張國平，朱麗萍

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科，河南 鄭州 450003；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046)

風(fēng)濕性心臟病是指由于患者自身出現(xiàn)風(fēng)濕熱活動，進(jìn)而影響心臟瓣膜形成的心臟病變，是一種常見的心臟疾病，以單純二尖瓣病變居多[1]，主要由炎性反應(yīng)粘連、纖維化、鈣質(zhì)沉著引起心臟瓣膜功能受損，導(dǎo)致局部和整體血流動力學(xué)變化，最終循環(huán)系統(tǒng)終端出現(xiàn)容量負(fù)荷及心肌代償改變。該病常因單個瓣膜病變而影響整個心臟的動力穩(wěn)定，繼而引發(fā)其他瓣膜順應(yīng)性改變或完全性失代償而導(dǎo)致全身病變，嚴(yán)重時患者出現(xiàn)心力衰竭[2]。筆者臨證多年采用中醫(yī)藥治療風(fēng)濕性心臟病心力衰竭，現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

根據(jù)風(fēng)濕性心臟病的發(fā)病特點(diǎn)和臨床癥狀，中醫(yī)學(xué)將其歸為“胸痹”范疇。該病外因多認(rèn)為是由風(fēng)、寒、濕等外邪侵入。《素問·痹論篇》曰：“風(fēng)、寒、濕三氣雜至，合而為痹也?！备麽t(yī)家多認(rèn)為：風(fēng)、寒、濕3者為外因致病的根本。寒為陰邪，最易損傷陽氣，可使氣血凝滯，經(jīng)脈拘攣；濕屬陰邪，其性黏滯，阻滯氣機(jī)，易傷陽氣；風(fēng)善行數(shù)變，為六淫之首，多夾他邪，在機(jī)體衛(wèi)陽不固、氣血不足時乘虛侵襲。心陽不振，陽虛生寒，出現(xiàn)心悸、咳喘等癥候。有研究[3]認(rèn)為：該病初期所表現(xiàn)的急性風(fēng)濕熱多為風(fēng)熱邪氣入里或風(fēng)濕入里化熱所致，因風(fēng)熱之邪可導(dǎo)致濕熱蘊(yùn)結(jié)，阻遏氣機(jī)，痹阻脈絡(luò)，發(fā)為心悸胸悶。內(nèi)因主要為素體虛弱、心陽不足。稟賦羸弱、氣虛血弱、衛(wèi)外不固造成風(fēng)濕邪氣易于侵襲，加之自身宗氣不足，邪氣入里而難以轉(zhuǎn)表，轉(zhuǎn)而累及臟器脈絡(luò)而發(fā)??；或因思慮過度，久則勞傷心脾，加之外邪內(nèi)侵，心陽更損[4]?！端貑枴の迮K生成篇》曰：“諸血者，皆屬于心?！闭J(rèn)為一身之血全賴心陽溫熙推動。倘若心陽不足，血行不暢，另因心氣虛，氣化失司，陽虛生寒，加劇水邪為患，則發(fā)為本病。該病病機(jī)主要涉及心、脾、腎等多個臟器。內(nèi)、外因?qū)е陆?jīng)脈氣血運(yùn)行不利，血脈凝滯為瘀，再者津液停聚，聚久成痰，痰瘀與邪氣互結(jié)，痹阻于心。心主血脈，心脈受損，則心氣虛弱，血脈鼓動乏力，血脈瘀滯，出現(xiàn)胸痛、乏力、心悸、怔忡等癥狀；心與肺同在上焦，居于胸中以脈相連，心脈瘀滯會累及肺失宣肅，出現(xiàn)胸悶氣短、咳嗽、氣喘等肺部癥狀；風(fēng)濕之邪久稽不散，導(dǎo)致血瘀、痰飲內(nèi)停，最終出現(xiàn)“喘息不得臥、顏面下肢水腫”等心力衰竭的癥狀；心力衰竭日久，身體循環(huán)失衡，水濕內(nèi)竄臟腑，外溢肌膚，則出現(xiàn)心下臟腑腫脹、肌膚水腫；另可見畏冷、四肢不溫、面色黧黑、唇紺、小便短少、胃脘腹部持續(xù)脹滿不適、下肢微腫、大便稀溏等脾虛濕阻癥狀。總而論之，中醫(yī)學(xué)將該病病機(jī)總結(jié)為氣虛陽虧、氣滯血瘀、脾虛濕阻。

2 治療用藥

中醫(yī)學(xué)以益氣溫陽、活血利水為該病的治療原則。臨方用藥以益心氣、扶正氣為根本，正氣足則邪易去。扶正要審氣血陰陽，有目的選用提高心功能的藥物。陽虛，常用附子、肉桂、干姜等溫陽之品；氣虛，常伍黃芪、升麻、柴胡等補(bǔ)宗氣；水飲停留，多用車前子、澤瀉、大腹皮、桂枝、茯苓溫陽化氣行水。胸痹之病常導(dǎo)致血脈不調(diào)，氣血運(yùn)行受阻，更加重臨床癥狀，故臨證時可根據(jù)臨床癥狀靈活加入活血化瘀藥物，從而達(dá)到活血化瘀之效，又能阻止痰濕生于內(nèi)，防止惡性循環(huán)的發(fā)生，使病情好轉(zhuǎn)向愈。臨床多選用紅花、桃仁、川牛膝，可起到事半功倍的效果。

3 臨證經(jīng)驗(yàn)

風(fēng)濕性心臟病心力衰竭主要臨床表現(xiàn)為心慌胸悶，乏力氣短，咳嗽，腹脹，大便溏泄，下肢浮腫，脈結(jié)代。治療當(dāng)以益氣溫陽、活血化瘀、健脾利濕為原則。筆者根據(jù)多年臨證經(jīng)驗(yàn)自擬強(qiáng)心湯，藥物組成：黃芪60 g，黑順片12 g(先煎)，紅參15 g(另燉)，炒桃仁12 g，赤芍18 g，紅花15 g，澤瀉20 g，川芎12 g，當(dāng)歸15 g，炒山楂15 g，炒薏苡仁25 g，茯苓35 g，三七12 g(研粉沖服)。加減：胸悶、咳痰，加陳皮、苦杏仁；心氣虛，加西洋參；汗出盜汗，加遼五味子；心陽不足、畏寒怕冷、腰冷痛，加桂枝、干姜；氣血瘀滯、心痛明顯，加燙水蛭、琥珀粉；腹脹，加川楝子、延胡索；全身浮腫，加大腹皮、牽牛子；瘀久生內(nèi)熱，加蒲公英、黃連；合并風(fēng)熱感冒，加金銀花、連翹。

4 病案舉例

患者，女，70歲，2017年1月5號初診。主訴：不定時胸痛、夜間明顯加重20 d?，F(xiàn)病史：患者不能正常活動，動則加重，下肢浮腫，四肢冰涼，咳嗽氣喘，伴全身乏力，出汗，失眠健忘，食少，便溏，舌質(zhì)暗紅、兩側(cè)有瘀點(diǎn)，苔白，脈結(jié)代、沉細(xì)無力。既往史：患者10年前患風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄中度伴返流中度，三尖瓣返流中度，主動脈瓣返流中度，房顫。血壓正常。心電圖檢查示：Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)T波改變，心率93次/min，心律失常。心臟彩超檢查示：EF 45%，F(xiàn)S 20%，二尖瓣重度狹窄開口面積0.8 cm2伴中度返流，三尖瓣狹窄伴返流中度，主動脈瓣返流中度，左室舒張功能減低，全心增大，房顫，心力衰竭。西醫(yī)診斷：風(fēng)濕性心臟病。中醫(yī)診斷：胸痹，辨證為正虛陽弱、瘀水互結(jié)。治宜益氣溫陽，活血化瘀，健脾利濕。方用強(qiáng)心湯加減，處方：黃芪60 g，黑順片12 g(先煎)，紅參15 g(另燉)，炒桃仁12 g，赤芍18 g，紅花15 g，澤瀉20 g，川芎12 g，當(dāng)歸15 g，炒山楂15 g，炒薏苡仁25 g，茯苓35 g，三七12 g(研粉沖服)。7劑。每日1劑，水煎，早晚飯后服用。1月17號二診：心痛次數(shù)明顯減少，可以正?；顒?，下肢浮腫稍有好轉(zhuǎn)，飲食可，大便稀，乏力好轉(zhuǎn)。效不更方，繼服20劑。2月8號三診：心痛基本消失，活動正常，乏力、記憶力差明顯改善，下肢浮腫基本消失，心煩，心悸緩解，睡眠仍然欠佳。上方加炒棗仁18 g、益智仁18 g，更進(jìn)30劑。3月10號四診：基本恢復(fù)正常，失眠好轉(zhuǎn)。心電圖檢查示：Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)T波改變?yōu)椤?-”雙相。心臟彩超檢查示：EF 50%，F(xiàn)S 22%，二尖瓣中度狹窄開口面積0.9 cm2伴中度返流，三尖瓣狹窄伴返流輕度，主動脈瓣返流中度，左室舒張功能減低，左心增大，房顫。遂易湯劑為丸劑，繼服60劑，半年后電話隨訪，一切尚可。

按 風(fēng)濕性心臟病心力衰竭多因虛致病[5]。本例患者是因正虛陽弱導(dǎo)致瘀水互結(jié)，故治宜益氣溫陽、活血化瘀、健脾利濕。強(qiáng)心湯加減方中黃芪、紅參、黑順片溫補(bǔ)心氣、心陽；炒桃仁、赤芍、紅花、三七活血行血，化瘀活絡(luò)；茯苓、薏苡仁、澤瀉利濕健脾。

5 小 結(jié)

風(fēng)濕性心臟病病因多為先天稟賦不足，氣血虛弱，表衛(wèi)不固，風(fēng)、寒、濕邪侵襲后難以驅(qū)邪外出，外邪深入，累及于心；或思慮過度勞傷心脾，使心陽不足加甚，外邪內(nèi)侵導(dǎo)致心之陽虛更甚。心陽鼓動乏力，血行不暢，瘀滯脈中，水津難以正常布散，導(dǎo)致水濕為患，形成心陽不足、氣虛血瘀水阻之證，如此互為因果，膠著纏綿，導(dǎo)致風(fēng)濕性心臟病反復(fù)發(fā)作，遷延不愈。因此，治療本病需以補(bǔ)益心陽、活血化瘀、健脾利水滲濕為主。