周濤

（德宏州人民醫(yī)院骨科 云南 德宏 678400）

部分肘關(guān)節(jié)脫位患者多同時(shí)存在尺骨冠狀突骨折，冠狀突骨折和不同肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定機(jī)制存在相關(guān)性，冠狀突高度恢復(fù)情況，尺側(cè)副韌帶損傷修復(fù)或重建直接影響著臨床治療效果[1]。我院通過(guò)肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)入路Herbert釘內(nèi)固定治療尺骨冠狀突骨折取得了良好效果，現(xiàn)對(duì)2015年8月—2018年8月40例患者的治療效果觀察總結(jié)如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2015年8月—2018年8月中的40例尺骨冠狀突骨折患者，包括25例男性15，例女性，年齡平均（45.28±5.36）歲，左側(cè)骨折有12例，右側(cè)骨折有28例；15例為單純尺骨冠突骨折，25例為肘關(guān)節(jié)后脫位或半脫位；6例是因?yàn)閴嬄鋫?0例因?yàn)榻煌ㄊ鹿蕚?4例因?yàn)閲?yán)重摔傷。

1.2 方法

保持平躺，實(shí)施臂叢阻滯麻醉，保持患肢外展90°放置在手術(shù)側(cè)臺(tái)上。選擇內(nèi)側(cè)入路，起點(diǎn)為肱骨內(nèi)上髁上1～2cm，經(jīng)內(nèi)上髁縱行向遠(yuǎn)端延伸，保持切口長(zhǎng)度在8cm左右，對(duì)尺神經(jīng)進(jìn)行游離，在尺側(cè)屈肌腕肌二頭起點(diǎn)之間順著尺神經(jīng)走行分離進(jìn)入，使尺側(cè)副韌帶前束、關(guān)節(jié)囊顯露出來(lái)，將關(guān)節(jié)囊切開至冠狀突骨折端，保持肘關(guān)節(jié)屈曲45°，使肱肌松弛，松弛內(nèi)側(cè)副韌帶，對(duì)骨折塊進(jìn)行復(fù)位，按照骨折塊大小借助1～2個(gè)AO3.0mm無(wú)頭埋頭空心（Herbert）螺釘進(jìn)行固定。如果骨折塊粉碎嚴(yán)重，固定難度大，通過(guò)自體髂骨塊重建。利用CT對(duì)內(nèi)側(cè)副韌帶進(jìn)行探查，如果出現(xiàn)斷裂，通過(guò)鎖邊縫合編織方法進(jìn)行修復(fù)，止點(diǎn)撕脫通過(guò)錨釘進(jìn)行固定重建，術(shù)后借助石膏進(jìn)行固定，3個(gè)星期后指導(dǎo)進(jìn)行功能鍛煉。

2.結(jié)果

本組40例患者均接受為期一年的持續(xù)性隨訪，全部患者在隨訪期間肘關(guān)節(jié)功能均穩(wěn)定，屈伸功能良好，僅旋轉(zhuǎn)功能稍微受到影響，沒有感染，也沒有尺神經(jīng)損傷、異位骨化表現(xiàn)。在術(shù)后3個(gè)月利用肘關(guān)節(jié)Flynn評(píng)分法評(píng)定患者肘關(guān)節(jié)功能，顯示優(yōu)有12例，良有10例，可有17例，差有1例，優(yōu)良率為55%。

3.討論

有理論研究認(rèn)為前柱和內(nèi)側(cè)柱的組成中冠狀突是重要部分，所以如果尺骨冠狀突骨折是原有高度的一半，且開口角是0°，則肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性會(huì)下降。環(huán)狀韌帶、橈側(cè)副韌帶、尺側(cè)副韌帶是肘關(guān)節(jié)韌帶的組成部分，如果尺側(cè)副韌帶受損，則肘關(guān)節(jié)會(huì)發(fā)生外翻，穩(wěn)定性會(huì)下降，容易引起肘部脫位[2]。有研究以出現(xiàn)尺側(cè)副韌帶損傷的患者為對(duì)象，在恢復(fù)冠狀突高度實(shí)施內(nèi)固定的同時(shí)，比較修復(fù)、不修復(fù)韌帶的效果，發(fā)現(xiàn)肘關(guān)節(jié)在屈曲0°、30°、60°、90°、120°時(shí)外翻角會(huì)有明顯增加，由此可知，在抗外翻旋轉(zhuǎn)應(yīng)力中尺側(cè)副韌帶前束存在非常重要的作用。

如果是Ⅰ型、Ⅱ型尺骨冠狀突骨折合并肘關(guān)節(jié)脫位的患者，建議先通過(guò)手法進(jìn)行復(fù)位，復(fù)位后如果骨折塊呈良好對(duì)位，可以借助石膏托進(jìn)行固定[3]。針對(duì)Ⅱ型尺骨冠狀突骨折不伴肘關(guān)節(jié)脫位的患者，以及Ⅰ型尺骨冠狀突骨折不超過(guò)冠狀突原高度四分之一的患者，如果骨折塊呈現(xiàn)良好對(duì)位，可以選擇石膏托進(jìn)行固定，3個(gè)星期后進(jìn)行功能鍛煉基本能夠良好康復(fù)。如果是Ⅱ型患者復(fù)位后對(duì)位不良，或者為Ⅲ型患者，則應(yīng)該直接實(shí)施手術(shù)固定。如果是粉碎性骨折，則應(yīng)該實(shí)施冠狀突重建。如果患者冠狀突沒有良好對(duì)位，輕為合并碎骨塊嵌入關(guān)節(jié)腔的Ⅰ型尺骨冠狀突骨折，則建議通過(guò)手術(shù)治療將其取出。

對(duì)于手術(shù)入路的選擇，臨床有肘前側(cè)入路，該入路能夠?qū)⒐钦鄹鼮榍逦娘@露出來(lái)，能夠使醫(yī)生在直視下完成復(fù)位固定，不過(guò)可能損傷患者的神經(jīng)以及血管，且這一入路更適合粉碎性或非粉碎性的Ⅱ、Ⅲ型尺骨冠狀突骨折[4]。選擇的內(nèi)側(cè)入路，對(duì)于不同類型冠狀突骨折合并尺側(cè)副韌帶損傷都適用，能夠直接修復(fù)尺側(cè)副韌帶，術(shù)中僅需要將部分屈肌切開，所以不會(huì)明顯影響屈肌力量，術(shù)中不會(huì)明顯損傷神經(jīng)以及血管，術(shù)后出現(xiàn)骨化性肌炎的風(fēng)險(xiǎn)較低。另外內(nèi)固定選擇的是3.0mm空心（Herbert）螺釘，其能夠埋頭，可以雙加壓，直徑小，加上中空設(shè)計(jì)使其可以經(jīng)克氏針引導(dǎo)保證固定的準(zhǔn)確性更高[5]。本組40例尺骨冠狀突骨折接受肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)入路Herbert釘內(nèi)固定治療后肘關(guān)節(jié)優(yōu)良率為55%，且沒有出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，呈良好恢復(fù)。

綜上所述，肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)入路Herbert釘內(nèi)固定方法治療尺骨冠狀突骨折效果顯著，肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性高，安全性高，值得推廣。