三叉神經(jīng)痛的治療研究進(jìn)展

劉榮光 王運良

1)解放軍第960醫(yī)院口腔科，山東 淄博 255300 2)解放軍第960醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，山東 淄博 255300

三叉神經(jīng)痛(TN)是三叉神經(jīng)(TRN)一支或多支內(nèi)突然的嚴(yán)重、短暫性刺痛和復(fù)發(fā)性疼痛，某些毀損和非毀損技術(shù)可用于選擇性患者[1]。微血管減壓術(shù)(MVD)優(yōu)于其他技術(shù)，提供疼痛緩解時間最長。年輕患者受益于MVD，而老年患者更適合經(jīng)皮球囊壓迫和伽瑪?shù)斗派涫中g(shù)(GKRS)治療。

1 TN病因?qū)W

TN存在多種發(fā)病機(jī)制，包括神經(jīng)根周圍壓迫或牽拉、腦干功能障礙、基底節(jié)和皮質(zhì)疼痛調(diào)節(jié)障礙，但最為接受的是神經(jīng)血管沖突理論。動脈或靜脈壓迫橋腦附近的TRN，損傷髓鞘，導(dǎo)致神經(jīng)功能異?？哼M(jìn)。局部蛛網(wǎng)膜增厚、角化、粘連、牽拉及神經(jīng)根周圍纖維環(huán)、小腦-腦橋角(CPA)腫瘤、腦干梗死、動脈瘤和動靜脈畸形(AVM)也可引起TN[2]。最近提出TN的中樞性病因，如基底節(jié)μ阿片受體減少、感覺和運動皮層灰質(zhì)(GM)變化可能在TN的病理生理中起重要作用[3]。點燃學(xué)說提出脫髓鞘、髓鞘形成障礙引起電超興奮，自發(fā)和觸發(fā)的異位脈沖和相鄰傳入神經(jīng)間的交叉刺激等引起生物共振，當(dāng)神經(jīng)與周圍結(jié)構(gòu)的振動頻率接近時，TRN纖維受到損傷[4]。

1．1血管學(xué)說神經(jīng)根進(jìn)入?yún)^(qū)(REZ)的血管接觸可引起TN，但神經(jīng)根中部或周圍髓鞘、REZ區(qū)與周圍髓鞘之間的過渡區(qū)發(fā)生沖突也可引起TN。與髓鞘中央或過渡區(qū)相比，外周髓鞘更抗壓迫，正常的動脈搏動不足以引起創(chuàng)傷而產(chǎn)生TN，動脈環(huán)冗長引起卒中常導(dǎo)致神經(jīng)根病變，嚴(yán)重的神經(jīng)根壓痕或近根部扭曲導(dǎo)致TN[5]。除動脈壓迫外，某些靜脈或合并動脈壓迫也作為TN的原因。三叉神經(jīng)動脈瘤、基底動脈延長擴(kuò)張可引起TN。尖銳的三叉神經(jīng)橋腦角、較小的CPA池和較短的TRNs池可引起神經(jīng)血管壓迫(NVC)[6]。狹窄的室間孔在部分TN患者可能是主要病因，尤其在無血管壓迫的術(shù)后復(fù)發(fā)或疼痛殘留患者[7]。

1．2病理生理學(xué)TN確切的病理生理機(jī)制仍有爭議，慢性神經(jīng)壓迫導(dǎo)致脫髓鞘，伴無髓鞘和薄髓鞘纖維漸進(jìn)性軸突變性。脫髓鞘導(dǎo)致觸覺傳入播散，導(dǎo)致感覺輸入放大效應(yīng)[8]。軸突和髓鞘的超微結(jié)構(gòu)及生化改變不僅見于神經(jīng)根，也見于半月神經(jīng)節(jié)，伴有TRN萎縮。在初級和次級體感皮質(zhì)、眶額葉、丘腦、島葉、扣帶回及小腦皮質(zhì)GM體積減少。MRI發(fā)現(xiàn)皮質(zhì)脊髓束、上縱束、丘腦前束、下縱束、額枕束、扣帶回和鉤狀束的軸向峰度降低，擴(kuò)散率增高[9]。

2 臨床特征

TN特征是短暫自發(fā)性疼痛或面部劇痛，表現(xiàn)為刺痛、閃電樣、刀割樣、燒灼樣、頑固性或難以忍受的劇痛。TN通常有兩種類型，1型為間歇性，2型為持續(xù)性疼痛。隨時間推移，部分患者可從1型進(jìn)展為2型TN，但病理和預(yù)后特征與1型相似[10]。疼痛一般在2次發(fā)作之間完全消失。發(fā)病率1/(1.5萬～2萬)，由于常被誤診，實際發(fā)病率更高。TN與同側(cè)面肌痙攣(痛性抽搐)有關(guān)，有時也見有多腦神經(jīng)痛。疼痛常為單側(cè)，雙側(cè)少見?？裳杆贁U(kuò)散到其他分支或雙側(cè)受累，同時累及其他腦神經(jīng)提示繼發(fā)性疾病，如多發(fā)性硬化(MS)或顱內(nèi)腫瘤[11]。TN多見50歲以后，年輕和兒童少見，女性比男性更常見。常伴有抑郁癥，也與Dandy Walker綜合征、腦干梗死、腦積水、MS、及腫瘤相關(guān)[12]。

3 診斷

TN基本上是臨床診斷，雖然患者無神經(jīng)缺陷，眨眼反射及常規(guī)檢查正常，但定量感覺測試顯示細(xì)微的感覺異常。MRI的目的是檢測三叉神經(jīng)根、NVC和排除繼發(fā)性病變。MRI檢查的單一表現(xiàn)對判斷癥狀無太大幫助，結(jié)合血管沖突，神經(jīng)解剖變化有助于診斷癥狀性TN[13]。

3．1三叉神經(jīng)根病變檢測擴(kuò)散張量成像(DTI)可見TRN表觀擴(kuò)散系數(shù)增加和各向異性(FA)分?jǐn)?shù)降低，神經(jīng)根萎縮也與TN有關(guān)。采用穩(wěn)態(tài)3D FIESTA成像和DTI技術(shù)能更好地描述TRNs池，采用多細(xì)胞運動敏化驅(qū)動平衡技術(shù)可顯示腦神經(jīng)異常[14]。

3．2血管沖突檢測3DFIESTA及增強(qiáng)3D飛行時間(TOF)磁共振血管成像(MRA)有助于識別血管，3D T2高分辨率MRI結(jié)合3D TOF-MRA和3D T1釓增強(qiáng)成像可檢測神經(jīng)根的受壓程度。雖然3D磁共振神經(jīng)根池成像可診斷大多數(shù)患者的NVC，但診斷靜脈壓迫有限，可用3D多融合成像斷層掃描進(jìn)行檢測。3D高分辨率MRI和圖像融合技術(shù)用于大多數(shù)NVC患者的診斷，高分辨率MRA3D結(jié)構(gòu)干擾圖像融合技術(shù)能更好地顯示神經(jīng)和血管結(jié)構(gòu)之間的復(fù)雜解剖關(guān)系。多平面重建融合技術(shù)能提供神經(jīng)血管 壓迫的嚴(yán)重程度[15]。

4 治療

4．1卡馬西平卡馬西平(CBZ)是TN的首選藥物，巴氯芬、拉莫三嗪、氯硝西泮、奧卡西平、托吡酯、苯妥英鈉、加巴噴丁、普瑞巴林和丙戊酸鈉也有效果[16]。如患者不能耐受更高劑量CBZ，多種藥物聯(lián)合有效。隨著抗癲癇藥物的數(shù)量增多，很多患者在多年內(nèi)不會選擇手術(shù)治療。鎂和利多卡因聯(lián)合靜脈注射對某些患者非常有效，5%利多卡因和8%辣椒素貼片對某些TN有效。5-HT R3、神經(jīng)激肽-1拮抗劑和肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑對TN有效，抗抑郁和抗焦慮藥物如阿米替林、度洛西汀等控制患者情緒非常必要[17]。A型肉毒素對不愿接受手術(shù)或藥物治療失敗患者有用，丁卡因神經(jīng)阻滯作為CBZ的輔助治療。下丘腦后部深部腦刺激可作為難治性TN的輔助治療，運動皮層刺激可用于神經(jīng)病理性或傳入性疼痛[18]。

4．2伽瑪?shù)斗派渲委?GKRS)放射可阻斷引起疼痛發(fā)作的感覺信息傳入，導(dǎo)致靶區(qū)神經(jīng)FA值下降50%，而靶區(qū)外無明顯變化，主要影響髓鞘。TN經(jīng)MVD治療失敗、嚴(yán)重醫(yī)學(xué)共病和MS推薦GKRS。典型或非典型TN，有無血管壓迫，以及GKRS、甘油根治術(shù)(GR)、射頻熱凝(RFTC)和經(jīng)皮球囊壓迫(PBC)治療復(fù)發(fā)的患者，可重復(fù)GKRS治療，對第一次手術(shù)后疼痛控制良好，出現(xiàn)新的感覺障礙和典型的單節(jié)神經(jīng)分布的TN效果最好[19]。

GKRS用一個或兩個等中心，針對REZ后部、后根及半月節(jié)后根部，使用80、85和90 Gy放射劑量，劑量越低產(chǎn)生的不良反應(yīng)越少，而大劑量能提供更好的疼痛控制與更少的復(fù)發(fā)風(fēng)險，但不良反應(yīng)更多，如面部麻木，嚴(yán)重疼痛的患者可能樂于接受。雖然低分割立體定向放療與面部麻木無關(guān)，但單分割放療能提供更好的止痛效果和更低復(fù)發(fā)率[20]。首次GKRS的疼痛緩解率為77%～96%，需要1～3周，有時達(dá)10周以上。對典型單側(cè)TN療效較好，37%～95%患者在48 h內(nèi)緩解疼痛。盡管GKRS長期效果不如MVD令人滿意，但它是一種有效的替代方案，可長期緩解50%以上的疼痛但對基底動脈擴(kuò)張性疼痛的控制率較低[21]。GKRS復(fù)發(fā)率為15%后，長期隨訪約50%。GKRS后反復(fù)發(fā)作，三叉神經(jīng)感覺障礙更明顯[22]。射波刀在保留健康組織的前提下，提供高精度的劑量，采用射波刀進(jìn)行無框架立體定向放療(SRS)的有效性和安全性更好。X-刀也具有止痛和并發(fā)癥低的優(yōu)點。

4．3經(jīng)皮球囊壓(PBC)PBC選擇性避免對調(diào)節(jié)角膜反射的無髓鞘小纖維的損傷，用于MS、MVD失敗、有醫(yī)學(xué)并發(fā)癥、無血管壓迫和PBC重復(fù)治療。PBC適用于因腦池纖維化而GR作用持續(xù)時間短或難以恢復(fù)的患者。3D CT重建可識別理想的梨形構(gòu)型，改善預(yù)后。爭議的是關(guān)于壓迫時間問題，有人認(rèn)為壓迫時間60 s為宜，但其他研究認(rèn)為70～90 s產(chǎn)生更好效果[23]。梨形球囊壓迫的無痛生存時間更長，而持久的橢圓形狀是一個不利信號，是中止手術(shù)的跡象。PBC是一種安全、簡單有效的方法，約90%疼痛暫時緩解，重復(fù)PBC雖然會增加某些并發(fā)癥，但相對安全。研究證實MS患者與經(jīng)典TN相當(dāng)，術(shù)后隨訪2～5 a，復(fù)發(fā)率分別為14%和29.5%。不良反應(yīng)為癥狀性味覺障礙、咬肌無力、面頰出血、角膜潰瘍、感染和短暫復(fù)視等[24]。

4．4甘油根治術(shù)(GR)GR是在藥物治療無效、嚴(yán)重的醫(yī)學(xué)共病、MS、單側(cè)或雙側(cè)疼痛以及MVD失敗后的治療指征。它比MVD、 RFTC和GKRS具有更高的性價比，是一種安全有效的重復(fù)操作方法。GR是一種簡單治療，大多數(shù)并發(fā)癥是可逆的。腦脊液流出量與良好的成功率呈顯著正相關(guān)。部分患者可能會出現(xiàn)輕度麻木或感覺障礙，GR后出現(xiàn)面部麻木與良好的疼痛控制有關(guān)[25]。

4．5射頻熱凝治療(RFTC)RFTC可用于老年雙側(cè)TN、MVD治療后復(fù)發(fā)、基底動脈延長擴(kuò)張和MS。外周神經(jīng)阻滯可減輕圍術(shù)期疼痛而不增加并發(fā)癥，雖然脈沖射頻(PRF)治療與常規(guī)RFTC相比并發(fā)癥較少，但效果較差[26]。術(shù)中較高的PRF電壓和電場強(qiáng)度可更好地緩解疼痛。與持續(xù)射頻治療(CRF)相比，PRF聯(lián)合CRF可達(dá)到類似的止痛效果，不良反應(yīng)更小。初次疼痛控制率為95%，其中約25%為復(fù)發(fā)性疼痛，偶有下頜無力，角膜感覺缺失和感覺障礙[27]。

4．6外周神經(jīng)和部分感覺根切斷外周神經(jīng)切除是治療老年患者的一種安全有效方法，上頜神經(jīng)翼腭窩節(jié)段神經(jīng)切除用于不能耐受開顱手術(shù)或不愿接受RFTC和GR治療的老年人。可使疼痛緩解15～24個月，感覺喪失和復(fù)發(fā)與周圍神經(jīng)切除有關(guān)。部分感覺根切斷(PSRS)是在MVD伴血管探查陰性的MS，以及難以活動的較大的神經(jīng)內(nèi)靜脈。在無NVC情況下，MVD失敗后再探查推薦PSRS，70%患者在感覺損失最小的情況下達(dá)到最佳預(yù)后效果[28]。

4．7微血管減壓(MVD)MVD是1型或2型TN伴NVC的指征，動脈壓迫的治愈率高于靜脈壓迫或無靜脈壓迫的治愈率。推薦MVD用于預(yù)期壽命較長的年輕患者和健康老人。對老年患者來說，微創(chuàng)手術(shù)可能更可取，但由于隨年齡增長，并發(fā)癥逐漸增多，MVD仍然是合理的手術(shù)選擇。GKRS后也可進(jìn)行MVD治療，術(shù)前虛擬內(nèi)窺鏡和3D計算機(jī)模型可提供良好NVC可視化和仿真功能，建立神經(jīng)血管立體模型，縮短學(xué)習(xí)曲線[29]。吲哚菁綠血管造影是TRN減壓的輔助手段，所有與神經(jīng)有關(guān)的血管，包括麥克氏腔附近的橫橋靜脈都應(yīng)減壓。減壓應(yīng)更好地暴露整個TRN和血管沖突，側(cè)位開顱有助于使整個REZ神經(jīng)根形象化，暴露REZ和小腦上動脈的解剖路徑。將這兩種方法結(jié)合，容易觀察整個TRN表面，保留前庭神經(jīng)蛛網(wǎng)膜可減少并發(fā)癥并優(yōu)化手術(shù)結(jié)果[30]。

在無血管沖突的情況下，PSRS或聯(lián)合使用MVD效果更好，使用人造硬腦膜、顱骨成形術(shù)、骨蠟封閉乳突竇和肌肉薄片插入是預(yù)防腦脊液滲漏的有效方法。MVD失敗后再手術(shù)是一種安全有效的治療方法，保留第四腦室靜脈及其分支靜脈對預(yù)防術(shù)后前庭及小腦功能障礙具有重要意義。MVD對典型TN合并NVC的有效率90%～95%，隨訪1～5 a下降至75%。MVD明顯優(yōu)于GKRS，在無血管壓迫患者，TRN的止痛效果更好[31]。術(shù)后即時疼痛緩解是遠(yuǎn)期預(yù)后的良好指標(biāo)，存在自主神經(jīng)癥狀的2型TN預(yù)后不良。早期手術(shù)、年齡較大和典型TN預(yù)后良好。隨時間延長，從1型進(jìn)展到2型TN患者也有類似于1型的良好預(yù)后，F(xiàn)A值顯著降低預(yù)示MVD結(jié)局樂觀[32]。

MVD手術(shù)中TRN刺激引起的三叉神經(jīng)心臟反射可使心率減慢和平均動脈血壓下降約50%，手術(shù)終止恢復(fù)正常。MVD可出現(xiàn)面神經(jīng)功能障礙、聽力異常和TRN功能障礙，MVD中應(yīng)用腦干聽覺誘發(fā)電位監(jiān)測和神經(jīng)內(nèi)窺鏡檢查可維持聽力功能。長期隨訪發(fā)現(xiàn)18%～34%患者復(fù)發(fā)，術(shù)后2 a內(nèi)多見，以后每年復(fù)發(fā)率2%～3.5%[33]。復(fù)發(fā)的重要預(yù)測因素是年輕患者，癥狀持續(xù)10 a以上，由于新生靜脈或動脈再生引起的再壓迫可引起TN，硬化聚四氟也可以穿透神經(jīng)產(chǎn)生TN。因此，如果使用假體，應(yīng)避免與神經(jīng)接觸。此外，遲發(fā)性腦積水可能是MVD的潛在并發(fā)癥[34]。

4．8內(nèi)窺鏡血管減壓內(nèi)窺鏡技術(shù)越來越多地用于脊柱、顱底和顱內(nèi)病變，內(nèi)鏡技術(shù)可以單獨用于TN或作為顯微鏡下的輔助手段，是一種微創(chuàng)技術(shù)，可更好地顯示從橋腦到神經(jīng)節(jié)的整個根，包括腹側(cè)。內(nèi)窺鏡是治療MVD的重要工具，可以更好地評估減壓的有效性和完整性。在7.5%～33%患者可發(fā)現(xiàn)新的神經(jīng)-血管沖突，但在常規(guī)顯微鏡下往往被被忽略。與MVD相比，疼痛緩解改善相當(dāng)，但并發(fā)癥更低[35]。

由于治療TN的藥物越來越多，很多患者往往拒絕選擇手術(shù)治療。近年來顯微外科取得明顯進(jìn)步，由于其非破壞性的特點，特別對年輕成人或健康老年人伴NVC時，建議采用顯微鏡或內(nèi)鏡下血管減壓術(shù)，GKRS、RFTC、GR和PBC可用于無NVC且伴醫(yī)學(xué)共病的的老年患者。