李久現(xiàn)，胡小芳，陳 萍，張曉丹

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

妊娠劇吐是在妊娠早期發(fā)生，以頻繁惡心嘔吐為主要癥狀的一組癥候群，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致脫水、電解質(zhì)紊亂及代謝性酸中毒，甚至肝腎功能衰竭、死亡，其發(fā)病率為0.3%～1%[1]。由于該病的發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前無(wú)特效療法，西醫(yī)學(xué)多采用補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持、糾正電解質(zhì)紊亂、補(bǔ)充維生素等對(duì)癥支持治療。該療法雖可改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，但不能很好地改善臨床癥狀，且療程較長(zhǎng)，費(fèi)用較高，影響患者的身心健康和母胎妊娠結(jié)局，甚至可能威脅母兒的生命安全[2-3]。妊娠劇吐歸屬于中醫(yī)學(xué)“妊娠嘔吐”“子病”“病兒”“阻病”等范疇，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：其基本病機(jī)是“沖氣上逆，胃失和降”，常見證型有胃虛、肝熱、痰滯等，其中以脾胃虛弱型較為常見。2016年1月—2018年6月，筆者采用穴位埋線合健脾止嘔方聯(lián)合常規(guī)補(bǔ)液治療脾胃虛弱型妊娠劇吐35例，總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選擇河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院門診及住院治療的76例妊娠劇吐患者，剔除未按規(guī)定服藥患者6例，最后納入病例70例。采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組35例，年齡21～38歲，平均(31.93±6.42)歲；病程5～25 d，平均(11.38±6.35) d。對(duì)照組35例，年齡20～40歲，平均(32.75±5.86)歲；病程4～23 d，平均( 12.01±5.61) d。兩組患者一般資料對(duì)比，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué)》[1]。有停經(jīng)史；患者出現(xiàn)頻繁惡心嘔吐，甚至不能進(jìn)食或食入即吐；嘔吐物中有膽汁和咖啡渣樣物，嚴(yán)重者導(dǎo)致脫水及電解質(zhì)紊亂；可見消瘦，神疲乏力，脈搏增快，尿量減少；輔助檢查提示尿比重增加及尿酮體陽(yáng)性。

2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)婦科學(xué)》[4]擬定。癥見：妊娠早期惡心嘔吐，吐出食物，甚則食入即吐，脘腹脹悶，不思飲食，頭暈體倦，怠惰思睡，舌淡，苔白，脈緩滑無(wú)力。辨病為妊娠惡阻病，辨證為脾胃虛弱證。

3 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

20～40歲育齡女性；早期妊娠者(孕12周內(nèi))；符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；同意接受治療并簽署知情同意書者。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

排除異位妊娠患者；排除雙胎及多胎妊娠患者；排除胚胎發(fā)育不良及妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病患者；排除消化道疾病導(dǎo)致的惡心、嘔吐患者；排除心、肝、腎功能不全者；排除過敏體質(zhì)者。

4 治療方法

對(duì)照組給予常規(guī)補(bǔ)液治療，維持每日補(bǔ)液量2 500～3 000 mL。維生素C注射液3 g(由國(guó)藥集團(tuán)容生制藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào) 1810104)、維生素B6注射液0.2 g(由山東方明藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司生產(chǎn)，批號(hào) 18072141)、100 g/L氯化鉀注射液15 mL(由揚(yáng)州中寶藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批號(hào) 318091501)加入100 g/L葡萄糖注射液(由河南科倫藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號(hào) A18032906)500 mL中，靜脈滴注，1次/d；100 g/L葡萄糖注射液(由河南科倫藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號(hào) A18032906)500 mL，靜脈滴注，1次/d；葡萄糖氯化鈉注射液(由河南科倫藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號(hào) A18081403-2)500～1 000 mL，靜脈滴注，1次/d；乳酸鈉林格注射液(由四川科倫藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批號(hào) B18101506)500 mL，靜脈滴注，1次/d。根據(jù)電解質(zhì)情況決定補(bǔ)鉀量，根據(jù)尿酮體及CO2結(jié)合力情況酌情補(bǔ)充NaHCO3，嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者可給予氨基酸、脂肪乳，使24 h尿量維持在1 000 mL以上。

治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予穴位埋線和中藥健脾止嘔方口服。①穴位埋線：選中脘、內(nèi)關(guān)(雙)、足三里(雙)穴埋線。方法：患者取平臥位，對(duì)擬操作的穴位和穴周皮膚消毒，直徑范圍為5 cm。打開穴位埋線專用無(wú)菌包，戴無(wú)菌手套，采用套管針埋線法(一次性使用麻醉針由上海埃斯埃醫(yī)械塑料制品有限公司生產(chǎn)，型號(hào)規(guī)格 AN-NO 0.9×65)，將膠原蛋白線(山東博達(dá)醫(yī)療用品有限公司，批號(hào)BD161001，規(guī)格2-0，2 cm×10 cm)置入套管針的前端，接入針芯，左手拇指和食指捏起擬進(jìn)針穴位皮膚，右手持針刺入穴位，給予捻轉(zhuǎn)提插，出現(xiàn)針感后推針，將羊腸線埋植入皮下組織或肌層，并用創(chuàng)可貼按壓針孔止血。②健脾止嘔方，藥物組成：太子參20 g，白術(shù)15 g，茯苓10 g，姜半夏9 g，姜竹茹12 g，蘇梗12 g，木香6 g，砂仁3 g，生姜6 g，大棗6 g，炙甘草6 g。1 d 1劑，水煎取汁400 mL，分2次飯后溫服。加減：兼口渴者，加石斛15 g、麥冬15 g；兼氣虛、倦怠乏力者，加黃芪15 g；泛酸者，加煅瓦楞10 g、海螵蛸15 g；時(shí)時(shí)流涎者，加益智仁15 g、豆蔻9 g。

兩組均藥物連續(xù)治療7 d為1個(gè)療程，穴位埋線1次，1個(gè)療程結(jié)束后評(píng)價(jià)臨床療效。

5 觀測(cè)指標(biāo)

①治療期間觀察兩組患者治療前后惡心嘔吐、頭暈厭食等癥狀，觀察電解質(zhì)變化及酮體轉(zhuǎn)陰情況，對(duì)比臨床總有效率。②觀察兩組患者治療前后惡心嘔吐、食入即吐、頭暈厭食、嘔吐清水等臨床癥狀，根據(jù)癥狀輕重給予評(píng)分，計(jì)算臨床癥狀積分，并對(duì)比兩組患者治療前后積分變化。③若惡心、嘔吐癥狀消失或明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查電解質(zhì)正常、尿酮體轉(zhuǎn)陰，則予以出院，對(duì)比平均住院天數(shù)。

6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]擬訂。顯效：惡心、嘔吐癥狀消失或明顯減輕，進(jìn)食基本正常，復(fù)查尿酮體陰性、電解質(zhì)正常。有效：惡心、嘔吐癥狀減輕，進(jìn)食量增加，尿酮體改善，電解質(zhì)好轉(zhuǎn)。無(wú)效：惡心、嘔吐、頭暈、厭食諸癥均無(wú)改善或加重，尿酮體持續(xù)陽(yáng)性，電解質(zhì)異?；虿∏榧又爻霈F(xiàn)其他并發(fā)癥。

7 臨床癥狀積分標(biāo)準(zhǔn)

參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]，觀察惡心、嘔吐、頭暈乏力、厭食等臨床癥狀，根據(jù)癥狀輕重給予0～3分的評(píng)價(jià)。0分：上述癥狀消失；1分：上述癥狀較輕，對(duì)生活和工作影響較?。?分：上述癥狀較重，影響生活和工作；3分：上述癥狀嚴(yán)重。

8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

9 結(jié) 果

9.1 兩組療效對(duì)比

見表1。兩組對(duì)比，經(jīng)Ridit分析，u=2.46，P<0.05，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組脾胃虛弱型妊娠劇吐患者療效對(duì)比

9.2 兩組治療前后癥狀積分對(duì)比

見表2。

表2 兩組脾胃虛弱型妊娠劇吐患者治療前后癥狀積分對(duì)比 分，

注：與同組治療前對(duì)比，**P<0.01；與對(duì)照組治療后對(duì)比，##P<0.01

9.3 兩組平均住院天數(shù)對(duì)比

治療組平均住院天數(shù)為(7.14±1.62) d，對(duì)照組平均住院天數(shù)為(11.35±2.84)d，治療組明顯短于對(duì)照組，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

10 討 論

妊娠劇吐為臨床常見疾病，因患者長(zhǎng)期無(wú)法進(jìn)食，或食入即吐，導(dǎo)致體內(nèi)電解質(zhì)紊亂及脂肪代謝的中間產(chǎn)物酮體大量積聚，并通過尿液排出體外，引起代謝性酸中毒[7]。西醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)治療方法以靜脈補(bǔ)液為主，通過補(bǔ)液治療可糾正患者體內(nèi)酸堿平衡失調(diào)、電解質(zhì)紊亂及改善營(yíng)養(yǎng)狀況，但對(duì)緩解惡心、嘔吐、頭暈、厭食等不適癥狀效果欠佳，且治療時(shí)間較長(zhǎng)，好轉(zhuǎn)后易復(fù)發(fā)，長(zhǎng)期靜脈輸液還會(huì)增加靜脈炎等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。中醫(yī)學(xué)治療妊娠劇吐歷史悠久，療效確切，一項(xiàng)META分析[8]表明：在西醫(yī)補(bǔ)液治療基礎(chǔ)上輔以中醫(yī)治療可以明顯提高其臨床療效，且中醫(yī)治療的副作用小、費(fèi)用低、簡(jiǎn)便易行、對(duì)母嬰安全影響小。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：妊娠惡阻病是由于孕后血聚于下以養(yǎng)胎元，沖氣偏盛而上逆，加之素體脾胃虛弱，胃失于和降，沖氣挾胃氣上逆，而成嘔惡?；谏鲜隼碚?，本研究確立健脾和胃、降逆止嘔的治療原則，自擬健脾止嘔方，方中人參補(bǔ)脾益氣為主藥；白術(shù)健脾燥濕，助脾運(yùn)化，合人參以益氣健脾；茯苓善入脾經(jīng)，配白術(shù)健運(yùn)脾氣，且使人參、白術(shù)補(bǔ)而不滯；姜半夏燥濕化痰、降逆止嘔，且善長(zhǎng)辛開苦降，散結(jié)消痞；姜竹茹除煩止嘔，與姜半夏相互為用，協(xié)同止嘔作用；蘇梗理氣寬中，止嘔安胎；木香善于升降諸氣，行氣健脾消食；砂仁健脾化濕，溫中止嘔，兼理氣安胎；生姜素稱“嘔家圣藥”，溫胃散寒，和中降逆，且能解半夏之毒；大棗補(bǔ)脾益氣；炙甘草甘緩益氣和中。諸藥合用，使全方溫而不燥，補(bǔ)而不峻，共奏補(bǔ)脾胃、降逆氣、使嘔吐得止之效。通過中藥內(nèi)服使脾胃健運(yùn)，固本培元。

大量臨床研究[9-12]表明：針刺療法治療妊娠劇吐可提高治愈率，縮短治療時(shí)間，降低復(fù)發(fā)率。穴位埋線是一種改良式針刺療法，不僅具有普通針刺的療效，還對(duì)穴位具有長(zhǎng)期持久的刺激作用，可避免每日重復(fù)施針導(dǎo)致針刺部位疼痛、皮膚淤青。本研究所選穴位內(nèi)關(guān)屬于手厥陰心包經(jīng)，具有理氣和胃，降逆止嘔之效；中脘穴屬奇經(jīng)八脈之任脈，為胃經(jīng)募穴，具有和胃健脾，降逆利水之功；足三里為足陽(yáng)明胃經(jīng)之穴位，主消化系統(tǒng)，有“肚腹收于三里”之說，具有促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，理氣健胃止嘔的作用?，F(xiàn)代臨床研究[13]表明：刺激足三里穴可提高多種消化酶的活力，增加胃腸蠕動(dòng)，增進(jìn)食欲；刺激中脘穴能調(diào)理脾胃，和胃降逆，健胃化濕；刺激內(nèi)關(guān)穴可以促進(jìn)胃動(dòng)力。諸穴合用，則六腑之氣機(jī)暢達(dá)，脾胃健運(yùn)如常，能有效緩解惡心、嘔吐、胃部脹滿等不適癥狀。通過中醫(yī)外治降逆止嘔，有效緩解癥狀，內(nèi)服和外治相結(jié)合以達(dá)標(biāo)本兼治之效。本研究結(jié)果表明：穴位埋線聯(lián)合健脾止嘔方組臨床總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05) 。兩組患者治療后臨床癥狀積分均較治療前改善，且治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)；與對(duì)照組比較，治療組平均住院時(shí)間明顯縮短(P<0.01)。說明穴位埋線聯(lián)合健脾止嘔方口服可顯著改善患者惡心、嘔吐、頭暈、厭食等不適癥狀，且縮短治療所需時(shí)間，提高臨床總有效率。中藥湯劑和穴位埋線治療手段經(jīng)濟(jì)而安全，低或無(wú)毒副作用，患者易于接受，因此，該綜合療法治療妊娠劇吐值得大力推廣。