趙銦 胡心英 唐雯霞 廖磊

（宜賓市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外二科 四川 宜賓 644000）

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是由于局部血管異常改變產(chǎn)生的腦血管瘤樣突起，是一種神經(jīng)外科常見(jiàn)腦血管疾病，多發(fā)生于腦底動(dòng)脈環(huán)的動(dòng)脈分支或分叉部[1]，該處常有先天性肌層缺陷，主要見(jiàn)于成人（30-60歲），青少年較少[2]。臨床上50%的蛛網(wǎng)膜下腔出血系由于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂所致。

1.資料與方法

1.1 一般資料

2018年1 月－2019年1月，我科收治顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者86例。前交通動(dòng)脈瘤37例，后交通40例，大腦中動(dòng)脈瘤6例，基底動(dòng)脈瘤3例。開(kāi)顱夾閉術(shù)40例，介入栓塞術(shù)42例，保守治療2例，家屬放棄治療1例，死亡1例。

1.2 治療方法

1.2.1 保守治療 按照神經(jīng)外科護(hù)理常規(guī)，完善血常規(guī)、PT、生化、術(shù)前檢查、頭顱CT或MRI、腰椎穿刺、CTA及金標(biāo)準(zhǔn)檢查全腦DSA、B超、心電圖必要時(shí)聯(lián)系相關(guān)科室評(píng)估心血管情況及肺功能檢查。

1.2.2 手術(shù)治療 對(duì)大部分破裂動(dòng)脈瘤患者，血管內(nèi)治療或開(kāi)顱手術(shù)應(yīng)盡早進(jìn)行。對(duì)于同時(shí)適合血管內(nèi)治療和開(kāi)顱手術(shù)的破裂動(dòng)脈瘤患者，條件許可首選血管內(nèi)治療。對(duì)伴有腦內(nèi)大量血腫（＞50ML）和大腦中動(dòng)脈瘤，優(yōu)先考慮開(kāi)顱夾閉術(shù)。同時(shí)根據(jù)動(dòng)脈瘤情況還可采取血管內(nèi)栓塞術(shù)，孤立術(shù)（側(cè)支循環(huán)充分時(shí)采用）。

2.方法

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前一般護(hù)理 絕對(duì)臥床休息抬高床頭15-30°，避免引起顱內(nèi)壓增高因素，保證充足營(yíng)養(yǎng)睡眠、保持大便通暢、防感冒。保持病室安靜、舒適、整潔。預(yù)防感冒、因劇烈咳嗽、咯痰都會(huì)導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，應(yīng)按醫(yī)囑給予患者稀釋痰液、鎮(zhèn)咳等藥物。安撫患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病信心，保持情緒穩(wěn)定。

2.1.2 術(shù)前血壓監(jiān)控 血壓的控制要根據(jù)患者的年齡、既往血壓、心臟病史等綜合考慮，術(shù)前按醫(yī)囑將收縮壓在160mmHg以內(nèi)，血壓也不宜降得過(guò)低，過(guò)度降壓可能增加腦梗死風(fēng)險(xiǎn)及大腦灌注不足加重水腫。流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，造成微栓子脫落及動(dòng)脈瘤破裂出血。因此應(yīng)將血壓控制在正?；蛏晕⑵叩姆秶鶾3]。

2.1.3 術(shù)前心理護(hù)理 護(hù)士與患者及家屬進(jìn)行溝通，講解手術(shù)目的、方法、手術(shù)的必要性、注意事項(xiàng)、術(shù)中配合，并把之前做了該類成功手術(shù)患者給予現(xiàn)場(chǎng)說(shuō)法，消除患者緊張，焦慮情緒，以最好的心理狀態(tài)配合手術(shù)治療。

2.1.4 術(shù)前備皮、禁飲食 患者是開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)則術(shù)前2小時(shí)頭發(fā)剃光；患者是介入栓塞術(shù)則會(huì)陰部備皮；術(shù)前12小時(shí)禁食，6小時(shí)禁水。術(shù)前根據(jù)醫(yī)囑在無(wú)菌操作下進(jìn)行導(dǎo)尿，血管痙攣較重患者，按醫(yī)囑予尼莫地平靜脈泵入。癲癇發(fā)作者專人陪護(hù)，避免意外。

2.2 術(shù)后護(hù)理

麻醉未清醒前去枕平臥位（開(kāi)顱夾閉術(shù)后頭偏向健側(cè)），清醒后床頭抬高15～30°術(shù)后絕對(duì)臥床24小時(shí)。嚴(yán)密觀察病人意識(shí)、瞳孔及生命體征變化。介入栓塞術(shù)者觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)血腫、滲液，2小時(shí)內(nèi)手壓穿刺點(diǎn)，其2小時(shí)后1公斤鹽袋或沙袋壓4小時(shí)，24小時(shí)患肢制動(dòng)，觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況及肢端循環(huán).

2.2.1 傷口護(hù)理 開(kāi)顱患者觀察傷口有無(wú)滲血滲液及腫脹度；加強(qiáng)傷口管理，預(yù)防傷口感染。

2.2.2 管道觀察及管理 尤其是頭部引流量、顏色、性狀等情況。觀察引流管是否固定；觀察引流液顏色、性狀和量；觀察留置尿管是否通暢，并觀察尿的顏色、性狀和量等，并保持尿管通暢固定。輸液管保持通暢，留置針妥善固定。

2.2.3 呼吸道管理 觀察患者呼吸頻率、節(jié)律，有無(wú)鼾聲、喘鳴、面色、發(fā)紺等；保持呼吸道通暢，及時(shí)有效地抽吸呼吸道內(nèi)分泌物；鼓勵(lì)患者深呼吸、咳嗽，幫助叩擊背部，以利痰液引流預(yù)防肺部感染。

2.2.4 疼痛護(hù)理 及時(shí)評(píng)估患者疼痛程度，給予心理指導(dǎo)，必要時(shí)給予止痛藥治療。

2.2.5 情緒控制及心理干預(yù) 術(shù)后及時(shí)給予病人恰當(dāng)?shù)陌参亢椭笇?dǎo)，讓家屬為其放音樂(lè)或看書(shū)等分散注意力，以緩解病人的緊張、焦慮等心理，鼓勵(lì)樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病信心。

2.2.6 營(yíng)養(yǎng)支持 早期禁食禁飲期間給予補(bǔ)液治療，準(zhǔn)確記錄出入量，必要時(shí)給予安置胃管進(jìn)行管胃，并給與相應(yīng)護(hù)理，保證病人充足的營(yíng)養(yǎng)。給予高蛋白、富維生素易消化飲食，保持大便通暢，避免引起顱內(nèi)高壓。

2.3 并發(fā)癥的處理及護(hù)理

2.3.1 腦血管痙攣 表現(xiàn)為患者意識(shí)交前加深，神經(jīng)廢損功能加重CT檢查又未發(fā)現(xiàn)新的出血部位，則給予鈣離子拮抗劑，如尼莫地平、尼莫同。

2.3.2 顱內(nèi)感染 按醫(yī)囑進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，調(diào)整抗生素的使用對(duì)癥用藥；做好持續(xù)腰穿引流的護(hù)理，觀察腦脊液顏色、量、性狀，防脫管，折疊。

3.結(jié)果

86例患者經(jīng)手術(shù)治療護(hù)理，82例無(wú)術(shù)后并發(fā)癥，愈合較好；2例出現(xiàn)術(shù)后再出血；1例放棄治療出院；1例死亡。

4.討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者病情變化快，危重，因此正確和恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)治療和護(hù)理是治愈患者的關(guān)鍵。做好患者圍手術(shù)期病情的觀察，血壓的監(jiān)控、定時(shí)觀察意識(shí)、瞳孔、肌力、傷口或穿刺點(diǎn)等情況，預(yù)防并發(fā)癥[4]。并根據(jù)病員實(shí)際情況制定詳細(xì)的治療方案、落實(shí)護(hù)理措施；同時(shí)做好病人的健康宣教，讓他們積極配合治療，讓他們掌握疾病的相關(guān)知識(shí)和預(yù)防措施，減少嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。只要做到以上內(nèi)容，就能減輕動(dòng)脈瘤患者痛苦，從而提高生活質(zhì)量。