石少華，許宗穎，于瀚，王町囡，孫利利，王宇琛，鐘相根

(北京中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院金匱要略教研室，北京 100029)

桂枝芍藥知母湯出自《金匱要略·中風歷節(jié)脈證治第五》，是仲景治療歷節(jié)病之代表方。歷代醫(yī)家將本方證解讀為風濕侵襲、郁久化熱傷陰。本文擬以仲景原文為據(jù)，結(jié)合《金匱要略》歷節(jié)病之病理機制論述，參考《神農(nóng)本草經(jīng)》有關(guān)記載，對桂枝芍藥知母湯方證進行新詮釋，有利于本方之臨床應用。

1 歷節(jié)之病理機制

《金匱要略·中風歷節(jié)病脈證并治第五》第九條：“味酸則傷筋，筋傷則緩，名曰泄；咸則傷骨，骨傷則痿，名曰枯。枯泄相搏，名曰斷泄。榮氣不通，衛(wèi)不獨行，榮衛(wèi)俱微，三焦無所御，四屬斷絕，身體羸瘦，獨足腫大，黃汗出，脛冷。假令發(fā)熱，便為歷節(jié)也?！盵1]

飲食五味調(diào)和則養(yǎng)五臟，五味偏嗜則傷五臟。如酸味本能補肝，過食酸卻反傷肝。肝主筋而藏血，肝傷則筋傷血泄，筋傷則弛緩不用，不能隨意運動，所以謂之“泄”。咸味本能益腎，過食咸卻反傷腎。腎主骨而生髓，腎傷則骨傷髓枯，骨傷則痿弱不能行立，所以謂之“枯”?？偠灾?，恣食酸咸味太過而無節(jié)制，勢必損傷肝腎，所以說“枯泄相搏”，謂之“斷泄”，也就是肝腎俱傷、精竭血虛之意。肝腎俱虛，營衛(wèi)氣血亦因之而衰微，故身體羸瘦。營衛(wèi)俱微，則三焦之決瀆失職，氣化失司，導致體內(nèi)水飲停留?！皾駛谙隆保疂裣伦?，故“獨足腫大”。若濕郁久化熱，濕熱熏蒸，也可見關(guān)節(jié)腫痛伴“黃汗出”。

可見，歷節(jié)的形成是枯泄相搏、營衛(wèi)俱微、三焦無所御、外邪侵襲等所致，既內(nèi)有肝腎虛衰，精血不足，營衛(wèi)俱微不能榮養(yǎng)筋骨；三焦無所御，水濕為患；又因于外邪，風濕相摶內(nèi)侵骨節(jié)，久則導致關(guān)節(jié)腫大疼痛變形。

2 桂枝芍藥知母湯證之癥狀解析

原文：“諸肢節(jié)疼痛，身體魁羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之?！盵1]

“諸肢節(jié)疼痛”是桂枝芍藥知母湯證主要癥狀?！爸?jié)”即肢體和關(guān)節(jié)，因風濕相摶，氤氳于肌腠，流注于骨節(jié)筋脈，氣血營衛(wèi)運行不暢, 故出現(xiàn)遍歷肢體關(guān)節(jié)疼痛?！吧眢w魁羸”，風濕侵襲肌肉關(guān)節(jié)，壅于經(jīng)絡脈道，氣血阻滯不通，病久不瘥，正氣漸衰，耗傷精血，營衛(wèi)俱微或兼先天肝腎稟賦不足筋骨失養(yǎng)而漸至身體羸瘦?！澳_腫如脫”，《說文》：“腳者，脛也”。即小腿；腫者，腫大也；如脫，是猶如脫離之狀，因“濕傷于下”，當濕無出路，流注下肢則小腿腫脹麻木不仁、關(guān)節(jié)變形腫大，猶如如脫離之狀?！邦^眩短氣”，多認為是風濕上犯，或氣虛于上，然觀仲景原文究其原因，實則是體內(nèi)有水飲停留。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》：“凡食少飲多，水停心下，甚者則悸，微者短氣”“胸中有留飲，其人短氣而渴，四肢歷節(jié)痛”[1],可知其水飲停留于體內(nèi)，阻礙肺氣肅降之常，故見短氣。水飲內(nèi)停，水氣上沖，干擾頭部清陽，故而頭眩。飲停于胃，邪氣內(nèi)擾影響胃氣通降，胃失和降，則“溫溫欲吐”。

由上可知，桂枝芍藥知母湯證乃因肝腎虛衰、營衛(wèi)俱微、三焦無所御、風濕侵襲所致。

3 桂枝芍藥知母湯之方藥分析

“桂枝芍藥知母湯方：桂枝四兩、芍藥三兩、甘草二兩、麻黃二兩、生姜五兩、白術(shù)五兩、 知母四兩、防風四兩、附子二枚(炮)。上九味，以水七升，煮取二升，溫服七合，日三服?！?/p>

歷節(jié)之病，多由肝腎精血虧虛，營衛(wèi)氣血不足，三焦無所御，汗出腠理空疏，外受風寒濕所致。諸肢節(jié)疼痛，為體表病癥，屬《金匱要略·臟腑經(jīng)絡先后病脈證第一》篇所謂“陽病十八”范疇，當以汗解，宜用麻黃湯或桂枝湯以除肢節(jié)疼痛。然歷節(jié)病以肝腎虧虛為本，不可用麻黃湯，故只宜用桂枝湯加減化裁。肝腎精血虧虛，導致營衛(wèi)俱微，水谷飲食不能運化為營衛(wèi)氣血充養(yǎng)全身，變?yōu)樗疂裰埃疂裣伦?，身體消瘦而關(guān)節(jié)腫大，即“身體魁羸，腳腫如脫”；水濕上沖，則頭眩短氣；水濕中阻，胃失和降，則溫溫欲吐。治以桂枝芍藥知母湯。

以桂枝湯加桂枝一兩、炮附子二枚治肢節(jié)疼痛。麻黃、知母、白術(shù)，三者共奏利水消腫以祛水濕而治腳腫如脫及頭眩短氣。麻黃利水消腫，白術(shù)《神農(nóng)本草經(jīng)》載：“術(shù)，味苦，溫。主風寒濕痹……”[2]，既可健脾除濕以絕內(nèi)濕之源，還可制約麻黃、防風之發(fā)散太過，即《金匱要略·痙濕暍病脈證治第二》18條所云：“若治風濕者發(fā)其汗，但微微似欲出汗者，風濕俱去也”。白術(shù)與麻黃相配又可同時去除表里之濕，亦如喻嘉言評麻黃加術(shù)湯時所言：“麻黃得術(shù)則雖發(fā)汗，不至多汗，而術(shù)得麻黃并可行表里之濕。”

知母多解讀為養(yǎng)陰清熱，乃針對風濕化熱傷陰而設。然《本經(jīng)》中所載知母云：“除邪氣，肢體浮腫，下水，補不足，益氣?！盵2]因此，知母乃下水消腫，兼補不足益氣，而非養(yǎng)陰清熱。若濕郁久化熱，濕熱熏蒸，見關(guān)節(jié)腫痛伴“黃汗出”者，則知母下水消腫清熱。加重生姜二兩，溫散水濕、和胃降逆止嘔；防風祛風勝濕，《本經(jīng)》謂“味甘，溫，無毒。主治大風眩痛，惡風風邪……風行周身，骨節(jié)疼痛，煩滿?！盵2]

綜上，桂枝芍藥知母湯具有祛風勝濕、利水消腫、散寒止痛之功。

4 桂枝芍藥知母湯之醫(yī)案舉例

王某某，女，74歲。2018年5月26日初診。自述：近月來小腿刺痛，可放射至足心，下肢畏寒，輕度水腫，腰時冷，沉重感，小腿時痙攣，左側(cè)較右側(cè)明顯，大便調(diào)，食欲可，舌質(zhì)淡紅苔薄白，脈滑略數(shù)。辨證為寒濕阻絡。處以桂枝芍藥知母湯化裁。桂枝10 g，白芍20 g，知母10 g，生麻黃5 g，炙附子10 g，蒼術(shù)10 g,白術(shù)10 g，炙甘草10 g，防風10 g，細辛4 g，當歸10 g，透骨草30 g，伸筋草30 g，牛膝20 g，生薏苡仁20 g。7劑，水煎服，分兩次溫服。囑避寒濕，忌生冷。6月2日復診：服藥后疼痛大減，水腫除，下肢仍怕冷，舌質(zhì)淡略暗苔根部薄黃，脈滑略數(shù)，余無不適。守方繼服。守方再服10余劑，上述證狀消失，隨訪至今未發(fā)。

5 小結(jié)

桂枝芍藥知母湯是歷節(jié)病之主方，歷節(jié)乃因枯泄相搏、營衛(wèi)俱微、三焦無所御、外邪侵襲等所致。其癥以諸肢節(jié)疼痛為主，為體表病癥，屬仲景所謂“陽病十八”范疇，故當以汗解。是方以桂枝湯加桂枝一兩、炮附子二枚治肢節(jié)疼痛；麻黃、知母、白術(shù)利水消腫以祛水濕而治腳腫如脫、頭眩短氣；加重生姜二兩，溫散水濕、和胃降逆止嘔；防風祛風勝濕，共奏祛風勝濕、利水消腫、散寒止痛之效。