姚黎明 賈晨光 李卓 董昭良 王連波 劉豐勝

作者單位：050041 石家莊，河北省胸科醫(yī)院骨科

據(jù)世界衛(wèi)生組織報道，全球每年新發(fā)結(jié)核病患者約900萬例，骨關(guān)節(jié)結(jié)核占結(jié)核病患者總例數(shù)的1%～5%[1]。脊柱結(jié)核所占比例居全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核的首位，約占50%[2]。腰骶段(通常指腰4～骶2椎體)是脊柱結(jié)核的好發(fā)部位之一，約占脊柱結(jié)核的10%[3]。由于特殊的解剖關(guān)系及腰骶段結(jié)核的破壞特點，決定了腰骶段結(jié)核術(shù)后復治方案的制定與實施相對困難[4]。筆者搜集河北省胸科醫(yī)院骨科收治的腰骶段結(jié)核患者，旨在分析腰骶段結(jié)核術(shù)后復發(fā)的影響因素，為降低復治發(fā)生率提供參考與指導，同時總結(jié)和分析腰骶段結(jié)核術(shù)后復發(fā)患者的治療方案及臨床療效。

資料和方法

一、研究對象

1. 研究對象的選擇：搜集2013年6月至2016年6月河北省胸科醫(yī)院骨科收治且完成隨訪的84例腰骶段結(jié)核患者。所有患者中，男50例，女34例；年齡16～82歲，平均(42.0±18.3)歲；術(shù)后復治患者15例。

2. 納入標準：診斷明確、具備手術(shù)指征并行手術(shù)治療的術(shù)后患者，術(shù)后標本均經(jīng)病理診斷證實為結(jié)核；術(shù)中病灶中的膿液、干酪樣壞死組織均于我院行結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)及藥物敏感性試驗(簡稱“藥敏試驗”)檢查。腰骶段結(jié)核術(shù)后復治的診斷標準：手術(shù)治療后椎體破壞仍有持續(xù)進展；腰大肌膿腫再次形成且經(jīng)穿刺抽液治療后仍頑固存在；持續(xù)竇道；臨床治愈后病灶復發(fā)。

3. 復治腰骶段結(jié)核的再次手術(shù)適應證：(1)臨床癥狀及體征提示有脊髓神經(jīng)壓迫癥狀，MRI或CT掃描顯示有明確肉芽組織、死骨或膿液壓迫椎管；(2)存在脊柱失穩(wěn)或伴有畸形，MRI或CT掃描顯示病變侵及植入物界面、植骨復合體移位吸收，內(nèi)固定物松動失效；(3)殘留竇道經(jīng)3～6個月?lián)Q藥后仍遷延不愈，MRI或CT復查顯示竇道與病灶相通；(4)術(shù)后病灶部位殘留膿腫及死骨，經(jīng)術(shù)后穿刺抽液注藥或置管引流治療后膿腫持續(xù)存在。

4. 分組情況：將84例腰骶段結(jié)核患者按照是否為術(shù)后復治分為兩組，15例復治患者作為觀察組，69例術(shù)后愈合良好未復發(fā)的患者作為對照組。觀察組中，男10例，女5例；年齡21～68歲，平均(43.0±17.2)歲。對照組中，男40例，女29例；年齡16～82歲，平均(42.0±18.5)歲。兩組患者性別(χ2=0.39，P=0.530)和年齡(t=0.07，P=0.950)的比較，差異均無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

二、復治患者臨床相關(guān)資料

術(shù)前血紅細胞沉降率為26～97 mm/1 h，平均(57.87±23.98) mm/1 h；血紅蛋白為80～141 g/L，平均(114.13±20.27) g/L；白蛋白為26.40～44.50 g/L，平均(35.56±6.04) g/L。術(shù)前并發(fā)其他部位結(jié)核9例，其中肺結(jié)核5例，結(jié)核性胸膜炎2例，結(jié)核性腦膜炎1例，骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核1例，髂骨結(jié)核1例；術(shù)前并發(fā)糖尿病1例，并發(fā)肝損傷1例。初次手術(shù)方式為：一期前路手術(shù)9例，一期后路手術(shù)3例，一期后路內(nèi)固定聯(lián)合前路病灶清除植骨融合3例。15例患者培養(yǎng)陽性7例，均為結(jié)核分枝桿菌感染；2例對所有抗結(jié)核藥物敏感，5例耐藥，其中多耐藥2例，且均為利福平耐藥，耐多藥3例，其中廣泛耐藥1例。

復治患者再次就診原因為出現(xiàn)竇道6例，出現(xiàn)腰大肌局限性膿腫4例，出現(xiàn)腰骶部疼痛不適3例，切口下冷膿腫積聚2例；復治距初次手術(shù)時間為1～24個月，病灶累及范圍為2個椎體7例、3個椎體及以上8例(表1)。

三、復治患者的手術(shù)治療

1. 術(shù)前準備：15例復治患者中6例不合理化療患者行異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、左氧氟沙星聯(lián)合治療2周后手術(shù)；5例經(jīng)初次手術(shù)送檢結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)報告耐藥的患者術(shù)前均依據(jù)藥敏試驗結(jié)果采用個體化治療方案：停用相應的耐藥藥物，酌情加用1～2種二線抗結(jié)核藥物，如對氨基水楊酸異煙肼、左氧氟沙星、莫西沙星、阿米卡星、卷曲霉素、丙硫異煙胺，組成包含4～5種有效藥物和吡嗪酰胺的化療方案；4例并發(fā)低蛋白血癥患者行營養(yǎng)支持治療2～6周后手術(shù)；對并發(fā)竇道患者行局部竇道換藥，取分泌物送檢普通菌及結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)和藥敏試驗檢測。

2. 手術(shù)治療方案：(1)手術(shù)入路：13例患者取原手術(shù)切口入路(其中3例附加前方入路)，2例另取椎體破壞嚴重側(cè)的前方入路。(2)再次手術(shù)方式：單純病灶清除、竇道切除術(shù)6例，病灶清除植骨融合術(shù)3例，病灶清除植骨融合內(nèi)固定2例，病灶清除植骨融合原內(nèi)固定物取出1例，病灶清除植骨融合原內(nèi)固定物取出再次行內(nèi)固定3例。

5例并發(fā)椎旁或腰大肌頑固性積液者采用膿腔內(nèi)留置閉式?jīng)_洗引流管，持續(xù)應用硫酸阿米卡星灌洗引流治療2周。植骨材料采用自體髂骨塊5例、鈦籠聯(lián)合異體髂骨塊3例。15例患者術(shù)中均取壞死組織和膿液行普通菌、結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)和藥敏試驗(表1)。

3. 術(shù)后處理：術(shù)后加強全身支持治療，根據(jù)監(jiān)測白蛋白及血紅蛋白變化情況，給予腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)支持，補充蛋白質(zhì)及維生素，必要時行輸血治療。未行內(nèi)固定手術(shù)的患者術(shù)后臥床4周，4周后在支具保護下離床活動；行內(nèi)固定手術(shù)的患者術(shù)后臥床2周后佩戴腰部支具逐步下地活動，3個月內(nèi)宜多臥床，少活動。支具佩戴時間為至少6個月。如無耐藥情況，常規(guī)給予強化抗結(jié)核藥物治療(異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺)，再加用1種氟喹諾酮類藥物治療至術(shù)后4周，如腰大肌及骶前無明顯積液、體溫正常、飲食良好，則可停用。術(shù)后2周復查彩色超聲，若有積液則在彩色超聲的引導下穿刺抽液，并局部注射異煙肼0.2 g和阿米卡星0.4 g；聯(lián)合應用抗結(jié)核藥物(2H-R-E-Z-Lfx/7H-R-E-Z/9～15H-R-Z)治療18～24個月；如結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果提示為耐藥結(jié)核病，則參考藥敏試驗結(jié)果及既往抗結(jié)核藥物治療史調(diào)整化療方案。

四、隨訪及療效評價

通過定期隨訪，動態(tài)觀察低熱、盜汗和納差等全身結(jié)核中毒癥狀改善情況；實驗室檢查包括血紅細胞沉降率、血紅蛋白、白蛋白、肝腎功能等指標的動態(tài)變化；術(shù)后定期進行超聲檢查，判斷有無殘腔積液或膿腫復發(fā)，綜合評估復治療效。臨床治愈標準參考文獻[5]。

定期隨訪時行X線攝片觀察植骨融合情況。骨愈合采用Bridwell標準[6]：I級為骨塊融合重塑完全，骨小梁存在；Ⅱ級為骨塊完整，骨塊重塑不完全，無透亮區(qū)；Ⅲ級為骨塊完整，上方或下方出現(xiàn)透亮區(qū)；Ⅳ級為骨塊塌陷、吸收；術(shù)后6、9、12個月行CT或MR檢查，判斷病灶愈合情況。

五、腰骶段結(jié)核術(shù)后復發(fā)的危險因素分析

查閱病歷，記錄并統(tǒng)計各項觀察指標。包括病變受累節(jié)段[1～2個椎體、多椎體(≥3個椎體或跳躍性分布)]、手術(shù)時機(術(shù)前抗結(jié)核藥物治療時間，術(shù)前白蛋白、血紅蛋白和血紅細胞沉降率水平)、手術(shù)治療因素(包括病灶清除徹底程度、術(shù)中是否行植骨融合和是否應用內(nèi)固定)、是否存在結(jié)核分枝桿菌耐藥菌株、術(shù)后是否規(guī)范應用抗結(jié)核藥物、其他部位是否并發(fā)結(jié)核。

六、統(tǒng)計學處理

結(jié) 果

一、腰骶段結(jié)核術(shù)后復發(fā)的原因分析

單因素分析結(jié)果表明，兩組病變受累節(jié)段數(shù)量、術(shù)前血紅細胞沉降率、血紅蛋白水平、術(shù)前應用抗結(jié)核藥物治療時間、手術(shù)入路比率、術(shù)中應用內(nèi)固定比率的比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)；觀察組術(shù)前白蛋白水平、植骨融合比率、術(shù)后規(guī)范抗結(jié)核藥物治療比率、手術(shù)徹底清除病灶的比率均低于對照組，結(jié)核分枝桿菌耐藥和其他部位并發(fā)結(jié)核病的發(fā)生率高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P值均<0.05)。具體見表2。

將上述單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的變量引入logistic多因素回歸分析，變量賦值見表3。結(jié)果表明，術(shù)前白蛋白水平<35 g/L、手術(shù)病灶清除不徹底、未行植骨融合、術(shù)后應用抗結(jié)核藥物不規(guī)范、結(jié)核分枝桿菌耐藥、并發(fā)其他部位結(jié)核均是脊柱結(jié)核術(shù)后復發(fā)的危險因素。見表4。

表2 兩組患者臨床資料的比較

表3 腰骶段結(jié)核術(shù)后復發(fā)的可能危險因素及量化賦值

表4 影響腰骶段結(jié)核術(shù)后復發(fā)的多因素logistic回歸分析

二、復治患者的手術(shù)治療情況及臨床愈合、影像學評價

圍手術(shù)期間無死亡患者。手術(shù)時間40～240 min，M(Q1,Q2)為80.00(60.00，200.00) min；出血量100～1200 ml，M(Q1,Q2)為400.00(200.00，800.00) ml。未出現(xiàn)大血管、神經(jīng)、輸尿管損傷。

15例患者術(shù)后2周切口愈合拆線。在經(jīng)過化療及再次手術(shù)治療4周后，低熱、盜汗、乏力等結(jié)核中毒癥狀均有不同程度的改善。1例患者分別于術(shù)后5周及20周2次出現(xiàn)腹壁切口下包塊、竇道，先后給予病灶清除及竇道搔刮術(shù)，經(jīng)持續(xù)換藥后愈合；2例患者術(shù)后3周再次出現(xiàn)腰大肌積液，經(jīng)間斷穿刺抽液注藥后消失；其余患者結(jié)核病灶順利治愈，無復發(fā)。

84例患者均得到定期隨訪，隨訪時間28～62個月，平均隨訪(36.5±11.2)個月。15例植骨患者均至少在術(shù)后9個月時行X線攝片，顯示病椎與植骨復合體界面模糊消失，CT檢查顯示骨橋形成和融合穩(wěn)定，判斷為植骨愈合，達到Bridwell標準Ⅰ級12例，Ⅱ級3例。單節(jié)段植骨融合時間M(Q1,Q2)為3.8(3.1，6.9)個月，雙節(jié)段植骨融合時間M(Q1,Q2)為8.0(4.0，9.0)個月。術(shù)后6個月行MR檢查顯示感染信號消退，術(shù)后12個月CT和MR檢查顯示病灶愈合。典型患者見例1(圖1～12)和例2(圖13～20)。

討 論

一、腰骶段結(jié)核術(shù)后復發(fā)的危險因素分析

本研究結(jié)果表明，影響腰骶段結(jié)核療效的因素有多種，在術(shù)前主要有：(1)應充分積極改善結(jié)核病患者的營養(yǎng)狀態(tài)。治療結(jié)核病的基礎是營養(yǎng)支持，白蛋白是患者營養(yǎng)狀態(tài)的重要指標，直接影響著手術(shù)后組織修復。在臨床工作中，凡在圍手術(shù)期間白蛋白<35 g/L的患者均應糾正低蛋白狀態(tài)，需針對不同狀態(tài)患者分別采用腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持甚至靜脈滴注白蛋白，確?；颊邍中g(shù)期營養(yǎng)狀態(tài)良好[7]。(2)需重視對并發(fā)其他部位結(jié)核的系統(tǒng)評估及積極糾正。本研究中觀察組并發(fā)其他部位或器官結(jié)核感染的發(fā)生率高達60.0%(9/15)，且涉及部位廣泛，提示因機體免疫力低下，結(jié)核分枝桿菌可由淋巴或血液系統(tǒng)傳播感染其他器官。目前在臨床工作中存在的弊端是骨科醫(yī)生片面重視手術(shù)治療，忽視診治其他系統(tǒng)、器官結(jié)核。應從整體角度來看待結(jié)核感染狀態(tài)[8]，需要進行全面系統(tǒng)問診、體檢及輔助檢查來評估術(shù)前狀態(tài)并除外并發(fā)其他部位器官的結(jié)核感染[9]；應對多部位、多系統(tǒng)的結(jié)核病引入多學科協(xié)同診治的新理念。

二、腰骶段結(jié)核的規(guī)范化藥物治療及耐藥結(jié)核分枝桿菌感染的應對措施

例1 患者，男，45歲。圖1，2 為術(shù)前數(shù)字X線攝影，顯示腰骶椎生理曲度變直，腰5骶1椎間隙狹窄 圖3,4 為術(shù)前CT檢查(初次前路病灶清除術(shù)后2年)，顯示腰5骶1椎體骨質(zhì)破壞 圖5～8 為術(shù)前腰骶椎MRI，顯示腰5骶1椎體異常信號，壓迫相應椎管硬膜囊圖9，10 為術(shù)后數(shù)字X線攝影(行一期后路固定聯(lián)合前路病灶清除減壓植骨融合術(shù))，顯示內(nèi)固定位置良好，腰骶角較前有所恢復圖11，12 為術(shù)后CT復查，顯示腰5骶1椎體病灶已充分清除，植骨位置良好

例2 患者，男，24歲。圖13，14 為術(shù)前數(shù)字X線攝影(初次后路病灶清除內(nèi)固定術(shù)后2個月)，顯示腰椎不穩(wěn)，腰4椎體滑脫 圖15，16 為術(shù)前CT及MR檢查，CT顯示椎弓根螺釘在骨病灶內(nèi)，且椎體骨質(zhì)破壞伴椎旁膿腫、死骨形成；MRI顯示膿腫壓迫相應椎管硬膜囊并沿釘?shù)老蚝笄忠u，在背部皮下形成膿腫 圖17，18 為術(shù)后數(shù)字X線攝影，顯示行一期原后路釘棒取出、再次擴大固定聯(lián)合前路病灶清除減壓植骨融合術(shù)成功 圖19，20 為術(shù)后8個月CT復查，顯示腰4、5椎間植骨(鈦籠內(nèi)填充異體髂骨塊)融合良好

遵循“早期、規(guī)律、聯(lián)合、適量、全程”原則的規(guī)范化藥物治療是抗結(jié)核治療的基礎[10]，應貫徹于治療始終。分析腰骶段結(jié)核術(shù)后復治患者的初次藥物治療方案，總結(jié)問題如下：(1)最主要原因是化療方案錯誤，表現(xiàn)為效價不足、同類藥物的重復使用、假聯(lián)合用藥等；(2)術(shù)前、術(shù)后化療時間不足；(3)隨意聯(lián)合用藥。這些不規(guī)范的行為將直接導致耐藥性的產(chǎn)生和化療的失敗[11]。因此，除了作為骨科醫(yī)生應加強對規(guī)范化療的認知，還應在患者入院后及出院前反復向患者及家屬宣傳堅持抗結(jié)核藥物治療及定期門診復查的重要性，從而杜絕不規(guī)范的初次藥物治療的發(fā)生。此外，本研究還表明耐藥結(jié)核分枝桿菌感染與術(shù)后復發(fā)有關(guān)。以往曾報道過耐藥結(jié)核分枝桿菌感染對脊柱結(jié)核療效有明顯影響[12-13]。本研究中觀察組耐藥結(jié)核分枝桿菌的發(fā)生率高達33.3%(5/15)。近年來，耐藥結(jié)核分枝桿菌的出現(xiàn)及增多是防止結(jié)核病傳播的重要議題[14]。我們應進一步規(guī)范應對耐藥菌株感染的診治意識：(1)注意術(shù)中提取病灶膿液或干酪組織行結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)及藥敏試驗，應用分子學診斷技術(shù)GeneXpert MTB/RIF等進行快速檢測耐藥情況并盡早指導用藥[15]；(2)術(shù)后追蹤試驗結(jié)果并對利福平耐藥和耐多藥結(jié)核病患者遵循2016年WHO耐藥結(jié)核病治療指南推薦的分組順序甄選藥物以便及時調(diào)整化療方案[16]；(3)推薦長療程治療方案來鞏固遠期療效(療程18～24個月)，降低術(shù)后不愈及復發(fā)的發(fā)生率。

三、腰骶段結(jié)核規(guī)范化手術(shù)治療的意義

腰骶段是脊柱結(jié)核的常見部位，手術(shù)是其治療的重要手段。但局部病灶顯露困難，穩(wěn)定性差，在臨床手術(shù)操作中對植骨及內(nèi)固定的要求較高。腰骶段手術(shù)治療的目的是在徹底清除病灶的基礎上盡可能恢復椎間高度及腰骶角等正常生理結(jié)構(gòu)，通過椎間牢固的植骨融合對抗局部剪切及軸向應力，重建并維持脊柱穩(wěn)定性。規(guī)范化的手術(shù)治療是影響病灶愈合的基本因素，包括徹底的病灶清除及適當?shù)闹补欠桨?。徹底的病灶清除應包括清除膿腫、死骨、肉芽、去除壞死的椎間盤、纖維環(huán)，清除椎體內(nèi)包裹的病灶并鑿除周圍硬化骨質(zhì)[17-18]。因此，術(shù)前認真研讀影像學檢查中X線片、CT、MRI等異常表現(xiàn)，判定病灶清除范圍及部位，直視下施行手術(shù)以確保不遺漏病灶，均是徹底清除病灶的關(guān)鍵。另外，植骨融合是重建并維持脊柱穩(wěn)定性的重要措施。通過長期的隨訪觀察，對病灶清除后并發(fā)明顯骨質(zhì)缺損區(qū)，在植骨材料方面筆者推薦髂骨塊或鈦籠內(nèi)填充髂骨塊復合植骨；其優(yōu)點在于既提高了植骨支撐穩(wěn)定性，又促進了植骨早期愈合，還可有效防止椎間隙高度及腰骶角的丟失，從而降低了復發(fā)的風險。

四、復治腰骶段結(jié)核手術(shù)治療方案的制定

通過分析本研究觀察組的臨床資料，總結(jié)初次手術(shù)治療的欠缺主要體現(xiàn)在2個方面：(1)病灶清除不徹底(7例)，具體表現(xiàn)在病灶內(nèi)殘留死骨；遺留椎旁、腰大肌或骶前膿腫；保留病灶旁硬化骨壁及骨橋。(2)術(shù)式選擇不當(5例)，其中3例術(shù)前CT或MR檢查顯示并發(fā)骶前大量膿腫，僅行后路病灶搔刮術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)刀口下積膿破潰并發(fā)竇道形成；2例后路內(nèi)固定螺釘放置在病椎內(nèi)，術(shù)后病灶持續(xù)破壞產(chǎn)膿致膿液順釘?shù)婪较蚯忠u蔓延，導致局部積膿、內(nèi)固定松動。

再次手術(shù)時應根據(jù)竇道、膿腫及死骨的位置來選擇手術(shù)入路。對于竇道、膿腫和死骨都位于初次手術(shù)入路側(cè)，則再次手術(shù)入路時選擇同側(cè)；如上述病變情況不在一側(cè)，則應附加對側(cè)入路清除明顯的膿腫及死骨。制定再次植骨及內(nèi)固定方案應參考的因素有初次術(shù)后病灶愈合情況、膿腫位置和范圍、植骨與內(nèi)固定是否受侵松動及腰骶段局部穩(wěn)定性。如初次術(shù)后出現(xiàn)腰大肌或骶前明顯膿腫，建議取出前路內(nèi)固定，并行后路椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定；如初次手術(shù)為后路內(nèi)固定，病變侵襲致內(nèi)固定松動，則應取出后路原內(nèi)固定物，重新固定并延長固定節(jié)段，若骶椎破壞嚴重，必要時可聯(lián)合髂骨螺釘固定[19-20]。

復治腰骶段結(jié)核的手術(shù)治療方案的制定需在分析總結(jié)初次手術(shù)不足的基礎上進行。結(jié)合臨床工作體會，制定手術(shù)方案的要點在于：(1)辨明椎體受累的部位、節(jié)段、程度，依據(jù)病灶清除的范圍選擇合適的手術(shù)入路，以利于徹底清除病灶；(2)條件許可的情況下盡可能行可靠的植骨與堅強內(nèi)固定以恢復并維持正常腰骶角及椎間高度，從而避免出現(xiàn)頑固性下腰部疼痛；(3)仔細斟酌原內(nèi)固定物的取舍，如判斷內(nèi)植物有松動、移位的情況，要準備好病灶清除后重建脊柱穩(wěn)定性的內(nèi)固定預案；(4)考慮難以吸收、頑固存在的膿腫，病灶或膿腔內(nèi)可置管行持續(xù)閉式藥物灌洗引流。

綜上所述，腰骶段結(jié)核術(shù)后復發(fā)療效的影響因素有多種，涵蓋了臨床診療過程的始終。本研究局限性在于目前納入并隨訪的復治患者例數(shù)較少，可能會影響統(tǒng)計結(jié)論的準確性，未來尚需繼續(xù)積累腰骶段結(jié)核患者數(shù)量以擴充樣本量，并完善相關(guān)臨床資料的整理分析。通過分析歸納每例復治患者既往診治中的不足、系統(tǒng)全面地評估術(shù)前狀態(tài)、依據(jù)既往治療措施制定規(guī)范個體化的藥物及手術(shù)治療方案，才能有效提高腰骶段結(jié)核的復治療效。