一類(lèi)患者，其生理、心理均無(wú)法再次承受過(guò)大、過(guò)長(zhǎng)時(shí)間及反復(fù)多次的治療方式。因此，筆者認(rèn)為，對(duì)于無(wú)絕對(duì)手術(shù)禁忌的復(fù)發(fā)性脊柱結(jié)核患者，均應(yīng)行手術(shù)治療。另外，脊柱前路手術(shù)對(duì)于病灶清理更為徹底，且已成為了治療脊柱結(jié)核的經(jīng)典術(shù)式[19]，本組患者病灶清除均選擇了前路，隨訪過(guò)程中尚未發(fā)現(xiàn)有結(jié)核病灶再次復(fù)發(fā)的情況。因此，對(duì)于復(fù)發(fā)性脊柱結(jié)核患者，在醫(yī)師技術(shù)允許的條件下，手術(shù)翻修入路應(yīng)該盡量選擇前路。

四、本研究的局限性

本研究為根據(jù)臨床治療效果進(jìn)行的描述性分析，由于樣本量較少，故未行詳盡的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。本組患者例數(shù)較少，還需要繼續(xù)擴(kuò)大樣本量或進(jìn)行多中心對(duì)照研究。由于耐藥結(jié)核病患者抗結(jié)核藥物治療的時(shí)間長(zhǎng)，本研究需要進(jìn)一步對(duì)患者進(jìn)行隨訪，同時(shí)對(duì)于置管指征、置管時(shí)間、不同手術(shù)入路應(yīng)做進(jìn)一步探討。

綜上所述，脊柱結(jié)核復(fù)發(fā)患者的治療難度大、風(fēng)險(xiǎn)高。CT引導(dǎo)術(shù)前穿刺置管引流能獲取脊柱結(jié)核復(fù)發(fā)患者的藥敏試驗(yàn)結(jié)果，指導(dǎo)調(diào)整化療方案，保證手術(shù)治療效果；同時(shí)能迅速減輕患者疼痛癥狀，提升患者治療信心，是對(duì)于開(kāi)放手術(shù)治療的有益補(bǔ)充。因此，術(shù)前置管引流沖洗聯(lián)合開(kāi)放手術(shù)治療復(fù)發(fā)性脊柱結(jié)核是一種可供選擇的治療方法。