郭慧霞，郭淑云

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院2016級碩士研究生，河南 鄭州 450000；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化科，河南 鄭州 450000)

慢性萎縮性胃炎(chronic atrophic gastritis，CAG)是胃黏膜固有腺體萎縮或消失的病變。根據(jù)CAG的臨床表現(xiàn)可將其歸屬于“痞滿”“胃痛”“納呆”“吐酸”“嘈雜”“呃逆”等范疇。2014年中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會開展了一項橫斷面調(diào)查(納入8 892例經(jīng)胃鏡證實為慢性胃炎患者)，結(jié)果表明：內(nèi)鏡診斷慢性萎縮性胃炎比例為17.7%，病理提示萎縮者占25.8%，表明我國目前慢性萎縮性胃炎發(fā)病率較高[1]。大量研究發(fā)現(xiàn)，幽門螺桿菌(helicobacter pylori，Hp)感染是慢性胃炎的主要病因，80%～95%的慢性活動性胃炎伴有Hp感染[2]。伴有Hp感染的慢性萎縮性胃炎更易進展為腸上皮化生、上皮內(nèi)瘤變，甚至胃癌。因此，治療Hp陽性萎縮性胃炎具有重要意義?，F(xiàn)將近年來Hp陽性萎縮性胃炎的研究進展綜述如下。

1 抗Hp機制的細胞因子水平研究

朱劍峰[3]將Hp陽性慢性萎縮性胃炎患者 54 例隨機分為對照組和實驗組，每組 27 例。在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，對照組給予葉酸治療，試驗組在對照組基礎(chǔ)上給予化肝煎加減治療，結(jié)果：化肝煎加減聯(lián)合葉酸能夠顯著降低 Hp陽性慢性萎縮性胃炎患者血清胃蛋白酶原( PG)Ⅱ、白介素( IL)-1β、IL-6、IL-17 及丙二醛(MDA) 水平，提高血清 PGⅠ及超氧化物歧化酶(SOD) 水平，改善胃黏膜腺體細胞功能及抗氧化能力，減輕炎癥和氧化應(yīng)激反應(yīng)，提高臨床療效。郭敏等[4]將108例Hp陽性慢性萎縮性胃炎患者隨機分為試驗組和對照組各54例，對照組給予常規(guī)四聯(lián)療法根除幽門螺桿菌，連服14 d后停用；試驗組在四聯(lián)用藥基礎(chǔ)上聯(lián)用化濁解毒治萎方，療程3個月。結(jié)果顯示：試驗組總有效率90%，對照組總有效率52.9%，差別有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療后試驗組PGⅠ/PGⅡ為(12.92±1.31)，對照組(8.03±0.98)，試驗組PGⅠ/PGⅡ的比值明顯提高，差別有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果表明：化濁解毒治萎方聯(lián)合四聯(lián)療法可提高Hp根除率，其作用可能與提高胃蛋白酶原，尤其是PGⅠ水平，促進胃黏膜對營養(yǎng)物質(zhì)的吸收利用有關(guān)。何智超等[5]將118例Hp陽性患者隨機分為觀察組和對照組各59 例，對照組給予西醫(yī)常規(guī)治療，觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上給予血府逐瘀膠囊治療，療程 12 周。結(jié)果：觀察組治療后Hp轉(zhuǎn)陰率顯著高于對照組(P<0.05)；治療后血清 SOD、過氧化氫酶(CAT)水平較治療前升高，而MAD、表皮生長因子(EGF)降低(P均<0.05)，且觀察組上述指標(biāo)改善情況均優(yōu)于對照組(P均<0.05)。周駿等[6]選取120例Hp陽性萎縮性胃炎患者進行前瞻性分析，隨機分為單獨西藥組、中西醫(yī)結(jié)合組各60例，單獨西藥組給予嗎丁啉、枸櫞酸鉍鉀及克拉霉素治療，中西醫(yī)結(jié)合組在其基礎(chǔ)上加用中藥辨證治療，對比兩組患者臨床療效及核因子-κB表達的情況。結(jié)果：中西醫(yī)結(jié)合組臨床療效明顯，核因子-κB表達降低。王震等[7]將 120 例耐藥Hp感染慢性萎縮性胃炎患者隨機分為觀察組和對照組2 組，每組60例。對照組給予四聯(lián)(膠體果膠鉍干混懸劑、阿莫西林、左氧氟沙星、雷貝拉唑)殺菌治療，觀察組在四聯(lián)基礎(chǔ)上加用根幽方合四君子湯治療，結(jié)果：采用根幽方合四君子湯治療耐藥Hp感染慢性萎縮性胃炎脾虛濕熱證可促進黏膜修復(fù)，提高Hp清除率，下調(diào)環(huán)氧化酶-2(COX-2) 及細胞增殖核抗原-67(Ki-67)水平。

2 臨床研究

臨床中，Hp相關(guān)慢性萎縮性胃炎主要分為肝胃不和證、肝胃郁熱證、脾胃氣虛證、脾胃虛寒證、脾胃濕熱證、胃陰不足證、胃絡(luò)瘀血證等幾個證型[1,8]。其中以脾胃濕熱證和胃絡(luò)瘀血證幽門螺桿菌陽性率最高[9]，以下將從幾個方面進行論述。

2.1 單味中藥治療

2.1.1 單味中藥+西藥三聯(lián)療法

王革麗等[10]將門診收治的Hp陽性患者255例隨機分為5組：標(biāo)準三聯(lián)組(A組，給予奧美拉唑+阿莫西林+克拉霉素)，標(biāo)準三聯(lián)分別加黃連、黃芩、大黃免煎沖劑組(依次為B、C、D組)，標(biāo)準三聯(lián)加膠體鉍組(E組)。均連續(xù)服10 d。停藥4周后復(fù)查14C呼氣試驗。各組Hp根除率分別為：E組86.11%，D 組85.29%，B組75%，C組51.43%，A組 51.52%。D、B、E 組分別與A、C組對比，差別有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.1.2 獨用單味中藥治療

范建華等[11]根據(jù)空泡毒素是Hp分泌的重要毒力因子，可使多種上皮細胞特別是胃上皮細胞發(fā)生空泡樣變性，誘導(dǎo)細胞凋亡，并導(dǎo)致細胞多種功能的改變，最終致細胞死亡的理論，篩選出具有顯著抑制細胞空泡化的中藥檳榔、厚樸，為臨床治療Hp提供了全新的思路。戴金鋒等[12]對201例慢性萎縮性胃炎患者進行多中心隨機臨床研究，發(fā)現(xiàn)單味中藥郁金可在一定程度上逆轉(zhuǎn)胃黏膜萎縮。綜合其他研究進展發(fā)現(xiàn)：黃連主要通過影響細菌代謝來達到抗炎作用[13]；大蒜、魚腥草、吳茱萸具有抑制Hp的作用，聯(lián)合使用療效更佳[14]；大黃能夠活血化瘀、清熱解毒，通過減少胃酸分泌、降低胃游離酸和胃蛋白酶活性等起到有效抑制殺滅Hp的作用[15]。

2.2 中藥復(fù)方治療

2.2.1 辨證論治

趙莉[16]將幽門螺桿菌感染性胃病患者84例隨機分為研究組與對照組各42例。對照組接受阿莫西林、奧美拉唑和甲硝唑三聯(lián)治療；研究組給予中醫(yī)藥治療(肝氣犯胃型給予陳皮10 g，香附10 g，川芎10 g，柴胡10 g，枳殼10 g，炙甘草3 g；陰虛胃燥型給予麥冬15 g，人參12 g，山藥12 g，白芍9 g，丹參9 g，桃仁5 g，大棗3枚；脾虛胃寒型給予干姜9 g，白芍6 g，炙甘草6 g，桂枝6 g，草豆蔻6 g，陳皮10 g，益智仁3 g，黑附子11 g，吳茱萸10 g，蒲公英3 g；藥物均據(jù)臨床表現(xiàn)隨癥加減)，2周為1個療程，連續(xù)治療2個療程。結(jié)果顯示：研究組顯效28例、有效12例、無效2例，對照組依次為24，10，8例，兩組療效對比，差別有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2.2 專方治療

張雅麗等[17]將86 例經(jīng)內(nèi)鏡檢查并做病理學(xué)檢查及Hp 檢測確診為Hp陽性慢性萎縮性胃炎患者隨機分成2組。治療組以丹芪祛瘀止痛顆粒為基本方(黃芪、黃連、丹參、白芍、沙參、地榆、莪術(shù)、苦參、枸杞子、厚樸、三七、柴胡、桂枝、丁香、大黃)，脾胃虛寒加白術(shù)、黨參、干姜、大棗；食滯內(nèi)停加茯苓、白術(shù)、制半夏、陳皮、枳實、檳榔、山楂、神曲、萊菔子、砂仁；肝氣犯胃加柴胡、香附、川楝子、延胡索、陳皮、枳殼；瘀血內(nèi)阻加蒲黃、五靈脂、延胡索、乳香、沒藥、當(dāng)歸。28 d為1個療程。對照組采用 7 天三聯(lián)根治療法:蘭索拉唑30 mg，阿莫西林500 mg，克拉霉素500 mg，1 d 2次。結(jié)果顯示:丹芪祛瘀止痛顆粒辨證加減治療在改善癥狀學(xué)積分、根治Hp方面與三聯(lián)根治療法相似，而在改善病理學(xué)積分方面則優(yōu)于三聯(lián)根治療法。白海燕等[18]將 240例符合標(biāo)準的患者隨機分為治療組和對照組，治療組給予歸連胃康方(當(dāng)歸12 g，黃連6 g，連翹20 g，紫豆蔻12 g，藿香12 g，佩蘭12 g，川芎9 g，丹參20 g，莪術(shù)6 g，三七粉2 g，郁金12 g，八月札20 g，敗醬草12 g，白花蛇舌草20 g，枳實15 g，蒲公英20 g，藤梨根20 g，茯苓20 g)，對照組給予胃三聯(lián)療法合并胃復(fù)春口服，均治療6個月。結(jié)果顯示：歸連胃康方根除Hp療效與對照組相當(dāng)，但在遠期療效方面優(yōu)于對照組。韓冬[19]采用益氣化瘀解毒方治療Hp相關(guān) CAG，結(jié)果顯示益氣化瘀解毒方可以顯著改善患者臨床癥狀，根除Hp感染，調(diào)節(jié)胃蛋白酶原水平。

2.3 中西醫(yī)結(jié)合療法

曾娟等[20]將80例Hp陽性慢性萎縮性胃炎患者隨機分為治療組和對照組，每組40 例。治療組給予四聯(lián)療法及自擬中藥方(黃芪、黨參等)治療10 d 后，繼續(xù)服用該中藥方治療 3 個月；對照組給予四聯(lián)療法及胃復(fù)春片(紅參、香茶菜等 )10 d 后，繼續(xù)服用胃復(fù)春 3 個月。結(jié)果顯示：治療組Hp根除率較對照組顯著提高，差別具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組治療后癥狀總積分較治療前均降低，治療組改善情況優(yōu)于對照組；胃鏡療效方面，治療組的總有效率( 92.5%)高于對照組(75.0%)，P<0.05。謝妲[21]將符合條件的慢性萎縮性胃炎伴Hp 感染的老年患者80 例隨機分為兩組。對照組40例，予以臨床常規(guī)西藥四聯(lián)療法(雷貝拉 唑+克拉霉素片+阿莫西林克拉維酸鉀片+枸櫞酸鉍鉀膠囊)，治療14 d后停用抗生素及鉍劑，加用替普瑞酮膠囊治療3個月；實驗組40例，在對照組的治療基礎(chǔ)上(14 d停用抗生素)，改鉍劑及替普瑞酮為荊花胃康膠丸，治療3個月。結(jié)果表明：荊花胃康膠丸聯(lián)合摩羅丹能有效治療Hp感染，抑制胃黏膜萎縮、腸化生、上皮內(nèi)瘤變等病理組織學(xué)變化。趙海強等[22]將204例Hp陽性慢性萎縮性胃炎患者隨機分為兩組，每組各102例。兩組均給予標(biāo)準三聯(lián)抗幽門螺桿菌療法(奧美拉唑20 mg+克拉霉素500 mg+阿莫西林1 000 mg，1 d 2次) 治療2周。2周后研究組給予摩羅丹和金雙歧聯(lián)合治療，而對照組只給予摩羅丹治療，療程3個月，結(jié)果： 研究組總有效率(94.1%)高于對照組(78.4%), 不良反應(yīng)發(fā)生率(11.8%)低于對照組(23.5%),差別均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組 Hp根除率對比，差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。盧丹等[23]研究發(fā)現(xiàn)雙歧桿菌四聯(lián)活菌片(思連康)聯(lián)合三聯(lián)療法能有效提高 Hp 根除率 , 兼顧了治療的有效性和安全性。張麗娟等[24]發(fā)現(xiàn)養(yǎng)胃煎(藿香 20 g，紫蘇梗15 g，茯苓12 g，枳殼15 g，陳皮15 g，厚樸12 g，威靈仙30 g，白芍藥20 g，檳榔10 g，八月札15 g，蒲公英20 g，蜂房10 g，白花蛇舌草15 g，三七6 g，甘草6 g)聯(lián)合標(biāo)準三聯(lián)療法(奧美拉唑腸溶片+奧美拉唑腸溶片+甲硝唑)口服治療Hp陽性 CAG患者可明顯改善受損的胃黏膜，提高Hp的根除率。廖莉莉等[25]發(fā)現(xiàn)中藥經(jīng)驗方(太子參15 g，白術(shù)10 g，茯苓15 g，金鈴子10 g，柴胡10 g，玉片15 g，姜半夏10 g，黃芩15 g，炙甘草10 g)加減聯(lián)合三聯(lián)療法在改善胃黏膜萎縮、腸上皮增生，Hp根除方面均療效顯著。朱賀榮等[26]研究發(fā)現(xiàn)理氣平胃合劑[黃連 6 g，節(jié)菖蒲10 g，蒼術(shù)10 g，陳皮9 g，厚樸9 g，木香9 g，香附10 g，烏藥10 g，檀香6 g，高良姜10 g，砂仁5 g，百合10 g，瓜蔞10 g，丹參10 g，三七3 g，白及3 g，海螵蛸10 g，瓦楞子(煅)10 g，炙甘草6 g，白術(shù)10 g]聯(lián)合三聯(lián)療法治療Hp陽性慢性萎縮性胃炎脾胃濕熱證療效確切，可提高Hp清除率。

2.4 其 他

張迪等[27]發(fā)現(xiàn)合募配穴灸法(艾灸盒置于中脘穴及雙側(cè)足三里)能顯著改善 CAG 患者臨床癥狀,增加Hp的清除率，降低復(fù)發(fā)率。張勇等[28]將慢性萎縮性胃炎合并Hp感染者隨機分為治療組、對照組各53例，觀察各組行針刺治療和藥物治療后的效果，結(jié)果顯示：針刺治療萎縮性胃炎療效優(yōu)于藥物治療，體征、證候?qū)Ρ炔顒e有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，胃鏡檢查結(jié)果對比差別亦有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但清除Hp方面差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。林根友等[29]對8 012例經(jīng)胃鏡確診的慢性萎縮性胃炎患者的胃鏡形態(tài)表現(xiàn)與Hp感染、病理結(jié)果進行回顧性分析，結(jié)果顯示：內(nèi)鏡下萎縮性胃炎伴不典型增生的診斷率高于單純萎縮性胃炎，且多合并Hp感染。表明：Hp與慢性萎縮性胃炎有明顯的相關(guān)性，且病理類型以慢性萎縮性胃炎伴不典型增生者多見。劉興山等[30]對287例經(jīng)內(nèi)鏡診斷為慢性萎縮性胃炎的病人的中醫(yī)辨證、舌象及Hp感染情況進行分析。結(jié)果: Hp感染者辨證分型的比率為胃絡(luò)瘀血>脾胃濕熱>肝胃不和>脾胃虛弱>胃陰不足。其中以暗紅舌及紫暗舌Hp感染率較高；黃膩苔感染率最高。由此可見,中醫(yī)舌診及辨證可以指導(dǎo)慢性萎縮性胃炎的診斷與治療。

3 小 結(jié)

目前西醫(yī)學(xué)治療Hp陽性慢性萎縮性胃炎多采用四聯(lián)方案，雖有一定療效，但存在長期應(yīng)用療效下降甚至復(fù)發(fā)、不良反應(yīng)明顯、患者依從性和耐受性下降等問題[31]。中醫(yī)藥多為整體調(diào)節(jié)，個體化治療。西醫(yī)學(xué)對胃黏膜萎縮缺乏有效的治療方法，而中醫(yī)藥可以延緩、控制CAG 的進展，甚至逆轉(zhuǎn)CAG，單味中藥及其復(fù)方的研究均取得了一定進展，但目前關(guān)于中醫(yī)臨床辨證分型及治療標(biāo)準的研究很少，且缺乏規(guī)范化，尚未建立統(tǒng)一的分型及治療標(biāo)準。此外，研究樣本數(shù)據(jù)較小、只注重近期療效而忽視長遠動態(tài)療效觀察、用藥時間長短不統(tǒng)一、具體作用機制尚不明確等問題仍需進一步解決。