劉昌梅

（成都市第六人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 四川 成都 610051）

腦卒中是我國目前致殘率和死亡率最高的疾病之一，我國每年腦卒中發(fā)病例數(shù)高達150萬以上，而常見的卒中發(fā)病類型就是急性缺血性腦卒中[1]，靜脈溶栓治療是目前世界上治療急性腦梗死有效的方法之一。英國國立健康與臨床規(guī)范研究所也對急性缺血性腦卒中患者應用阿替普酶進行溶栓確定了治療標準[2]。急性缺血性腦卒中患者在初期癥狀體現(xiàn)后的0～4.5小時內(nèi)完成阿替普酶溶栓治療，按照推薦標準能夠極大降低患者的致殘率和死亡率。遺憾的是靜脈溶栓并不能使所有患者獲益，有些患者及家屬由于知識缺乏，錯過了時間窗，或者即便及時得到了溶栓，但溶栓對大的血管近端血栓栓子再通率仍然比較低，不少研究指出靜脈溶動脈閉塞再通率僅有30%～40%。即使靜脈溶栓治療能夠改善患者早期神經(jīng)障礙，但不是所有患者都能夠得到有效治療，血管再通率僅在30%，更多的腦卒中患者需要通過康復訓練等治療來改善神經(jīng)功能缺失。而相關研究報道指出腦卒中后7天內(nèi)開始康復訓練，其遠期預后遠比15天后開始的效果更顯著，因此開展腦卒中患者早期康復是十分必要的。通過我科此例患者的治療、護理，總結腦梗死早期護理經(jīng)驗及教訓，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1.臨床資料

患者，女性，63歲，因肢體無力，不能言語1+小時于4月14日7：46急診入院，平車推入我科。入院查體：T：36.5℃，BP：135/82mmHg,P：20次/分，神清，不言語，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心率65次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，無壓痛、反跳痛、肌緊張，雙下肢無水腫，專科查體：完全混合性失語，雙側瞳孔等大等圓，直徑0.3cm，對光反射靈敏，眼球運動正常，無眼震，右側中樞性面癱，伸舌不合作，肌張力不高，腱反射對稱，肌力合作欠佳，右上肢肌力1級，右下肢肌力3-級，左側肌力估計5級，右側病理征（+），左側病理征（-），痛覺不合作，腦膜刺激征（-），小腦征（-）。入院時NIHSS評分：15分；Glasgow評分：9分；跌倒評分：5分，高風險；Braden壓瘡評分：17分，輕度危險；日常生活自理能力評定：30分。既往有“高血壓病”。顱腦CT示：左側小腦半球點狀鈣化，余未見明顯異常。經(jīng)本科醫(yī)生診治診斷為腦梗死。征得家屬同意并簽字后立即予阿替普酶靜脈溶栓治療。阿替普酶靜脈溶栓治療結束后病人病情有所好轉，能部分理解他人語言，能說部分詞句，口齒欠清楚，右側上肢肌力3+級，右下肢肌力4-級，左側肌力估計5級，右側病理征（+），NIHSS：7分。繼續(xù)予穩(wěn)定斑塊，改善循環(huán)，調(diào)節(jié)神經(jīng)功能、對癥治療。病人4月17日病員出現(xiàn)病情加重，嗜睡，進食、水和藥物困難，右側肢體無力較前加重，不完全混合性失語，右上肢肌力0級，右下肢肌力2級，左側肌力估計5級，右側病理征（+），右側痛覺減退，考慮新發(fā)腦梗死，與家屬溝通后予安置胃管，行雙聯(lián)抗血小板聚集及減輕腦水腫治療。4月19日開始針灸，循序漸進指導患者進行腦卒中早期的康復訓練。5月18日患者病情好轉出院，行健康宣教后予以辦理出院手續(xù)。出院情況：神志清楚，生命體征平穩(wěn)，右上肢肌力2+級，右下肢肌力3+級，左側肌力5級，肌張力正常，洼田飲水實驗：2級良，胃管已拔出，經(jīng)口進食。Fugl-Meyer評定：5分；Glasgow評分：11分；跌倒評分：5分，高風險；Braden壓瘡評分：17分，輕度危險；日常生活自理能力評定：45分中度依賴，建議轉社區(qū)醫(yī)院繼續(xù)康復治療。

2.護理要點

2.1 一般護理

①密切觀察生命體征、意識、瞳孔及皮膚情況并準確及時記錄。觀察皮膚、粘膜有無血點，大小便情況及有無內(nèi)臟出血。觀察有無顱內(nèi)壓增高現(xiàn)象如：惡心、嘔吐、頭痛等出血癥狀，及時通知醫(yī)生。②保持病房環(huán)境安靜，光線柔和，溫度適宜，絕對臥床休息，保持情緒穩(wěn)定，避免情緒激動導致血壓升高。③遵醫(yī)囑及時、準確用藥，密切觀察用藥反應。④保持大便通暢，避免用力排便致血壓升高。

2.2 皮膚護理

①使用泡沫墊，保持床單元及患者衣服清潔干燥。②加強翻身拍背，翻身時動作輕柔，避免推、拖、拉、拽，每2小時翻身一次，必要時1小時翻身一次，使用三角墊、腳踝墊，指導抗痙攣體位的擺放，注意盡量少采用仰臥位，因為受緊張性頸反射和迷路反射的影響，異常反射活躍，可以加重痙攣模式[3]。③加強患者營養(yǎng)。

2.3 腸內(nèi)營養(yǎng)護理

①及時進行吞咽功能評定，根據(jù)情況正確選擇進食方式，必要時安置胃管保證能量的供應。②及時進行VVST測評，根據(jù)病情適時調(diào)整飲食種類、性狀及量。③飲食合理搭配，根據(jù)患者喜好調(diào)整，增進其食欲。

2.4 綜合康復護理

2.4.1 床上體位的轉換，肢體功能訓練康復護理 ①疾病早期指導患者痙攣體位的擺放是非常必要的。因為腦卒中急性期，患者大部分時間都是在床上渡過的，不良的姿勢會誘發(fā)異常運動模式，使痙攣增加。②癱瘓側肢體按摩，一般從遠端向近端輕柔緩慢進行，每天2次，每次15～30min。促進血液循環(huán)及淋巴回流，減少腫脹，也是對患肢的感覺刺激。③早期患肢被動運動，忌牽拉肢體。上肢肩關節(jié)被動運動，包括前屈、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋，以及Bobath握手等每日進行2～3次，每次每個動作10次左右?；顒禹樞蛴缮隙拢纱箨P節(jié)到小關節(jié)，循序漸進，幅度由小到大牽伸攣縮的肌肉肌腱及關節(jié)周圍組織。④下肢橋式運動及患側下肢屈曲訓練，每日2～3次，每次每個動作10次左右能有效的抑制患側下肢伸肌的異?；顒樱龠M下肢分離運動出現(xiàn)。⑤坐起及坐位平衡訓練：如患者病情穩(wěn)定，可進行坐立訓練，先抬高床頭30度開始，每天增加5～10度，至90度止。練習起坐順序是靠坐、自行扶坐、獨坐、坐位平衡。

2.4.2 語言功能康復護理 ①指導家屬多與患者溝通，鼓勵患者說話。交流時盡量站在其患側，因為往往此類患者易出現(xiàn)患側忽視現(xiàn)象。②指導家屬使用一些識字圖片耐心糾正發(fā)音，從簡到繁，反復練習，促進語言功能的改進。③多接觸患者，取得患者信任，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病信心，對加強有效溝通交流非常重要。

2.4.3 吞咽功能康復護理 ①及時進行吞咽功能評定及VVST，根據(jù)情況正確選擇進食方式及食物性狀。必要時留置胃管，保證營養(yǎng)，注意留置胃管期間保持口腔清潔衛(wèi)生。②對攝食—吞咽有關的各個部位肌群進行功能訓練，特別是舌肌及吞咽肌群運動能力的訓練可提高吞咽反射的靈活性，并能防止吞咽肌群運動發(fā)生廢用性萎縮[4]：每日進行鼓腮、伸舌訓練和雙側面部按摩可以有效的改善口、面、舌、下頜的運動功能，促進主動收縮功能恢復。每天3次，每次20分鐘；訓練者還可以用紗布包住患者舌頭，向各個方向：前、后、左、右、上、下的被動運動，每天3次，每次20分鐘，直到能主動運動；用冰棉簽輕輕刺激患者軟腭、舌根及咽喉壁，然后囑患者做吞咽動作。寒冷刺激可提高吞咽發(fā)生的敏感性和速度，有效強化吞咽反射。③指導患者及家屬正確的進食體位、進食方法、進食餐具及食物的選擇。

2.4.4 心理康復護理 腦梗死患者由于肢體及功能障礙，易導致各種心理問題的出現(xiàn)。神志清醒的急性期患者由于對疾病缺乏了解，對突如其來的生理功能障礙打擊，易產(chǎn)生恐懼、消極和悲觀的心理情緒，擔心預后不理想。入院時護士需要更多關心患者，及時了解患者的心理需要，密切觀察患者精神狀態(tài)，做好有效的溝通，給患者一種安全感和信任感，有助于增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心，也有助于患者更好的配合治療，爭取早日康復[5]。

3.小結

通過其對腦梗死患者護理心得讓我認識到早期康復的重要性，這也對我們護理人員提出了更高要求，我們不僅要掌握本專業(yè)知識，還應該對康復知識和技能有所了解，及時給予患者合理的康復護理，應用合理的功能鍛煉及心理護理，完善的飲食護理，循序漸進的語言訓練，讓患者及時得到康復指導。運用我們的專業(yè)知識引導家屬一起參與，才能最大限度恢復患者肢體功能，減少致殘率，縮短康復期，為后一步延伸和康復治療奠定基礎，使患者以最佳狀態(tài)回歸家庭，回歸社會。