董永書，田中華，宋 昕

(河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450004)

良性陣發(fā)性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)是指頭部運(yùn)動(dòng)到一些特定位置后誘發(fā)出來的有明顯特征性眼震的短暫眩暈，是最常見的臨床前庭系統(tǒng)疾病[1]，占所有眩暈的17%～50%[2-4]；根據(jù)病變半規(guī)管部位的不同該病可以分為后半規(guī)管型 (PC-BPPV)，水平半規(guī)管型(HC-BPPV)，前半規(guī)管型(ASC-BPPV)。水平半規(guī)管型占BPPV的30%左右[5]。且根據(jù)誘發(fā)實(shí)驗(yàn)中眼震方向的不同分為管石型(HSC-Can)和嵴帽結(jié)石型(HSC-Cup)。水平型BPPV臨床發(fā)病率偏低，且由于患側(cè)定位較為困難，故治療有效率較低[6]。2016年10月-2018年3月，筆者采用針刺結(jié)合管石復(fù)位術(shù)治療水平型良性陣發(fā)性位置性眩暈29例，總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選擇河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院眩暈科門診及腦病科住院部收治的水平型良性陣發(fā)性位置性眩暈患者57例，用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組，治療組29例，男13例，女16例；年齡平均(41.76±14.65)歲；病程平均(6.18±5.32) d；其中管石型(HSC-Can)22例，嵴帽結(jié)石型(HSC-Cup)7例。對(duì)照組28例，男15例，女13例；年齡平均(43.28±16.11)歲；病程平均(7.08±5.43) d；其中管石型(HSC-Can)20例，嵴帽結(jié)石型(HSC-Cup)8例。兩組一般資料對(duì)比，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照參考文獻(xiàn)[7]的標(biāo)準(zhǔn)。①患者在頭體位變動(dòng)時(shí)出現(xiàn)典型的短時(shí)性眩暈；②Roll test試驗(yàn)時(shí)出現(xiàn)向地或背地性眼震，同時(shí)出現(xiàn)短暫眩暈癥狀；③出現(xiàn)的眼震潛伏期在1～20 s，發(fā)作時(shí)間小于60 s(根據(jù)眼震向地、背地方向的強(qiáng)弱分為管石型和嵴帽結(jié)石型)。

3 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合水平半規(guī)管型BPPV診斷標(biāo)準(zhǔn)；②意識(shí)清晰，查體配合，可以做起、臥、翻身等動(dòng)作；③可以接受針刺治療；④年齡18～75歲。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①前、后半規(guī)管型BPPV；②合并有頭暈的疾病，如后循環(huán)缺血(椎基底動(dòng)脈供血不足)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、前庭病和眼科??；高血壓、偏頭痛、焦慮癥等；③就診前接受過其他管石復(fù)位術(shù)或其他理療；④服用過抗組胺藥、抗眩暈藥、抗焦慮藥等藥物；⑤妊娠或哺乳期婦女。

4 治療方法

對(duì)照組所有入選患者按照《2008年美國耳鼻喉頭頸外科BPPV治療指南》要求給予手法復(fù)位治療。如為管石型水平半規(guī)管BPPV可采用下面2種復(fù)位手法。

4.1 Barbecue翻滾復(fù)位法

操作方法：①受試者坐于床上，迅速平躺，同時(shí)頭向健側(cè)扭轉(zhuǎn)90°；②然后身體快速向健側(cè)翻轉(zhuǎn)；③繼續(xù)朝健側(cè)方向翻轉(zhuǎn)，使側(cè)臥于患側(cè)；④坐起，每1個(gè)步驟的持續(xù)時(shí)間為發(fā)生眩暈癥狀后30～60 s，以上步驟連續(xù)完成1次記作1個(gè)循環(huán)。

4.2 Gufoni手法復(fù)位

操作方法：雙腿下垂端坐于檢查床邊，快速向健側(cè)傾倒，然后保持側(cè)臥位2 min后頭部向下轉(zhuǎn)動(dòng)45°，維持1 min后回到坐位。如果為嵴帽結(jié)石型水平半規(guī)管BPPV患者可先采用Gufoni手法(雙腿下垂于床邊，在手扶下快速向患側(cè)傾倒于檢查臺(tái)上，保持側(cè)臥2 min，然后快速向上轉(zhuǎn)頭45°，保持1 min，后將眼震類型轉(zhuǎn)換成向地性眼震型，再采用上2種手法復(fù)位治療。

治療組在對(duì)照組的治療基礎(chǔ)上給予針刺治療，主穴：百會(huì)、風(fēng)池(雙側(cè))、暈聽區(qū)(雙側(cè))、太陽(雙側(cè))。操作方法：選用28號(hào)1寸或1.5寸的毫針(無錫佳健醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，批號(hào) 2020-04)，顯露頭皮后進(jìn)行穴位定位，然后用75%酒精棉球或碘伏進(jìn)行穴位常規(guī)消毒，持針將針身與頭皮平面呈15°～20°角快速刺入，深度0.5～1寸，隨即用手拇指指腹和食指橈側(cè)緣夾持針柄做快速捻轉(zhuǎn)動(dòng)作，施術(shù)頻率為200～300次/min，持續(xù)時(shí)間10 s或以局部有持續(xù)沉重感為度，留針4 h，期間可活動(dòng)，于120 min后和拔針前給予再次行針以加強(qiáng)持續(xù)針感，1 d 1次。

兩組均治療7 d為1個(gè)療程，治療1個(gè)療程后判定療效。

5 觀測(cè)指標(biāo)及方法

眩暈殘障量表(dizziness handicap inventory，DHI)[8]：該表可以幫助研究者量化受試者發(fā)生殘余頭暈的生理、心理及運(yùn)動(dòng)受限程度。共有25個(gè)選項(xiàng)，評(píng)定受試者的軀體感受部分(共7項(xiàng))、功能部分(共9項(xiàng))和情感部分(共9項(xiàng))3個(gè)方面的損傷程度。每個(gè)問題有3個(gè)答案，總分100分，得分高者說明眩暈癥狀對(duì)受試者的影響程度越重。

6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉分會(huì)BPPV療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[7]。痊愈：眩暈完全消失，位置性眼震消失，Roll-test陰性。有效：眩暈癥狀減輕，位置性眼震減輕，但未完全消失。無效：眩暈或者位置性眼震無變化，加劇或轉(zhuǎn)變?yōu)槠渌愋虰PPV，或Roll-maneuver試驗(yàn)陽性。

7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

8 結(jié) 果

8.1 兩組療效對(duì)比

見表1。兩組對(duì)比，經(jīng)Ridit分析，u=2.12，P<0.05，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組療效對(duì)比

8.2 兩組治療前后DHI評(píng)分比對(duì)比

見表2。

表2 兩組水平型良性陣發(fā)性位置性眩暈患者治療前后DHI評(píng)分比對(duì)比 分，

注：與同組治療前對(duì)比，*P<0.05，**P<0.01；與對(duì)照組治療后對(duì)比，##P<0.01

9 小 結(jié)

良性陣發(fā)性位置性眩暈為臨床的常見病，但由于該病在我國的醫(yī)療認(rèn)識(shí)水平較低，故誤診、誤治率較高。管石復(fù)位是公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，療效肯定[9]。據(jù)報(bào)道，后半規(guī)管型BPPV管石復(fù)位的成功率高于90%，而水平型BPPV的成功率僅為60%～90%[10-11]，成功率明顯較低。此外治療過程中出現(xiàn)的天旋地轉(zhuǎn)的感覺以及典型自主神經(jīng)反應(yīng)也給受試者帶來恐慌，且短時(shí)間內(nèi)的再發(fā)作也成為臨床上常見的狀況。改善臨床癥狀，緩解治療過程的不適感以及減少再發(fā)作成為臨床常常關(guān)注的問題。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為BPPV屬于“眩暈病”范疇，其病機(jī)以痰、火、風(fēng)為標(biāo)，脾虛、腎虛為本。治療時(shí)應(yīng)采取補(bǔ)虛瀉實(shí)，疏通經(jīng)絡(luò)的方法。眩暈病位在腦，腦為髓海，故針刺部位宜選擇頭部的穴位。本研究采用快速捻轉(zhuǎn)及長(zhǎng)時(shí)間留針的治療方法刺激受試者頭部穴位，利用經(jīng)絡(luò)、穴位特性及高強(qiáng)度行針激發(fā)經(jīng)絡(luò)之氣，達(dá)到補(bǔ)虛瀉實(shí)的目的。百會(huì)位于人頭腦之顛頂，諸陽之會(huì)、提領(lǐng)一身之陽氣，有定眩安神的功能；風(fēng)池穴為足少陽膽經(jīng)經(jīng)穴，手足少陽經(jīng)與陽維脈的交會(huì)穴，可升發(fā)少陽經(jīng)氣血上歸于腦，髓海充足則眩暈自消[12]；太陽穴為頭部經(jīng)外奇穴，可調(diào)補(bǔ)氣血，增強(qiáng)百會(huì)、風(fēng)池二穴清竅化痰定眩功效；暈聽區(qū)部位有治愈眩暈的作用。諸穴合用可起到補(bǔ)腦益髓、補(bǔ)虛瀉實(shí)、行血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)的作用。

結(jié)果表明：采用快捻久留針刺法合并手法復(fù)位等治療能明顯改善良性陣發(fā)性位置性眩暈患者的癥狀，明顯提升該病的臨床治愈率，與單純手法復(fù)位治療相比有明顯優(yōu)勢(shì)(P<0.05)。而且能顯著減少該病的復(fù)發(fā)，和單純手法復(fù)位相對(duì)比療效顯著(P<0.01)。合并快捻久留針刺法治療后也能使患者的DHI評(píng)分顯著下降，明顯改善眩暈患者日常的活動(dòng)能力，減輕其心理及生理的不適，結(jié)果顯示療效優(yōu)于單純手法復(fù)位(P<0.05，P<0.01)。其機(jī)理可能是針刺治療能促進(jìn)脫落耳石的溶解或者使耳石膜結(jié)合耳石的牢固程度增加而不易使之再次脫落，另外長(zhǎng)時(shí)間高強(qiáng)度的針刺治療能有效地促進(jìn)前庭代償，使雙側(cè)前庭傳入中樞的信號(hào)強(qiáng)度趨于對(duì)等而使眩暈感減輕。合并針刺治療臨床療效肯定，但由于水平型良性陣發(fā)性位置性眩暈的發(fā)病率較低、自然病程短和高自愈性等因素導(dǎo)致臨床試驗(yàn)樣本量有限，今后需要收集更多臨床病例，擴(kuò)大樣本量來做進(jìn)一步觀察。