范倩倩，常 青，朱 珠，楊根治，史亦麗（.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院藥劑科，北京 00730；. 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，北京 00730）

化療藥物多屬于高警示藥品[1]，配制、使用、運(yùn)輸、貯存不當(dāng)均可能造成危害。為避免化療藥物溢出，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥房、病房、靜脈配液中心等處均專門配備有“化療藥物防溢箱”。然而，腫瘤常需多程治療，很多腫瘤患者的化療并不限于在一處完成。課題組前期通過對我院2015年某季度出院患者帶藥量4周以上的藥品條目進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)腫瘤科出院患者帶藥居第十位，最大帶藥量長達(dá)26周[2]。當(dāng)患者出院攜帶抗腫瘤藥物返回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)化療時，路途中藥品破損、家中貯存不當(dāng)?shù)染赡茉斐娠L(fēng)險(xiǎn)，而目前該方面的制度流程、安全防范措施、患者教育等均屬空白。本文通過對我院腫瘤患者出院帶抗腫瘤藥物進(jìn)行分析，探討其潛在風(fēng)險(xiǎn)，為改善和促進(jìn)患者安全用藥提供數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 資料來源

經(jīng)行政審批后，由我院信息處從HIS系統(tǒng)中調(diào)取2017年12月1日至2018年5月31日腫瘤患者出院帶抗腫瘤藥相關(guān)信息，具體包括：患者信息（ID號、性別、年齡、來源地）、醫(yī)囑信息（科室、出院診斷）及藥品信息（通用名稱、商品名稱、規(guī)格、數(shù)量、用法用量）。

根據(jù)《新編藥物學(xué)》[3]和《中國國家處方集》[4]，抗腫瘤藥物主要分為細(xì)胞毒類藥物、激素類藥物、生物反應(yīng)調(diào)節(jié)藥物、靶向治療藥物、其他抗腫瘤及腫瘤輔助用藥，選取所調(diào)取數(shù)據(jù)中藥品通用名稱為抗腫瘤藥物的相關(guān)條目進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。不同商品名稱的藥品，按照通用名稱進(jìn)行合并。

1.2 評估指標(biāo)

腫瘤患者為主診斷為實(shí)體瘤或血液腫瘤的患者。

出院帶抗腫瘤藥是指出院醫(yī)囑中的抗腫瘤藥物，不包含其他用藥醫(yī)囑。

采集和評估的指標(biāo)包括患者基本情況、主要科室分布、主要藥品品種、劑型與貯存條件和藥品剩余量。

本研究中，藥品剩余量主要針對注射用抗腫瘤藥物進(jìn)行研究，是指患者按照醫(yī)囑用量用藥后剩余的未被使用的藥量，用西林/支進(jìn)行表示。

1.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)

運(yùn)用Excel軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行核對與整理，運(yùn)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述；計(jì)量資料采用（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）進(jìn)行表示。

2 研究結(jié)果

2.1 患者基本情況

采樣期間，出院帶抗腫瘤藥物的腫瘤患者共計(jì)4949例。就患者來源地而言，本地患者與外埠患者比例約1∶3?；颊咝詣e及年齡信息見表1。

表 1 出院帶抗腫瘤藥物患者的基本情況Tab 1 Overview of discharged patients with anticancer drugs

由表1可見，女性患者是男性患者的1.84倍；患者年齡范圍1 ～ 94歲，平均（50.28±16.42）歲，其中45 ～ 74歲的患者占比70.09%，為出院帶抗腫瘤藥物的主體人群。

2.2 出院帶抗腫瘤藥物醫(yī)囑分析

2.2.1 主要科室分布 采樣期間，出院帶抗腫瘤藥物醫(yī)囑條目數(shù)共計(jì)67 657條，分別由34個科室開具，以科室名稱與對應(yīng)的出院帶抗腫瘤藥物醫(yī)囑條目數(shù)作圖，見圖1，圖中的其他25個科室的醫(yī)囑條目數(shù)均小于600條，條目數(shù)占比均小于1%。

由圖1可見，條目數(shù)排序前五位的科室依次為婦產(chǎn)科、腫瘤內(nèi)科、血液內(nèi)科、呼吸內(nèi)科和乳腺外科，所開具抗腫瘤藥物條目數(shù)共計(jì)57 067條，占總條目數(shù)的84.35%。

圖 1 出院帶抗腫瘤藥物醫(yī)囑的科室分布Fig 1 Departments distribution of anticancer drugs prescribed for discharged patients

2.2.2 主要藥品品種分析 采樣期間，出院帶抗腫瘤藥物共計(jì)86種，其中細(xì)胞毒類藥物39種（45.35%）、激素類藥物11種（12.79%）、生物反應(yīng)調(diào)節(jié)藥物6種（6.98%）、靶向治療藥物17種（19.77%）、其他抗腫瘤及腫瘤輔助用藥13種（15.12%）。

按照條目數(shù)排序前1/3的藥品（共23種）所涉及條目數(shù)約占總條目數(shù)的80%，具體品種依次為：依托泊苷、順鉑、紫杉醇、放線菌素D、亞葉酸鈣、環(huán)磷酰胺、卡鉑、氟脲苷、吉西他濱、利妥昔單抗、氟尿嘧啶、卡培他濱、欖香烯、表柔比星、阿糖胞苷、奧沙利鉑、替吉奧、多西他賽、長春地辛、異環(huán)磷酰胺、貝伐珠單抗、曲妥珠單抗和吡柔比星，此為出院帶抗腫瘤藥物主要品種。其中細(xì)胞毒類藥物18種，在主要品種中占78.26%，其所涉及條目數(shù)占主要品種條目數(shù)的83.08%。

2.2.3 主要藥品的劑型與貯存條件 就藥品劑型而言，上述23種主要抗腫瘤藥物共包括29種劑型，見表2，以粉針劑和注射液為主，涉及藥品24種，條目數(shù)共計(jì)49 563條，占主要抗腫瘤藥物條目數(shù)的90.60%。值得關(guān)注的是，其中有8種藥品需要冷藏或陰涼處特殊貯存。

2.2.4 藥品使用剩余量分析 統(tǒng)計(jì)顯示86種出院帶抗腫瘤藥物中有注射劑型的藥品57種，共涉及78種品規(guī)，其中75.64%（59種品規(guī)）按照醫(yī)囑用法用量會出現(xiàn)剩余量情況，所涉及醫(yī)囑條目數(shù)高達(dá)54 685條。按照采樣期間每種藥品的總剩余量進(jìn)行排序，前十位的抗腫瘤藥品見表3，可見80%為細(xì)胞毒類藥物，其中依托泊苷注射液、注射用放線菌素D、亞葉酸鈣注射液累計(jì)剩余量高達(dá)上千西林/支。

表 2 出院帶抗腫瘤藥物所涉及的劑型與貯存條件Tab 2 Dosage and storage condition of anticancer drugs prescribed for discharged patients

表 3 出院帶抗腫瘤藥物中存在剩余量的主要藥品醫(yī)囑分析Tab 3 The residual of main anticancer drugs prescribed for discharged patients

3 討論

3.1 出院帶抗腫瘤藥物的患者結(jié)構(gòu)分析

由表1可見，我院出院帶抗腫瘤藥物患者以外埠患者居多，約為本地患者的3倍，一方面符合我院是全國疑難重癥診療中心的特點(diǎn)，另一方面也反映出患者出院攜帶抗腫瘤藥物的事實(shí)和需要。外埠患者攜帶抗腫瘤藥物回家，路途遙遠(yuǎn)顛簸，發(fā)生藥物溢出的風(fēng)險(xiǎn)相對增加。

3.2 出院帶抗腫瘤藥物的開藥科室分析

圍繞圖1，除了主要的腫瘤科病房外，各病房都可能收治腫瘤患者，說明腫瘤涉及的器官和影響的功能多，疾病診療復(fù)雜，特別是小科室腫瘤患者用藥配制的職業(yè)防護(hù)，及患者出院帶藥時的專業(yè)指導(dǎo)是非常重要的。

3.3 出院帶抗腫瘤藥物以細(xì)胞毒類藥物為主，暴露與污染風(fēng)險(xiǎn)堪憂

本研究顯示，我院腫瘤患者出院帶細(xì)胞毒類藥物的品種占抗腫瘤藥物主要品種的78.26%，可見該類藥物在腫瘤治療中不可或缺的地位。然而，由于細(xì)胞毒類藥物不能區(qū)分腫瘤細(xì)胞和正常細(xì)胞，因此在抗腫瘤的同時，往往產(chǎn)生生物學(xué)方面的危害，如致癌、致畸、致突變、低劑量致器官損害等[5-6]。危害可通過藥物或用藥患者排泄物的皮膚接觸吸收、藥物噴濺導(dǎo)致眼結(jié)膜沾染、藥物揮發(fā)通過鼻腔或口腔進(jìn)入肺部或消化道等途徑發(fā)生[7]。目前在我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，醫(yī)務(wù)工作者對細(xì)胞毒類藥物的職業(yè)暴露已越來越重視并采取了諸多防護(hù)措施，很多醫(yī)院建立了細(xì)胞毒類藥物集中配制模式，獨(dú)立的藥品配制區(qū)通過送風(fēng)系統(tǒng)、生物安全柜、電動感應(yīng)門等設(shè)施減少藥物危害；制定專門的操作規(guī)范并備有“溢出工具包”來減少各個環(huán)節(jié)細(xì)胞毒類藥物的溢出風(fēng)險(xiǎn)；持續(xù)開展人員培訓(xùn)并定期體檢等。然而，抗腫瘤藥物的風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系到藥品貯存、運(yùn)輸、配制、使用以及患者照護(hù)過程中的所有參與者，這其中患者及其親屬由于醫(yī)療安全知識相對匱乏、缺乏風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防和應(yīng)急保護(hù)能力等而成為諸多環(huán)節(jié)中相對風(fēng)險(xiǎn)較高的群體。

3.4 出院帶抗腫瘤藥物在運(yùn)輸途中和家中存放的風(fēng)險(xiǎn)

首先，患者出院攜帶抗腫瘤藥物，在運(yùn)輸途中或家中取放時，均有可能發(fā)生包裝破損出現(xiàn)暴露風(fēng)險(xiǎn)，而由于缺乏有效處理措施，不僅危害人體還會污染環(huán)境。本研究顯示，采樣期間出院帶抗腫瘤藥物以注射劑型為主，其中粉針劑條目數(shù)占47.26%，注射液條目數(shù)占43.34%，一旦出現(xiàn)破損則外溢可能性極高，即便是占比相對較少的口服制劑，破損后也可能產(chǎn)生粉末而造成暴露。家庭環(huán)境相對封閉，藥物溢出后可能形成含有毒性微粒的氣溶膠或氣霧，在空氣中殘留時間延長而帶來更大危害[8]。其次，本研究統(tǒng)計(jì)顯示，在主要出院帶抗腫瘤藥物中，部分品種需要冷藏或在陰涼處保存（如表2所示）。如貯存不當(dāng)，很可能造成藥品失效或成分變化，而無法發(fā)揮治療作用。最后，在家用藥的腫瘤患者的照護(hù)者，可能有藥品接觸的風(fēng)險(xiǎn)，特別是家中有兒童或孕婦的情況更是如此。

3.5 出院帶抗腫瘤藥物剩余的風(fēng)險(xiǎn)

本研究發(fā)現(xiàn)，75.64%的抗腫瘤注射劑醫(yī)囑存在剩余量，細(xì)胞毒廢棄物對人體和環(huán)境危害極大。根據(jù)ISOPP指南[9]，細(xì)胞毒性廢棄物應(yīng)當(dāng)使用堅(jiān)固抗壓防漏容器收集并進(jìn)行二次包裝，明確標(biāo)識并按照各國相關(guān)規(guī)定進(jìn)行運(yùn)輸、暫存及焚燒處理。而患者攜帶抗腫瘤藥物返回當(dāng)?shù)乩^續(xù)化療，剩余的化療藥物是否能夠正確安全的處理還有待調(diào)查。

3.6 出院帶抗腫瘤藥物風(fēng)險(xiǎn)防范建議

一方面，加強(qiáng)抗腫瘤藥物在流通環(huán)節(jié)的監(jiān)管與防護(hù)。參考ISOPP建議，出院攜帶細(xì)胞毒類藥品時宜使用泡沫等防震材料包裹并用密封塑料袋進(jìn)行二次包裝，內(nèi)可裝吸收材料；由于患者出院時通常攜帶多種藥品，應(yīng)對細(xì)胞毒類藥品進(jìn)行特殊標(biāo)識，以示區(qū)分；此外根據(jù)美國衛(wèi)生系統(tǒng)藥師協(xié)會針對危害藥品處理的指南[10]，建議購買和使用溢出工具包，并且不應(yīng)僅在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用，在患者運(yùn)輸和貯存藥品期間均應(yīng)使用。在患者家中，抗腫瘤藥物應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定條件進(jìn)行貯存，設(shè)立醒目的提醒標(biāo)記。照護(hù)者在接觸抗腫瘤藥物時應(yīng)佩戴手套、口罩等防護(hù)裝備，學(xué)習(xí)藥品溢出后有效的處理方式等。

另一方面，加強(qiáng)對出院帶抗腫瘤藥物患者及其照護(hù)者的安全教育，除語言教育外，尚應(yīng)發(fā)放相關(guān)紙質(zhì)材料以防遺忘?；颊咴谠和獾乃幤肥褂檬怯盟幇踩湕l的最后一環(huán)[11]，各級醫(yī)院的臨床藥師應(yīng)積極開展相關(guān)藥學(xué)服務(wù)，提高患者對危險(xiǎn)的防護(hù)和處理能力。特別需要說明的是，對于本文所揭示的患者攜帶抗腫瘤藥物返回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療的情況，基層醫(yī)院的臨床藥師在該環(huán)節(jié)中的作用尤為重要，而調(diào)查顯示，我國基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)亟需加強(qiáng)[12-13]。根據(jù)ISOPP建議[14]，臨床藥師對出院腫瘤患者用藥教育內(nèi)容應(yīng)至少包括如下內(nèi)容：①治療方式簡介；②所用藥品詳細(xì)信息（包括與非處方藥的潛在相互作用、藥品貯存和穩(wěn)定性、給藥途徑等）；③可能用到的特殊裝置及個人防護(hù)設(shè)備；④細(xì)胞毒類藥品及其廢棄物以及用藥者分泌物、衣物的正確處理方式；⑤緊急情況的處理（如發(fā)生過敏）；⑥相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的聯(lián)系方式；⑦照護(hù)者為妊娠或哺乳期婦女的警告等。課題組擬根據(jù)此次調(diào)查結(jié)果，結(jié)合患者的居住地、年齡、病情、出院帶藥品種、剩余量、患者對所用抗腫瘤藥物了解程度等關(guān)鍵因素，設(shè)計(jì)腫瘤患者出院帶藥風(fēng)險(xiǎn)評估表，經(jīng)過專家咨詢后開展應(yīng)用；根據(jù)評估結(jié)果，對患者及其照護(hù)者進(jìn)行有重點(diǎn)的用藥教育。

4 小結(jié)

本研究揭示了腫瘤患者存在出院攜帶抗腫瘤藥物繼續(xù)治療的實(shí)際需求，其中以細(xì)胞毒類藥物為主，然而該類藥物在運(yùn)輸、貯存、院外使用等方面存在諸多隱患，應(yīng)積極采取措施對其進(jìn)行監(jiān)管和防護(hù)，同時藥師宜加強(qiáng)對該類患者及其照護(hù)者的安全教育。