汪禾青，周建軍

1.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院廈門醫(yī)院放射診斷科，廈門 361015 2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院放射診斷科，上海 200032

鼠疫在我國屬于甲類傳染病，是危害人類最嚴(yán)重的烈性傳染病之一。鼠疫可分為腺鼠疫、肺鼠疫、敗血癥鼠疫和輕型鼠疫等類型。其中肺鼠疫是最致命的一種類型，具有病程短、起病急、傳染性強(qiáng)、死亡率高等特點，如果不及時治療，死亡率高達(dá)100%[1]。2019年11月12日，我國有2例內(nèi)蒙古自治區(qū)錫林郭勒盟蘇尼特左旗患者被確診為肺鼠疫。11月28日國家衛(wèi)健委報告，2例患者雖經(jīng)北京相關(guān)機(jī)構(gòu)救治，但病情依然危重。本文將就肺鼠疫的發(fā)病機(jī)制及臨床、病理及胸部X線平片表現(xiàn)加以介紹，以保持臨床對肺鼠疫的高度警惕，防患于未然，使肺鼠疫患者得到及時救治，提高其生存率。

1 發(fā)病機(jī)制

肺鼠疫是由鼠疫桿菌引起的重癥肺炎，可以分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性肺鼠疫是吸入含鼠疫桿菌的空氣飛沫直接被感染。繼發(fā)性肺鼠疫是由腺鼠疫或敗血癥型鼠疫桿菌經(jīng)血行播散至肺而引起的，患者痰中能查出大量鼠疫桿菌，可成為原發(fā)性肺鼠疫流行的傳染源。

肺鼠疫綜合征根據(jù)宿主免疫應(yīng)答與疾病病理表現(xiàn)可分為2個階段[1]：最初36 h為疾病的早期階段，此時無明顯癥狀，缺乏可檢查的宿主免疫反應(yīng)。Vagima等[2]研究表明，鼠疫桿菌干擾了關(guān)鍵的幾種中性粒細(xì)胞趨化因子，如角蛋白形成細(xì)胞源性趨化因子(KC)、人巨噬細(xì)胞炎性蛋白2(MIP-2)和粒細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF)及主要白細(xì)胞黏附分子的表達(dá)，從而阻斷中性粒細(xì)胞從血液循環(huán)向肺的遷移。第2階段為炎癥階段：感染36～48 h為炎癥前期，此時進(jìn)入關(guān)鍵轉(zhuǎn)折點，若不及時治療，則會死亡。進(jìn)入這個階段，促炎細(xì)胞因子白介素-6(IL-6)、IL-17、腫瘤壞死因子(TNF-α)、干擾素(IFN-γ)、趨化因子CXCL1和CCL2上調(diào)[1,3-4]。在這些細(xì)胞因子和趨化因子表達(dá)增加的同時伴隨大量中性粒細(xì)胞流入肺泡腔，在感染過程中持續(xù)形成密集的炎癥點。感染72 h是嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)和壞死期，此時患者肺組織嚴(yán)重破壞伴發(fā)水腫和出血，最終死亡。總之，肺鼠疫是一種宿主反應(yīng)介導(dǎo)的疾病，包括免疫應(yīng)答不足的早期階段和免疫反應(yīng)損害肺功能而不是消除感染的超敏階段[1]。

2 臨床特征

2004年，青海省囊謙縣肺鼠疫爆發(fā)，共治愈8例，死亡6例。8例治愈患者感染初期表現(xiàn)為高熱、寒戰(zhàn)、胸背痛、咳嗽、咯血痰或純血痰，繼而出現(xiàn)心慌氣短、呼吸困難等癥狀[5]。

達(dá)娃旺杰等[6]報道5例原發(fā)性肺鼠疫患者，均因與首發(fā)病例密切接觸而傳染，潛伏期為3～4 d，臨床表現(xiàn)相似，表現(xiàn)為高熱、咳嗽、胸痛；其中4例患者咯血痰或血絲痰，1例患者咳黃色膿痰，3例出現(xiàn)早期呼吸困難。查體表現(xiàn)為急性痛苦面容，甲床及口唇明顯發(fā)紺，雙肺呼吸音低，可聞及濕性啰音及痰鳴音，心率加快。患者除具備肺鼠疫的肺部癥狀外，還可出現(xiàn)缺氧，導(dǎo)致口唇、顏面及四肢皮膚發(fā)紺，甚至全身發(fā)紺，因此肺鼠疫有“黑死病”之稱[7]。

Layton等[8]對10只非洲綠猴的原發(fā)性肺鼠疫模型觀察發(fā)現(xiàn)，感染肺鼠疫后，最初癥狀為發(fā)熱，發(fā)生在鼠疫桿菌暴露52～80 h或之后；標(biāo)志疾病加重的臨床表現(xiàn)包括呼吸急促、菌血癥，X線胸片顯示肺炎范圍擴(kuò)大，血清乳酸脫氫酶水平增高。從暴露到體溫超過39℃的平均時間為67 h，從暴露到死亡的平均時間為93 h，從開始發(fā)熱到死亡的平均時間為26 h。

3 肺部病理學(xué)特征

王虎等[5]對死亡的6例肺鼠疫患者進(jìn)行尸檢發(fā)現(xiàn)，肺臟腫大無粘連，雙肺充血呈紫褐色，可見出血和壞死病灶；胸腔內(nèi)有暗紫色血性積液100～300 mL。王國鈞等[9]對1例原發(fā)性肺鼠疫死亡患者尸檢發(fā)現(xiàn)，雙肺腫脹充血呈黑紫色，一肺葉臟層胸膜與胸壁粘連；一肺葉表面可見數(shù)個大小不等的壞死結(jié)節(jié)，觸之較硬，肺切面有大量暗紅色滲出液。該例患者胸腔內(nèi)血性滲液約400 mL。組織學(xué)檢查可見肺組織實變，分離出鼠疫桿菌，氣管腔內(nèi)有血性滲液；肺泡壁充血、水腫、斷裂，肺泡腔內(nèi)有大量滲液；肺間質(zhì)水腫并可見散在炎癥細(xì)胞浸潤。

李梅玉等[10]報道1例尸檢肺鼠疫患者，發(fā)現(xiàn)其肺組織除出現(xiàn)特有的出血性炎癥外，還出現(xiàn)肺水腫和肺大泡。肺大泡的形成機(jī)制可能是由于原發(fā)性肺鼠疫主要累及大葉肺組織，炎癥使肺組織損壞；此外，小支氣管發(fā)生炎性病變后引起水腫、狹窄，造成管腔部分阻塞形成活塞，空氣能進(jìn)入肺泡而不易排出，使肺泡內(nèi)壓力升高而破裂，肺泡相互融合。

Layton等[8]對非洲綠猴的原發(fā)性肺鼠疫模型尸檢發(fā)現(xiàn)，影像學(xué)可見的大片浸潤對應(yīng)的是暗紅色、出血性、明顯堅硬的肺葉。

4 胸部X線平片表現(xiàn)

肺鼠疫屬于非常嚴(yán)重的烈性傳染病，為防止疫情蔓延，發(fā)病時對患者進(jìn)行隔離治療，采用胸部X線平片檢查的病例報道并不多見。國內(nèi)有文獻(xiàn)[6]報道了5例肺鼠疫患者發(fā)病7 d后的胸部X線平片，表現(xiàn)為局部肺野密度增高、邊緣模糊的肺實變，可融合成大片狀，甚至一側(cè)肺野呈“白肺”改變，以及肋膈角模糊消失的胸腔積液改變。治療2周后，5例患者癥狀均有明顯改善，但平片顯示肺部病灶吸收較慢，其中2例患者第23天病變未完全吸收，3例患者病程第30天肺部病變?nèi)晕赐耆铡?/p>

Li等[11]報道3例肺鼠疫，其中2例患者有胸部X線平片檢查。1例患者右上、中肺野出現(xiàn)斑點狀、絮狀模糊影，左肺野出現(xiàn)大片白肺，左肋膈角存在。另1例患者雙肺紋理增多，雙肺野尤其是肺門周圍彌漫小片陰影，右水平葉間胸膜增厚呈條帶形高密度影。3例患者均搶救無效死亡。

Layton等[8]對10只非洲綠猴的原發(fā)性肺鼠疫模型行胸部X線平片檢查發(fā)現(xiàn)：暴露第3天，6只綠猴肺部出現(xiàn)小片狀模糊影；第4天，除1只綠猴肺內(nèi)未出現(xiàn)X線平片可顯示的滲出外，其余所有的綠猴肺內(nèi)滲出范圍均增大，8只綠猴肺內(nèi)出現(xiàn)了多處新的模糊影；3只綠猴死亡，胸部X線片顯示為彌漫白肺影，均未出現(xiàn)胸腔積液。

臨床須將高原肺鼠疫與高原肺水相鑒別[12]。兩者在臨床上都可以表現(xiàn)為呼吸困難、口唇紫紺、咯血絲痰，但兩者在胸部X線平片表現(xiàn)等有差異。(1)兩肺門形態(tài)：肺水腫肺門改變出現(xiàn)較早，表現(xiàn)為兩肺門對稱性增大，蝶翼樣高密度影，邊緣模糊；肺鼠疫肺門改變出現(xiàn)較晚，多不對稱，以肺門結(jié)構(gòu)紊亂，密度局限增加為主要表現(xiàn)。(2)肺野透過度：肺水腫兩肺野透過度均勻降低，多見于兩肺中上野；肺鼠疫兩肺野透過度降低，但密度多不均勻，以兩下肺野多見。(3)肺實變形態(tài)：肺水腫肺實變密度比較均勻，可呈磨玻璃樣改變、小斑片影、大斑片影相互融合；肺鼠疫以片狀實變影為主，密度不均勻，其內(nèi)可見邊緣模糊結(jié)節(jié)影。(4)肺水腫患者應(yīng)用激素及抗生素后，癥狀可快速緩解；肺鼠疫病程較長，持續(xù)咳血，進(jìn)展迅速，激素及抗生素的應(yīng)用效果不顯著。(5)病史：高原肺水腫多為患者初到海拔較高地方的高原反應(yīng)；肺鼠疫患者有病死鼠類動物接觸史或鼠疫人群接觸史。

5 小 結(jié)

鼠疫是中世紀(jì)導(dǎo)致數(shù)百萬人死亡的疾病[13]。當(dāng)前，人類鼠疫發(fā)病率相對較低，但死亡率仍較高[14]。該病仍流行于亞洲、美洲和非洲多個地區(qū)，對人類構(gòu)成嚴(yán)重威脅[15]。此外，鼠疫桿菌還可能被制造成威脅世界和平的生物武器[11,16]。因此，認(rèn)識和預(yù)防鼠疫非常重要。肺鼠疫是臨床上最嚴(yán)重的鼠疫病型之一，病死率高，流行病學(xué)危害最大。高度警惕肺鼠疫是早期正確診斷的關(guān)鍵。而早期正確診斷及合理使用抗生素治療對于挽救肺鼠疫患者的生命和降低其死亡率至關(guān)重要。自然疫源地的醫(yī)師需要提高對肺鼠疫的警惕性，避免漏誤診。肺鼠疫的胸部X線平片表現(xiàn)為肺部出血壞死性炎癥，可以累及多個肺葉或肺段，可表現(xiàn)為腫塊樣病變，也可融合成片狀，甚至一側(cè)變成白肺，還可合并肺水腫和肺大泡。雖然肺鼠疫胸部X線平片表現(xiàn)不具有特異性，但對于評價肺鼠疫的嚴(yán)重程度、觀察疾病的進(jìn)展與轉(zhuǎn)歸具有重要意義。臨床上有發(fā)熱、咯血痰、呼吸困難的臨床癥狀時應(yīng)排除鼠疫[17]，需要詢問患者有無病死類動物接觸史，如果有相關(guān)接觸史，必須及早入院正規(guī)治療，以免錯過治療窗口。