周 橋，郭錦晨，黃 輝，李家劼

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230038)

雷豐(1833-1888)，字松存，號(hào)少逸、侶菊，浙江三衢(今衢州)人[1]，著有《時(shí)病論》。《時(shí)病論》圍繞《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》中的經(jīng)文“冬傷于寒，春必溫??；春傷于風(fēng)，夏生饗泄；夏傷于暑，秋必痎瘧；秋傷于濕，冬生咳嗽”進(jìn)行論述，將四季的外感病按新感和伏氣分為兩類，在外感病方面頗有代表。現(xiàn)代研究也證實(shí)了伏氣學(xué)說(shuō)的合理性與科學(xué)性[2]。“冬傷于寒，春必病溫”乃伏邪溫病范疇。寒為陰邪，易傷陽(yáng)氣，“冬傷于寒”是少陰陽(yáng)氣受損，陽(yáng)氣虧虛；春季少陽(yáng)當(dāng)令，伏邪溫病轉(zhuǎn)出于少陽(yáng), 故稱“春必病溫”。伏邪傳變外出，轉(zhuǎn)出少陽(yáng)，陷入少陰，故以“冬傷于寒, 春必病溫”的理論指導(dǎo)治療春日外感病對(duì)指導(dǎo)臨床有重要的意義[3]。雷豐認(rèn)為：冬天感受了邪氣，“甚者”立即發(fā)??；“微者”不足以感而即發(fā)，邪氣或伏藏于肌膚，或伏藏于少陰，至春才發(fā)。《傷寒論》所云“冬時(shí)嚴(yán)寒……中而即病者，名曰傷寒，不即病者，寒毒藏于肌膚，至春變?yōu)闇夭?，至夏變?yōu)槭畈　标U明了人感冬日寒邪，有病但不即發(fā)的情況。清代劉吉人在《伏邪新書》中所云“感六淫而不即病, 過(guò)后方發(fā)者, 總謂之曰伏邪”將過(guò)時(shí)而發(fā)、伺機(jī)而動(dòng)者稱為伏邪。伏邪與人體正氣強(qiáng)弱、所感病邪性質(zhì)、四時(shí)和環(huán)境因素等密切相關(guān)。雷豐認(rèn)為：冬令過(guò)勞汗出而感之人，其氣伏于肌膚；冬不藏精，精氣虧虛之人，其氣伏于少陰。等到春日陽(yáng)氣開(kāi)泄之時(shí)，外邪乘之，觸動(dòng)伏氣乃發(fā)而為病。春日伏氣有春溫、風(fēng)溫、溫病、溫毒、晚發(fā)5種，發(fā)病機(jī)制各不相同，臨床應(yīng)辨別分治。

1 5種春日外感病辨治

1.1 以辛溫解春溫之寒

雷豐認(rèn)為：春溫之病乃春日感受寒邪觸動(dòng)伏氣而發(fā)，與葉天士所云“春溫一證，由冬令收藏未固，昔人以冬寒內(nèi)伏，藏于少陰，入春發(fā)于少陽(yáng)，以春木內(nèi)應(yīng)肝膽也”[4]密切相關(guān)。春溫初起之時(shí)，出現(xiàn)頭身疼痛、發(fā)熱惡寒而無(wú)汗、咳嗽、口渴等癥，苔薄白，脈輕按弦緊、重按滑數(shù)，當(dāng)辛溫解表，方用防風(fēng)、桔梗、杏仁、廣陳皮、淡豆豉、蔥白。桔梗開(kāi)肺氣，防風(fēng)疏表邪，杏仁、陳皮開(kāi)其上、中之氣分，淡豆豉、蔥白可代麻黃之峻猛，治寒傷于表。倘若溫?zé)嶂耙训诌_(dá)胃，苔燥或黃或焦，當(dāng)涼解里熱，方用鮮蘆根、大豆卷、天花粉、生石膏、甘草。蘆根清熱生津、透邪外出，生石膏清胃瀉火解肌，天花粉清熱生津，大豆卷分利濕熱，甘草清熱和胃，共奏清熱生津、透達(dá)肌表之效[5]。當(dāng)溫?zé)嶂吧钊腙?yáng)明營(yíng)分則舌絳齒燥，譫語(yǔ)神昏，當(dāng)清熱解毒以保存津液，方用西洋參、麥冬、生地黃、玄參、銀花、連翹、綠豆衣。若見(jiàn)手足瘈疭，脈來(lái)弦數(shù)，是熱極生風(fēng)，應(yīng)清熱息風(fēng)，標(biāo)本同治。方用麥冬、生地黃清熱生津，菊花、鉤藤定風(fēng)鎮(zhèn)靜，鉤藤舒筋。若溫邪已入心包，昏厥，不省人事或神昏譫語(yǔ)，當(dāng)清熱宣竅，予以至寶丹。至寶丹出自《和劑局方》，方中重用冰片、麝香芳香開(kāi)竅, 佐以犀角、牛黃、雄黃清熱涼血解毒, 故有通痹開(kāi)竅之功[6]。邪入心包則痰隨火升蒙其清竅，用貝母清心化痰，菖蒲入心開(kāi)竅，至寶丹救急扶危。

1.2 以辛涼疏風(fēng)溫之風(fēng)

風(fēng)溫的具體發(fā)病時(shí)間在“春厥陰風(fēng)木行令之時(shí)，少陰君火初交之際”。雷豐認(rèn)為風(fēng)溫的病機(jī)與春溫相似：春溫是春天感受寒邪觸動(dòng)伏氣，風(fēng)溫是春日感受風(fēng)邪而致?！端貑?wèn)·骨空論篇》曰:“風(fēng)從外入，令人振寒汗出?！憋L(fēng)溫初起癥見(jiàn)汗出，可與春溫的無(wú)汗相鑒別[7]。雷豐認(rèn)為，風(fēng)溫初起之時(shí)，其治法不外乎辛涼解表，常用薄荷、蟬蛻清透其表，前胡、淡豆豉宣解其風(fēng)，瓜蔞皮、牛蒡子開(kāi)其肺氣，使氣分舒暢，新邪與伏氣透達(dá)于外。雷豐亦用成方如葳蕤湯(葳蕤、白薇、羌活、葛根、麻黃、川芎、木香、杏仁、石膏、甘草)治風(fēng)溫初起六脈浮盛、表實(shí)壯熱、汗少之癥。雷豐認(rèn)為風(fēng)溫為病，因風(fēng)而發(fā)，發(fā)熱有汗，故不可將汗法作為基本治法，恐更傷津液。此癥風(fēng)必兼寒，只可兼用羌活、葛根、麻黃。倘若出汗多，更應(yīng)慎用。此外，雷豐以銀翹散(金銀花、連翹、苦桔梗、薄荷、荊芥穗、淡豆豉、牛蒡子、竹葉、生甘草)治風(fēng)溫、溫病、冬溫等證，以鮮蘆根湯煎服。銀翹散遵《素問(wèn)·至真要大論篇》“風(fēng)淫于內(nèi)，治以辛涼，佐以苦甘”“熱淫于內(nèi)，治以咸寒，佐以甘苦”之治風(fēng)熱性味配伍之訓(xùn)，宗喻嘉言治療瘟疫“芳香逐穢”之說(shuō)，選李東垣清心涼膈散加減，仿葉天士治療溫病立法，用方“輕以去實(shí)”，煎煮取其“氣輕清”，服用“時(shí)時(shí)輕揚(yáng)”[8]，是治療風(fēng)溫之佳方。

1.3 以辛涼透溫病之熱

溫病是“冬受寒氣，伏而不發(fā)，久化為熱，必待來(lái)年春分之后，天令溫暖，陽(yáng)氣弛張，伏氣自內(nèi)而動(dòng)，一達(dá)于外，表里皆熱也”。溫病不同于春溫、風(fēng)溫之處在于其表無(wú)寒邪、風(fēng)邪，故忌用辛散藥物。吳鞠通在 《溫病條辨》 中也指出“溫?zé)岵嗖豢砂l(fā)汗”[9]。一旦誤治，變證就會(huì)蜂擁而出。

若溫病初起無(wú)汗，當(dāng)辛涼透邪，與吳鞠通反對(duì)使用辛溫發(fā)汗的方法來(lái)治療溫病初起，認(rèn)為其“汗之不惟不解，反生他患”而提倡使用辛涼解表的思路不謀而合[10]。方用蘆根、石膏、連翹、竹葉、豆豉、綠豆衣。蘆根中空，石膏氣輕，連翹性升浮，竹葉可清上，淡豆豉宣解，綠豆衣輕清，皆為清涼透熱之劑，伏邪得透則汗出，溫?zé)嶂翱山?。若有汗，?yīng)當(dāng)清熱保津。在溫病的病程中，病勢(shì)的進(jìn)退、邪熱的消長(zhǎng)、逆變的有無(wú)、預(yù)后的善惡均與津液的盈虧有直接的關(guān)系，因此，明清以來(lái)歷代醫(yī)家在溫病治療中都極為重視顧護(hù)津液[11]。王孟英指出:“留得一分津液,便有一分生機(jī)?！?/p>

倘若病入三焦，脈象洪大而數(shù)，大熱，譫妄煩躁，以清涼蕩熱之法施治，用白虎湯加減。柯琴言：“石膏辛寒，辛能解肌熱，寒能勝胃火，寒性沉降，辛能外走，兩擅內(nèi)外之能，故以為君。知母苦潤(rùn)，苦以瀉火，潤(rùn)以滋燥，故以為臣。用甘草、粳米調(diào)于中宮，且能土中瀉火，作甘稼穡，寒劑得之緩其寒，苦藥得之平其苦，使沉降之性，皆得流連于胃也，得二味為佐，庶大寒之品無(wú)傷損脾胃之慮也。煮湯入胃，輸脾歸肺，水精四布，大煩大渴可除矣。”[12]或可加連翹、西洋參清上焦之熱以保津，加生地黃以滋養(yǎng)陰津。

若脈象沉而實(shí)，有口渴，譫語(yǔ)，苔干舌燥，為胃腑有熱，當(dāng)用潤(rùn)下救津之法，方用熟大黃、元明粉、甘草、玄參、麥冬、生地黃[13]。《時(shí)病論》記載：“陽(yáng)明實(shí)熱之癥，當(dāng)用大小承氣，急下以存津液。但溫?zé)嶂∪躞w居多，雖有是癥不能遽用是藥，故以仲景調(diào)胃承氣為穩(wěn)。”將芒硝改為元明粉，取其性稍緩，合用吳鞠通的增液湯方以承陰養(yǎng)液。

1.4 以清熱息溫毒之火

溫毒是冬令之時(shí)該寒不寒，過(guò)于溫暖，人感受此邪氣，至春夏之交，又復(fù)感溫?zé)?，伏毒便自?nèi)而出，導(dǎo)致表里皆熱；或者因發(fā)風(fēng)溫、溫病、冬溫之病，誤用了辛溫藥物，熱上加熱而發(fā)?！吨赜啅V溫?zé)嵴摗責(zé)峥傉撈份d有“溫?zé)?，伏氣病也……若兼穢毒者，曰溫毒”，也肯定了雷豐對(duì)溫毒的認(rèn)識(shí)。

溫毒的脈象輕取、沉取皆盛，心煩熱渴、咳嗽、咽喉痛、舌絳紅苔黃，溫毒已深入陽(yáng)明，劫傷津液，舌絳齒燥，宜用清熱解毒法。雷豐以西洋參、麥冬、細(xì)生地黃、玄參、金銀花、連翹、綠豆治之。他認(rèn)為：毒即為火邪，溫?zé)嶂盎癁榛穑饌蛞?，故用金銀花、連翹、綠豆清火解毒，西洋參、麥冬、玄參、細(xì)生地黃保其津液。此外，也有因溫毒導(dǎo)致的發(fā)斑、發(fā)疹、發(fā)頤、喉腫等證，在其欲發(fā)未發(fā)之際，宜用清涼透斑之法，用石膏、甘草清胃，銀花、連翹解毒，葦根、豆卷透發(fā)陽(yáng)明之熱，荷錢輕升透發(fā)，熱邪得透則斑自化；或用連翹敗毒散(連翹、天花粉、牛蒡子、柴胡、荊芥、防風(fēng)、升麻、桔梗、羌活、獨(dú)活、紅花、蘇木、川芎、歸尾、粉甘草)治發(fā)頤之證。連翹敗毒散出自《傷寒全生集》，主治傷寒汗下不徹，邪結(jié)耳下硬腫，名曰發(fā)頤。方中連翹、山梔清熱解毒；羌活、防風(fēng)疏散外邪，使熱毒從外透解；玄參、薄荷、桔梗、牛蒡子疏散風(fēng)熱、清熱解毒；柴胡、升麻透邪外出；川芎、當(dāng)歸、紅花、赤芍活血散瘀，消腫止痛。全方共奏疏散風(fēng)熱、清熱解毒、活血止痛之效[14]。

1.5 參上法應(yīng)晚發(fā)之變

晚發(fā)是冬受嚴(yán)寒，當(dāng)時(shí)未發(fā)，發(fā)于來(lái)年清明之后、夏至以前。癥見(jiàn)頭痛發(fā)熱，或惡風(fēng)惡寒，或有汗或無(wú)汗，或煩躁或口渴，脈來(lái)洪數(shù)。晚發(fā)雖為雷豐論述春日伏邪之一，但臨床上治法多樣，診病先辨其病因，參宗以上4種而治：因風(fēng)而觸發(fā)者，可參考春溫、風(fēng)溫，用辛溫辛涼之法如前；如無(wú)風(fēng)寒所觸，當(dāng)參照溫病論治，用清涼透邪法如前，加蟬蛻、梔子、枳殼治之?！侗静輦湟吩葡s乃土木余氣所化，飲風(fēng)露而不食，其氣清虛而味甘寒，能除風(fēng)熱；《本草崇原》云梔子能啟寒水之精，清在上之火熱，能導(dǎo)火熱之氣以下降；再兼用枳殼行氣透邪以外出，病痛可解。

2 討 論

外感病是指感受外邪，以發(fā)熱為主癥的一類疾病，是《傷寒論》和溫病學(xué)所研究的范疇。從歷代醫(yī)史文獻(xiàn)中可以看到外感病的多發(fā)性和普遍性，值得臨床工作者深入認(rèn)識(shí)與思考[15]。本文闡述了雷豐《時(shí)病論》中對(duì)“冬傷于寒，春必病溫”的認(rèn)識(shí)。雷豐將春時(shí)之伏氣分為春溫、風(fēng)溫、溫病、溫毒、晚發(fā)，并從病因病機(jī)、證候、治法、方藥等方面進(jìn)行了論述，針對(duì)不同的證型給出了辛溫解表、清熱解毒、辛涼解表、清涼蕩熱、潤(rùn)下救津等一系列的治療方法，療效較好。雷豐在《黃帝內(nèi)經(jīng)》和《傷寒論》基礎(chǔ)上予以發(fā)揮，以時(shí)令論外感病，參宗各家，探尋新思路并提出了與歷代醫(yī)家不同的見(jiàn)解，總結(jié)了中醫(yī)學(xué)辨治春日外感病的方法和經(jīng)驗(yàn)，供后世醫(yī)家習(xí)用。