鄧敏

（成都市第六人民醫(yī)院 四川 成都 610000）

急性缺血性腦卒出血轉(zhuǎn)化（HT）是腦梗死自然病程的一部分,也是靜脈溶栓后的常見并發(fā)癥[1],會加重神經(jīng)功能缺損。尤其癥狀性腦出血(sICH)是導(dǎo)致靜脈溶栓治療患者早期死亡的主要原因[2]。2018年1月－8月我科靜脈溶栓后發(fā)生3例出血，現(xiàn)將護理體會報告如下：

1.資料與方法

1.1 一般資料

患者，男，24歲，因“突發(fā)左側(cè)肢體無力2+小時”于8：12分入院，9：40分由神經(jīng)外科轉(zhuǎn)入。T：36.6℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：114/68mmHg，嗜睡，GCS：14分；雙瞳孔等大圓，直徑3mm,光反射靈敏。右側(cè)肢體肌力5級，左側(cè)肢體肌力0級。CT：未見顱內(nèi)出血。血糖：6.0mmol/l,NIHSS：15分。診斷：腦梗塞。發(fā)病到靜脈溶栓時間：4小時，DNT：110分鐘。治療：阿替輔酶靜脈溶栓。15：55：神志：昏睡，GCS：13分，NIHSS：16分。18：30：雙側(cè)瞳孔不等大，左2mm,右4mm,光反射遲鈍,NIHSS：17分。19：40：CT：顱內(nèi)出血。6月20日3：00：T：38.8℃，P：90次/分，R：22次/分，BP：120/65mmHg，7：35分臨床死亡。

患者，女，74歲，因“突發(fā)言語不清、左側(cè)肢體無力2+小時”于2018年8月12日19：53入院。既往史：有“高血壓病”、“糖尿病”、“冠心病”史，T：36.5℃，P：38次/分，HR：52次/分，R：19次/分，BP：124/73mmHg。神志：嗜睡，GCS：14分,NIHSS：16分：雙瞳等大圓，直徑3mm,光反射靈敏。右側(cè)肢體肌力5級，左側(cè)肢體肌力0級，左側(cè)肢體肌張力較高。心電圖：房顫，血糖：8.5mmol/l。急診CT：顱內(nèi)未見出血。診斷：腦梗死。發(fā)病到靜脈溶栓時間：3.8小時，DNT：85分鐘。治療：阿替輔酶靜脈溶栓。21：50舌體左側(cè)出現(xiàn)兩個0.2×0.2cm血泡，可見滲血。22：10血壓：189/67mmHg,嗜睡，較煩躁。8月13日20：00嘔吐胃內(nèi)容物，HR：62次/分，BP：158/70mmHg?；杳?，GCS：6分，NIHSS：22分。雙瞳孔不等大、等圓，右側(cè)3mm、左側(cè)2mm,光反射消失。復(fù)查頭顱CT：顱內(nèi)出血。9月16日22：40臨床死亡。

患者，男，76歲，因“左側(cè)肢體無力1小時”于2018年8月23日17：09入院。

既往史：“高血壓病3級，極高危”、 “2型糖尿病”、“風(fēng)濕性心臟病、主動脈瓣關(guān)閉不全”病史，5年前主動脈瓣換瓣治療，服用“阿司匹林”。T：36.5℃，P：92次/分，R：20次/分，BP：：140/92mmHg。神志：嗜睡，GCS：14分；雙瞳孔等大圓，直徑4mm,光反射靈敏。右側(cè)肢體肌力5級，左側(cè)肢體肌力0級，左側(cè)肢體肌張力較高。NIHSS：16分，血糖：16.7mmol/l。急診頭顱CT：未見確切異常。診斷：腦梗死。發(fā)病到靜脈溶栓時間：2小時，DNT：69分鐘。診斷：腦梗死。治療：阿替輔酶靜脈溶栓。18：59右側(cè)口腔壁少許滲血，血壓133/92mmHg,HR：96次/分，SPO298%。21：40：左大腿外側(cè)僵硬腫脹，彩超：左大腿肌間出血。24小時內(nèi)冰敷密切觀察。8月24日22：00神志：昏睡、GCS：13分，NIHSS：19分。雙瞳孔不等大、等圓，右2mm、左2.5mm,光反射存在。右側(cè)肢體肌力5級，左側(cè)1級，左側(cè)偏身痛覺減退、病理征陽性。

2.結(jié)果

3名患者均死亡，但與家屬溝通良好，接受不良結(jié)局。

3.體會

3.1 早期出血觀察要點

出血是靜脈溶栓后常見并發(fā)癥。由于非顱內(nèi)出血事件一般都比顱內(nèi)出血事件發(fā)生的早，因此發(fā)生非顱內(nèi)出血的病人預(yù)示其繼發(fā)顱內(nèi)出血風(fēng)險較大［3］。3例患者中2例sICH，1例肌間出血。2例溶栓早期口腔黏膜出血。故在靜脈溶栓開始前應(yīng)檢查患者口腔內(nèi)情況，取掉假牙；檢查全身皮膚有無淤斑、淤點，有利于溶栓后對比。溶栓后出血并發(fā)癥24h內(nèi)出現(xiàn)概率較大，溶栓后1h牙齦出血發(fā)生率高［4］。因此除觀察顱內(nèi)、消化道、泌尿道出血等情況外，1h內(nèi)應(yīng)重點觀察牙齦出血。

3.2 評估有利于早發(fā)現(xiàn)ICH和sICH

卒中嚴(yán)重程度越重發(fā)生出血并發(fā)癥的風(fēng)險越高［4］。NHISS、Barthel、Braden能反映卒中嚴(yán)重程度。3位患者基線NIHSS評分16分，2例sICH發(fā)病至靜脈溶栓時間窗3.5-4小時。發(fā)病至靜脈溶栓治療時間間隔越長，溶栓后發(fā)生sICH的危險越大[5]。鑒于此護士應(yīng)重點關(guān)注基線NIHSS評分高、高血糖、高血壓、溶栓時間窗長的患者。

3.3 健康教育有利于加強醫(yī)患溝通、避免醫(yī)患糾紛

超早期靜脈溶栓雖然能救治急性缺血性腦卒中，但是仍然存在并發(fā)癥和不良預(yù)后的可能應(yīng)反復(fù)告知家屬風(fēng)險，對疾病的轉(zhuǎn)歸有合理的心理預(yù)期。

靜脈溶栓后出血是急性缺血性腦卒中嚴(yán)重并發(fā)癥，會導(dǎo)致死亡。因此，醫(yī)護人員應(yīng)嚴(yán)格把握溶栓指征、控制危險因素、密切觀察患者臨床表現(xiàn)，及時干預(yù)減少出血并發(fā)癥的發(fā)生。做好疾病健康教育，讓家屬理解患者存在不良預(yù)后的可能，積極配合醫(yī)療、護理工作保障醫(yī)療護理安全、減少醫(yī)患糾紛。