張雪強，李 凱，杜曉宣*

(1.新疆醫(yī)科大學，新疆 烏魯木齊830054;2.吉林大學中日聯誼醫(yī)院)

腰椎退行性疾病是中老年人群的常見疾病。隨著中國人口逐漸老齡化，患病人群逐漸增加，部分保守無效的病人需手術治療。傳統(tǒng)脊柱手術(非微創(chuàng))引起廣泛的皮膚及皮下軟組織、肌肉、韌帶、骨骼損傷，產生劇烈術后疼痛。與慢性疼痛的區(qū)別在于，術后疼痛是短暫而劇烈的，可逐漸緩解，更值得積極治療[1]。有效的術后鎮(zhèn)痛有助于早期下床，減少腰椎術后并發(fā)癥，加快出院，減少住院費用。術后鎮(zhèn)痛不足會降低患者滿意度，導致術后恢復延遲及慢性疼痛[2]。本文就腰椎術后疼痛的生理基礎、分子機制、鎮(zhèn)痛方式進行綜述。

1 腰椎術后疼痛的來源

腰椎后路術后疼痛與手術切口大、組織創(chuàng)傷重，皮膚、皮下組織、肌肉、韌帶、骨骼的廣泛剝離相關。各種有害刺激，包括機械刺激、壓迫或術后炎癥，通過多種痛覺及機械感受器感知，經脊神經后支、交感和副交感神經傳遞[3]。由于神經之間存在廣泛交叉，視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)較高[4]。疼痛強度與手術累及椎體數成正比[5]。外周和中樞敏化進一步加重疼痛。頸椎、胸椎與腰椎的疼痛程度相似[6]。

2 急性疼痛的分子機制

瞬間感受器陽離子通道A1(TRPA1)的表達在切開的筋膜和肌肉中活躍，在皮膚并不活躍[7]。Choi等支持中樞神經系統(tǒng)中TRPV1受體的存在及其與神經性疼痛有關，表達上調是急性疼痛向慢性疼痛轉變的關鍵[8]。Mickle等證明TRPV1受體上調可以影響甲狀旁腺激素相關肽調節(jié)的熱痛敏感性，但不能影響機械痛敏感性[9]。

3 術后鎮(zhèn)痛藥物的應用

3.1 非甾體類藥物的應用

非甾體類藥物(NSAIDs)通過阻斷環(huán)氧酶(COX)及下游前列腺素途徑發(fā)揮作用，可有效改善脊柱術后疼痛[10]。NSAIDs可以減輕脊柱術后疼痛、炎癥、發(fā)熱，跟阿片類藥物聯合使用可提供更好的鎮(zhèn)痛[11]，減少阿片類藥物的不良反應[12]。非甾體類抗炎藥可以靜脈注射(酮洛芬，雙氯芬酸)或口服(布洛芬，甲滅酸，雙氯芬酸)，并用于兒童。已知副作用有血小板功能障礙，出血風險，胃潰瘍和腎毒性，對骨代謝成骨細胞增殖和骨代謝有影響。較高劑量(120-240毫克/天)和較長周期的酮洛酸治療會延遲受損骨愈合[13]。 COX-2抑制劑(帕瑞考昔，塞來昔布)選擇性地保護血小板功能和胃粘膜，降低失血量和應激性潰瘍。但COX-2產生的前列腺素E2是良好骨再生的是重要因素,限制了COX-2抑制劑的應用，但有薈萃分析顯示,短期(<14天)推薦劑量NSAIDs不會影響脊柱融合術后愈合,而短期(<14天)大劑量服用會增加不愈合風險,提示了影響的劑量相關性[13]。 COX-2抑制劑禁用于腎功能不全者，慎用于冠心病和腦血管者。此外，所有非甾體類抗炎藥都會增加鈉和水吸收，增加高血壓和心力衰竭風險。

3.2 阿片類藥物的應用

即使在這個對阿片類藥物成癮性高度敏感的時代，其在急性、重度術后疼痛管理中仍占有重要地位。其作用于大腦和腦干的疼痛中樞，降低疼痛的主觀感受。同時也作用于脊髓背角感覺神經元和周圍神經上的阿片受體，阻止疼痛信號傳遞到中樞?；颊咦钥仂o脈鎮(zhèn)痛 (PCIA)具有操作簡單、見效快、效果準確，個體化給藥的優(yōu)點。有抑制呼吸、嗜睡、嘔吐、惡心、皮膚瘙癢、膽絞痛、尿潴留和便秘等副作用[14]。PCIA對靜息鎮(zhèn)痛效果較好，但在活動、咳嗽和深呼吸需增加劑量。如果劑量過大，可引起老年和肥胖患者呼吸頻率減慢、舌根后墜、上呼吸道阻塞，通氣不足和低氧血癥，必要時應使用納洛酮等拮抗。舌下使用舒芬太尼已在歐盟被批準用于術后急性疼痛。舒芬太尼舌下含服繞過腸道和肝代謝，生物利用度高于口服[15]，以15 μg為單劑量，鎖定時間20 min，自控給藥，既不限制體動又實現了無創(chuàng)化給藥。是潛在的理想PCA系統(tǒng)。相比于嗎啡自控靜脈鎮(zhèn)痛，其優(yōu)勢是使用容易，增加麻醉醫(yī)生和患者滿意度[16]。潛在的缺陷為肝腎損害，惡心、嘔吐、瘙癢和呼吸抑制[17]。

3.3 多模式鎮(zhèn)痛

兩種或兩種以上藥物戰(zhàn)略性地結合，在周圍和中樞神經系統(tǒng)的不同位置阻斷痛覺，可緩解疼痛和減少阿片類藥物消耗[18]。靜脈注射利多卡因具有鎮(zhèn)痛、抗痛覺過敏和抗炎作用，是理想的加速康復外科手段。McCarthy[19]證實其對術后鎮(zhèn)痛和腸梗阻、住院時間、惡心和嘔吐持續(xù)時間有積極改善。Peng等人[20]發(fā)現高劑量(>900 mg)加巴噴丁有效減輕脊柱術后疼痛。但要警惕其劑量相關的副作用，包括惡心、嘔吐、尿潴留、腸梗阻、瘙癢和呼吸抑制。

3.4 局麻藥浸潤

外科醫(yī)生更傾向于切口附近局麻藥浸潤，而非區(qū)域阻滯。原因包括擔心運動無力及影響神經功能判斷。薈萃分析表明局部浸潤降低術后鎮(zhèn)痛需求和首次鎮(zhèn)痛時間[21]，安全有效緩解兒童術后疼痛[22]。對11項前瞻性隨機臨床試驗的薈萃分析表明局麻藥浸潤大大降低了腰椎術后阿片類藥物的需求，推遲首次鎮(zhèn)痛時間和減少疼痛VAS，并發(fā)癥發(fā)生率和住院時間[23]。持續(xù)傷口浸潤(CWI)可進一步減少全身鎮(zhèn)痛劑量[24]。

3.5 豎脊肌阻滯(ESP)

ESP可為胸部、全髖關節(jié)置換術，提供良好術后鎮(zhèn)痛[25,26]。其在感覺阻滯和鎮(zhèn)痛方面的廣泛作用，且血液動力學穩(wěn)定，可控制脊柱術后急性和慢性疼痛。局部麻醉劑經豎脊肌筋膜平面向不同水平，頭尾擴散，通過橫向結締組織向前內側進入硬膜外和胸椎旁間隙，阻滯脊神經的腹側和背側分支及交感神經交通支[27]。

與椎旁阻滯和硬膜外鎮(zhèn)痛相比，ESP除有效，簡單和安全外，額外的優(yōu)勢包括：蘇醒后即可活動，實現加速恢復；加用地塞米松延長阻滯效果時間[28]；舒張血管和降血壓作用，減少脊柱手術術中和術后出血；有效減少瑞芬太尼誘導的痛覺過敏；預防慢性疼痛。但應警惕手術期間硬脊膜破損，局麻藥將擴散到蛛網膜下腔，導致嚴重阻滯甚至全脊髓麻醉。