李艷嬌，王相峰，張文銳（吉林大學第一醫(yī)院藥學部，吉林 長春 130021）

1 臨床資料

病例1：患者，女性，63歲。因“胸悶、氣短、心悸、心前區(qū)疼痛3年”于2018年5月9日入院。既往有慢性肝炎病史40年；肌肉萎縮病史40年；高血壓病史9年，血壓最高達200/100 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa），口服苯磺酸氨氯地平片5 mg，qd，平素血壓控制在120 ～ 130/70 ～ 80 mm Hg；糖尿病史1年，口服格列美脲片1 mg，qd，阿卡波糖片50 mg，tid，血糖控制在空腹血糖6 mmol·L-1，餐后血糖為7～8 mmol·L-1；對青霉素過敏（表現(xiàn)為試敏陽性），否認其他食物、藥物過敏史。患者于3年前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣短、心悸、心前區(qū)疼痛，就診于當?shù)蒯t(yī)院，行冠脈造影及支架植入術，植入支架2枚，好轉后出院；2年前無明顯誘因間斷出現(xiàn)胸悶、氣短、心悸、心前區(qū)疼痛活動后明顯，范圍呈手掌大小，性質(zhì)呈悶痛，伴有后背放射痛，無大汗、惡心、嘔吐，持續(xù)約半分鐘左右，可自行緩解或口服硝酸甘油后緩解，現(xiàn)為進一步診治入住我院。入院后行冠脈造影及支架植入術，于左前降支病變處植入支架1枚。

術后第2日患者訴心悸、氣短，查心電圖示：HR 129次·min-1，異位心律，心房顫動伴快速心室反應。給予鹽酸胺碘酮注射液[可達龍，賽諾非（杭州）制藥有限公司，批號：8A041]150 mg + 5%葡萄糖注射液20 mL靜脈推注，后給予鹽酸胺碘酮注射液300 mg +5%葡萄糖注射液250 mL靜脈滴注，靜脈滴注10 min后出現(xiàn)急性過敏，表現(xiàn)為周身皮疹伴瘙癢，遂停用胺碘酮，給予地塞米松磷酸鈉注射液5 mg靜脈注射抗過敏治療，30 min后患者皮疹逐漸消退。臨床診斷為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、不穩(wěn)定心絞痛、冠脈支架植入術后、心功能Ⅱ級、高血壓病3級（極高危險組）、糖尿病、心律失常（陣發(fā)性心房顫動）。

病例2：患者，女性，64歲。因“間斷心悸4年，加重3個月”于2018年5月18日急診入院。既往否認高血壓病、糖尿病、冠心病病史，否認食物、藥物過敏史?；颊哂?年前因心悸于當?shù)蒯t(yī)院行動態(tài)心電圖檢查未見明顯異常，3個月前于外出旅游期間出現(xiàn)干咳，無發(fā)熱，當?shù)蒯t(yī)院行相關檢查后考慮為“肺炎”，抗感染治療期間出現(xiàn)心悸發(fā)作，行心電圖示“心房顫動”，后自行復律。近3個月自覺心悸發(fā)作較前頻繁，持續(xù)時間較前延長。2 d前患者于夜間睡眠中出現(xiàn)心悸，腕帶式血壓計示HR 121次·min-1，口服穩(wěn)心顆粒9 g，心悸持續(xù)不緩解，遂就診于我院。入院查心電圖示：心房顫動，立即行心電監(jiān)護，給予鹽酸胺碘酮注射液[可達龍，賽諾非（杭州）制藥有限公司，批號：8A032]150 mg + 5%葡萄糖注射液20 mL靜脈推注，靜注5 min后患者訴手背瘙癢，發(fā)現(xiàn)手背上散在有約1 cm長紅色丘疹，查體發(fā)現(xiàn)周身散在皮疹伴瘙癢，遂停用胺碘酮，給予地塞米松磷酸鈉注射液5 mg靜脈注射，維生素C注射液1.0 g +葡萄糖酸鈣注射液2.0 g+ 5%葡萄糖注射液100 mL靜脈滴注，以及氯雷他定片（10 mg，qd）抗過敏治療，2 h后皮疹逐漸消退。后給予鹽酸普羅帕酮片（100 mg，tid）抗心律失常治療。臨床診斷為心律失常（陣發(fā)性房顫、偶發(fā)房性期前收縮、偶發(fā)室性期前收縮、完全性右束支傳導阻滯）。

2 討論

胺碘酮（amiodarone）為苯并呋喃類衍生物，對多個離子通道均有阻滯作用，屬于Ⅲ類抗心律失常藥物，同時具有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ及Ⅳ類抗心律失常藥的電生理效應，主要用于室性和室上性心動過速、早搏、陣發(fā)性心房撲動和顫動、預激綜合征所致的心律失常、充血性心衰及急性心肌梗死所致心律失常、慢性冠狀動脈功能不全或心絞痛的治療[1]，臨床應用廣泛。但由于其半衰期長、脂溶性高、含有碘等藥理學特性以及臨床用藥時間長短及劑量相關導致其不良反應的發(fā)生率也較高。鹽酸胺碘酮注射液導致的不良反應主要有靜脈炎、心動過緩、低血壓、肺纖維化、肝功能損害、過敏、甲狀腺功能亢進（甲亢）或減退（甲減）等。

2.1 關聯(lián)性評價

本文中報道的2例患者均是在靜脈應用胺碘酮后出現(xiàn)的急性過敏，表現(xiàn)為周身皮疹伴瘙癢，停藥并給予抗過敏治療后逐漸好轉。不良反應的發(fā)生與胺碘酮的應用存在明顯的時間先后關系，急性過敏均發(fā)生在應用鹽酸胺碘酮注射液后，停藥并給予對癥處理后，不良反應逐漸消失。案例1中患者在入院前后一直應用氨氯地平、格列美脲、阿卡波糖、阿司匹林、氯吡格雷等藥物治療，且發(fā)生過敏后也未停用，繼續(xù)應用后過敏反應并未加重；案例2中患者發(fā)生過敏反應2 d前吃過穩(wěn)心顆粒外，未應用過其他藥物，雖不能排除是其藥物導致的遲發(fā)過敏反應外，但目前未發(fā)現(xiàn)該藥導致過敏反應的臨床報道；根據(jù)不良反應關聯(lián)性評價標準[2]進行全面評價，結果為很可能。因此，本文報道的2例患者的過敏反應系胺碘酮注射液導致。

2.2 胺碘酮導致急性過敏的發(fā)生特點及機制

藥物導致皮膚過敏分為即發(fā)反應和遲發(fā)反應，藥物的過敏反應主要表現(xiàn)為皮疹、紅腫及發(fā)熱等癥狀，嚴重者會導致休克或死亡。而胺碘酮致皮膚過敏的不良反應國內(nèi)外均有報道[3]。胺碘酮注射液藥品說明書中寫到，其引起過敏性休克的發(fā)生率非常罕見，風疹的發(fā)生率未知。王冬雪等[4]收集2006 - 2012年北京市各醫(yī)療機構上報至北京市藥品不良反應監(jiān)測中心的與胺碘酮相關的ADR報告，發(fā)現(xiàn)胺碘酮注射劑所致皮疹和過敏的不良反應分別為14.1%和8.1%。臨床表現(xiàn)主要為過敏性皮疹和光敏感。前者臨床較為少見，停藥后消退較快；后者則與療程及劑量有關，皮膚呈石板藍樣色素沉著，停藥后經(jīng)較長時間（1 ～ 2年）才漸退[5]。胡文娟等[6]在匯總分析中也發(fā)現(xiàn)胺碘酮引起過敏反應甚至休克多發(fā)生于靜脈用藥，多在用藥后即刻或24 h之內(nèi)發(fā)生，與本文2例患者相符（均在用藥不到30 min內(nèi)發(fā)生）。

胺碘酮導致過敏的機制尚不明確，有學者認為胺碘酮所致過敏反應與其所含的碘有關，可引起嗜酸性粒細胞及肥大細胞脫顆粒釋放組胺、5-羥色胺等介質(zhì)，從而導致過敏反應[7]。還有學者闡述由于脂褐素在皮膚的沉積，有些患者表現(xiàn)為光敏感性皮膚反應，伴瘙癢、皮疹等癥狀[8]。李瑞新等[5]報道1例76歲患者應用胺碘酮后出現(xiàn)全身大范圍皮疹，考慮可能與患者長期臥床免疫力低下及多臟器衰竭有關。黃秀曼等[3]報道1例65歲肝硬化患者應用鹽酸胺碘酮注射液引起大面積猩紅熱樣紅斑型藥疹，考慮患者為肝硬化晚期，肝臟解毒能力下降，增加重癥藥疹的發(fā)生風險。本文中提到的2例患者既往均無碘相關食物、藥物過敏史，且自身疾病嚴重程度不重，因此考慮其過敏為對藥物的變態(tài)反應。

2.3 臨床應對策略

臨床工作中，特別是對于藥師或護士要做到以下幾點：（1）用藥前一定要了解和掌握患者的用藥及過敏史，特別是胺碘酮/碘劑過敏史；（2）在應用胺碘酮期間應密切觀察患者用藥后的反應，特別是短期應用胺碘酮可能導致的急性過敏反應；對于特殊人群，比如肝/腎功能不全、兒童、過敏體質(zhì)患者，要更加嚴密監(jiān)測；（3）應用胺碘酮期間要進行心電監(jiān)護，監(jiān)測血壓、心律等基本生命體征；備好搶救措施，一旦發(fā)生過敏反應，立即停用胺碘酮，并進行積極抗過敏治療[9]。在臨床工作中要加強對患者的用藥教育，告知患者應用胺碘酮可能出現(xiàn)的不良反應，以便于不良反應發(fā)生時患者能及時發(fā)現(xiàn)。