王家輝，呂文，黃海濤，陶錢紅，蔡云平

（1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江 杭州 310053；2.杭州市第一人民醫(yī)院，浙江 杭州 310006）

特利加壓素具有收縮內(nèi)臟血管、降低門脈血流和壓力的作用，因而是治療食管胃底靜脈曲張出血（EGVB）的一線藥物。部分患者在用藥過(guò)程中發(fā)生腹痛、腹瀉、高血壓、心率減慢和低鈉血癥等一系列不良反應(yīng)[1]，本文介紹2例特利加壓素治療引起低鈉血癥的病例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例介紹

例1 女，62歲。因 “反復(fù)嘔血黑便10年”于2018年6日20月收住杭州市第一人民醫(yī)院。既往有肝硬化食道靜脈曲張重度病史10年，曾兩次行食管曲張靜脈套扎治療；有脾臟切除手術(shù)史，有高血壓病史7年余，最高血壓160/95mmHg，服用“雷米普利”降壓，血壓控制尚可。體格檢查：T 36.9℃，Bp 145/71mmHg，P 67 次/min，R 20 次/min；皮膚鞏膜無(wú)黃染，無(wú)肝掌、蜘蛛痣，腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝肋下未及，移動(dòng)性濁音陰性。實(shí)驗(yàn)室檢查：血鈉145mol/L，血鉀4.5mol/L，血常規(guī)、甲狀腺功能等正常。入院診斷：肝硬化失代償期、食道曲張靜脈套扎術(shù)后；脾切除術(shù)后；高血壓病II級(jí)（高危）。入院后予艾斯奧美拉唑針40mg，2次/d，抑制胃酸；丁二磺酸腺苷蛋氨酸針1g及硫普羅寧針0.2g，1次/d，護(hù)肝；奧曲肽針0.6mg，1次/d，抑胃蛋白酶治療。2018年6月21日行消化內(nèi)鏡檢查，鏡下距門齒30cm處見(jiàn)4條曲張靜脈，以食道下段為主。當(dāng)日鏡下以6環(huán)套扎器對(duì)曲張靜脈分別作螺旋型上升次序的套扎，曲張靜脈未見(jiàn)出血。術(shù)后予特利加壓素1mg降低門脈壓力預(yù)防出血，2次/d，微泵輸液，計(jì)劃用藥5天。2018年6月24日出現(xiàn)認(rèn)知障礙，伴有煩躁及小便失禁， 查體：T 36.6℃，BP 185/95mmHg，P 74次/min，R 19次/min，查體無(wú)法配合。急查頭顱CT 未見(jiàn)異常，生化：血氨 52μmol/L，鈉 121mmol/L，鉀3.33mmol/L。予3%氯化鈉溶液200mL補(bǔ)充電解質(zhì)，口服氯化鉀治療。復(fù)測(cè)血鈉119mmol/L，自覺(jué)乏力感明顯，繼續(xù)3%氯化鈉溶液200mL對(duì)癥補(bǔ)充電解質(zhì)，并停用特利加壓素，次日復(fù)查電解質(zhì)，血鈉139mmol/L，并自覺(jué)無(wú)殊。出院后門診隨訪，無(wú)明顯不適主訴，血常規(guī)、生化等指標(biāo)正常。

例2 男，61歲，因“嘔血1天”于2018年6月8日收住杭州市第一人民醫(yī)院?；颊?天前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)嘔血，嘔出鮮紅色血液，約20mL，伴頭暈、乏力。既往有乙肝肝硬化病史，自行服用抗病毒藥物至今。 入院查體：T 37.3℃，BP 121/74mmHg，P 78次/min，R 20次/min。消瘦，皮膚鞏膜無(wú)黃染，無(wú)肝掌蜘蛛痣，腹軟，中上腹輕壓痛，脾肋下2cm，肝肋下未及，移動(dòng)性濁音陰性。實(shí)驗(yàn)室檢查：血鈉136mmol/L，血常規(guī)、甲狀腺功能等正常。入院診斷：消化道出血，食管胃底靜脈曲張伴出血考慮；慢性乙型病毒性肝炎、肝炎后肝硬化。入院后予艾斯奧美拉唑針40mg，2次/d，抑制胃酸；丁二磺酸腺苷蛋氨酸針1g及硫普羅寧針0.2g，1次/d，護(hù)肝；奧曲肽針0.6mg，1次/d，抑胃蛋白酶治療。2018年6月13日行消化內(nèi)鏡檢查，鏡下見(jiàn)食道下段數(shù)條曲張靜脈，未見(jiàn)明顯出血，行6環(huán)套扎器對(duì)曲張靜脈分別做螺旋型上升次序套扎，曲張靜脈未見(jiàn)出血，術(shù)后予特利加壓素1mg降低門脈壓力預(yù)防出血，2次/d，微泵輸液，計(jì)劃用藥5天。用藥第4天出現(xiàn)低鈉血癥，血鈉112mmol/L，伴乏力，生命體征穩(wěn)定，予3%氯化鈉溶液200mL對(duì)癥支持。用藥第5天復(fù)查電解質(zhì)示血鈉111mmol/L，癥狀同前。繼續(xù)3%氯化鈉溶液200mL對(duì)癥支持，并停用特利加壓素，后復(fù)測(cè)血鈉131mmol/L。出院后門診長(zhǎng)期隨診，癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)明顯異常。

2 討論

門靜脈高壓是導(dǎo)致肝硬化患者EGVB的主要原因，因此有效降低門脈高壓是治療EGVB的關(guān)鍵，特利加壓素是目前治療食管胃底靜脈出血的一線藥物。特利加壓素通過(guò)選擇性地收縮內(nèi)臟血管，減少靜脈血流向門靜脈，從而降低門脈壓力，達(dá)到止血的目的。Sol?等[2]的回顧性研究顯示，特利加壓素治療至第5天時(shí)，血鈉較基線下降超過(guò)10mmol/L的發(fā)生率為36%，Yim等[3]研究發(fā)現(xiàn)，特利加壓素治療至第5天時(shí)，血鈉較基線下降＞10mmol/L的累積發(fā)病率為38.8%。

抗利尿激素有三種受體，V1受體主要位于血管的平滑肌細(xì)胞，它們的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)是由磷脂酶C的激活和細(xì)胞內(nèi)鈣的釋放所介導(dǎo)的，這可以導(dǎo)致血管收縮；V2受體主要位于腎集合管，它們的信號(hào)傳導(dǎo)主要是由腺苷酸環(huán)化酶的活化和cAMP的升高，它們的激活導(dǎo)致水通道蛋白的表達(dá)和它們摻入膜中，導(dǎo)致水重吸收增加；V3受體主要位于垂體，它們的信號(hào)傳導(dǎo)主要是由腺苷酸環(huán)化酶的活化和cAMP的升高，這可以導(dǎo)致ACTH分泌的增加。特利加壓素是一種抗利尿激素類似物，它可以選擇性作用于V1受體，使內(nèi)臟血管收縮，從而降低門靜脈血流量和壓力，達(dá)到止血的目的，同時(shí)其對(duì)V2受體有特殊的親和力，這種親和力使得腎集合管重吸收水增加，從而導(dǎo)致稀釋性低鈉血癥的發(fā)生[4]。Kang等[5]的研究中，99例肝硬化食管胃底靜脈出血的患者接受特利加壓素治療，其中58例未出現(xiàn)血清鈉濃度下降，其接受特利加壓素的累計(jì)劑量為（14.21±3.42）mg；有 41例出現(xiàn)血清鈉濃度下降，其接受特利加壓素治療的累計(jì)劑量為（14.80±3.39）mg；兩者用藥劑量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可見(jiàn)特利加壓素的使用劑量與血清鈉濃度的下降水平無(wú)關(guān)。

關(guān)于特利加壓素治療引起低鈉血癥的處理，首先應(yīng)當(dāng)立即停用特利加壓素，多數(shù)低鈉血癥在停藥后2-6天血鈉可恢復(fù)至基線水平[6]，報(bào)道中的2例在用特利加壓素前的血鈉都處于正常水平，均在用藥后的第4天出現(xiàn)低鈉血癥，并伴乏力和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，靜脈滴注高滲鹽水治療無(wú)效，血鈉分別在停藥后次日及第2天恢復(fù)。其次，可聯(lián)合使用白蛋白以減少甚至改善低鈉血癥的發(fā)生。白蛋白通過(guò)提高血漿膠體滲透壓，增加循環(huán)血量，從而增加腎臟灌注血癥，減少血管加壓素等分泌，減少腎小管對(duì)水的重吸收，改善稀釋行低鈉血癥[7]。Praveen等[8]報(bào)道，47例 房室傳導(dǎo)阻滯接受胃鏡下套扎和特利加壓素治療（起始48小時(shí)，予2mg/6h，之后3天予1mg/6h），并未發(fā)生嚴(yán)重低鈉血癥，其中34例同時(shí)接受白蛋白治療，特利加壓素治療 2-5天血鈉水平較基線上升。再者，可適當(dāng)補(bǔ)充高滲的氯化鈉溶液，嚴(yán)重的低鈉血癥或血鈉水平變化迅速，24小時(shí)內(nèi)波動(dòng)可超過(guò)9mmol/L，可導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，如中央的腦橋髓鞘溶解癥或者癲等，通過(guò)補(bǔ)充高滲鹽水可及時(shí)避免[7]。

雖然特利加壓素治療在治療EGVB時(shí)引起低鈉血癥的概率并不大，但是在臨床上仍不可忽視，在使用特利加壓素的過(guò)程中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的電解質(zhì)情況并關(guān)注一般癥狀，必要時(shí)及時(shí)停用特利加壓素。