陳冰倩，王莖，劉永尚

(安徽中醫(yī)藥大學中醫(yī)臨床學院,安徽 合肥 230038)

李杲，字明之，真定人，晚年自號東垣老人，“金元四大家”之一，“脾胃學說”的創(chuàng)始人，他的學術思想強調調補脾胃的重要性，故其學派也稱作“補土派”。李氏不僅擅長藥物治病，還擅長針灸治療。其中，刺絡瀉血思想乃其針灸學思想特色之一。刺絡瀉血法古稱“刺絡”，是利用三棱針等針具刺破人的小絡脈放出一定量的血液來治療相關疾病的一種治病方法[1]。李氏運用刺絡瀉血法治療臨床諸證，獨具特色，甚有療效，故介紹之。

1 悉本內難，尊古揚新

明·高武《針灸聚英》記載“東垣針法，悉本《素》《難》”[2]。《素問·陰陽應象大論》中所述“陽病治陰，陰病治陽，定其血氣，各守其鄉(xiāng)，血實宜決之，氣虛宜掣引之”是東垣刺絡放血的理論來源，亦是其針刺治療的基本原則之一。

《素問·調經論》載有“血有余則瀉其盛經，出其血”，兩者都認為在血實、血有余的證中可通過瀉除多血盛經來治療，即對血實有余證運用刺絡放血療法，往往一針見效，即所謂“血實宜決之”。李氏《蘭室秘藏·卷上》言：“……繆刺其處，是先瀉其血絡，后調其真經，氣血平，陽布神清，此治之正也”，合此意也。

“菀陳則除之”是刺絡放血法的另一個原則?！端貑枴め樈狻费?“菀陳則除之者，出惡血也”。即當經絡瘀滯或邪入血分郁結不解時，刺絡可去瘀血。此外，李氏從《難經》“氣留而不行者，為氣先病也；血壅而不濡者，為血后病也”，強調氣機滯留、運行不暢，易產生氣的病機變化，同理血液壅塞不能濡養(yǎng)經絡臟腑，也易發(fā)生血的病變，氣留血滯，經絡壅塞是疾病發(fā)生的一個病機?！峨y經·二十八難》亦言:“其受邪氣，蓄則腫熱，貶射之也”，明確指出瘀血日久則化熱腫脹，應砭射出血，即刺絡放血來泄熱消腫、驅邪外出，達到活血化瘀、疏通經絡、調和氣血的作用。李氏遵內難法，引“視前痛者，常先取之，是先以繆刺瀉其經絡之壅者，為血凝而不流，故先去之，而后治他病”之論，可見李氏強調通過刺絡瀉血，使血行暢通，氣機升降如常，恢復其經絡氣血之通暢。其在治療多個瘀血腰痛病案中，皆用刺絡放血之法，每多起針到病除之效。

《內經》《難經》中刺絡瀉血法旨在以攻邪為要，邪去而元氣自復，多用于實證、痛證，故《素問·離合真邪論》有云：“此攻邪也，疾出以去盛血，而復其真氣。”然東垣在繼承了內難理論基礎之上，又結合臨床實際，以脾胃為中心指導針刺瀉血之法；將刺絡瀉血法用于虛證以及虛實夾雜證中，擴大了《內經》中刺絡瀉血法的治療范圍。

2 重視脾胃，泄血培中

脾胃為后天之本，氣血生化之源，氣機升降之樞紐。脾主運化，脾氣健則飲食物得以運化，精微得以輸布，機體得以充養(yǎng)。

李氏在《脾胃論·天地陰陽生殺之理在升降沉浮之間論》曰：“蓋胃為水谷之海，飲食入胃，而精氣先輸脾歸肺上行春夏之令，以滋養(yǎng)周身，乃清氣為天者也；升已而下輸膀胱，行秋冬之令，為傳化糟粕，轉味而出，乃濁陰為地者也”[3]，強調了脾胃運化在周身氣血流通中的重要性，但倘使脾胃氣滯，則升降失常，水谷精微不得運化，則周身不得充養(yǎng)而為??；脾胃是滋補人身元氣的源泉，李氏認為“元氣之充足，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養(yǎng)元氣”。若“脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而百病之所由生”，即脾胃氣虛，則氣血生化乏源，臟腑衰憊而為病。由此，李氏提出“內傷脾胃，百病由生”的觀點。

李氏將其重視脾胃的思想融入到針刺瀉血的臨床實踐中。如脾胃氣滯所致者，強調要調脾運胃，恢復脾胃的升降之性，故在治療時刺絡瀉血以行氣通滯、暢其壅滯之經氣，恢復氣血的流通，使臟腑經絡之氣得以正常運行，則脾胃得旺，百病可除。如東垣在《脾胃論》中治療脾胃虛弱津液大脫時選用陽明經穴足三里、氣街、上廉等出血。足三里乃足陽明經原穴，上廉為手陽明經之穴，氣街能聯通諸經之氣[4]，刺此三穴，則能運行陽明經之氣血，使陽明經之氣血旺盛，則疾病可愈。又如脾胃氣虛所致不能補養(yǎng)元氣、化生氣血而機體失養(yǎng)者，李氏亦主張刺絡瀉血法治療。究其機理，蓋多由此法可使經絡瘀滯之氣血得以暢通，刺絡瀉其瘀血，則新血可生，氣隨血行，走行脈道，氣血復沖，灌注脾胃，脾胃得旺，則百病亦可除。在《蘭室秘藏·衄血吐血門》中說“吐血久不愈，以三棱針於氣街上出血”[5]?！堆C論》有云“仲景治血以治沖為要，沖脈麗于陽明，治陽明即治沖也。陽明之氣下行為順，今乃逆吐，失其下行之令，急調其胃，使氣順吐止，則血不致奔脫矣?！盵6]氣街為陽明胃經之穴，針刺出血其目的是通調經絡，祛瘀生新，復壯脾胃，故多針刺足三里、氣街、上廉等足陽明胃經穴出血，調整脾胃，脾胃得復，則化生氣血輸運全身，則病可瘳。

綜上可見，脾胃乃后天之本，在疾病發(fā)展中有著十分重要的作用。氣滯則不能轉輸，氣虛則不能充養(yǎng)。故李東垣在針刺瀉血上，強調以脾胃為要，壯其脾胃，復其脾運。

3 虛實皆治，隨證治之

3.1 實證

經絡“內屬于臟腑，外聯絡于肢節(jié)”，是運行氣血的通路。若經絡不通，則導致氣滯血瘀、臟腑失養(yǎng)?！端貑枴ぱ獨庑沃尽吩?“凡治病先去其血……然后瀉有余補不足”?！稏|垣針法》亦曰：“瀉其經絡之壅、為血凝而不流，故先去之，而治他病”。故東垣運用刺絡瀉血之法來疏通經絡，使氣血正常運行。如《蘭室秘藏·腰痛論》治一腰痛患者，“丁未年冬，曹通甫自河東來。有役人小翟，宿于寒濕之地，腰痛不能轉側，兩脅搐急作痛，月余不愈……皆為足太陽、足少陰血絡中有凝血作痛，間有一二證屬少陽膽經外絡脈病，皆去血絡之凝乃愈”。東垣認為此腰痛是由瘀血凝滯，不通則痛，通過刺絡瀉去太陽、少陰之淤血，使得腰痛得愈。另《蘭室秘藏》中李氏治療目眶赤爛用“三棱針刺目眶外出血，瀉其濕熱而愈”，以及救治“倒睫拳毛，兩目緊”時，認為“蓋內服火熱而攻氣，法當去其熱內火邪”，故“用手法攀出內瞼向外，以針刺之出血”。東垣對于火熱、濕熱實證用針刺出血來瀉熱、清熱化濕，“實則瀉之”“邪去則正安”以起到祛除邪氣、疏通經絡、和調氣血的作用，每有奇效。

3.2 虛證

《靈樞·本臟篇》曰：“經脈者，所以行氣血而營陰陽?！比艚浢}不通則血氣不和，陰陽失衡，百病可生?！端貑枴ふ{經論》則說：“病在脈，調之血；病在血，調之絡”，可見刺絡瀉血法是通過刺激絡脈放血來疏導經絡之氣，繼而使陰陽平調。有學者認為[7]刺絡是一種刺激方式，放血是其伴隨癥狀，不是最終目的，把刺絡當做一種物理刺激，傳輸到病體中，激發(fā)經絡腧穴的反應，引起機體產生相應的變化，達到補虛瀉實的治療目的。

如《脾胃論·脾胃虛弱隨時為病隨病制方》云：“若虛損脾胃……如汗大泄者，津脫也，急止之”，就是在脾胃虛損、津液大脫之虛證時針刺出血來止汗急救。

又如東垣在遇到吐血久不愈的虛證時，針刺氣街出血則愈，此處長久吐血不愈，易使身體氣血虧虛，元氣損傷，終成虛證，而虛證日久，則血行不暢，易生瘀血?！蹲x醫(yī)隨筆》所謂：“氣虛不足以推血，則血必有瘀”，可“刺絡出血，針與之相逢而得氣”，所以東垣針刺氣街出血，是對經絡產生刺激因而引起腧穴反應和機體變化，這種變化一方面使氣行則血行，行氣祛瘀，瀉血中之實邪，另一方面則是因為祛瘀生新，促進新血生成，既能補虛又能瀉實，而此時重在偏補之性上?？傊畺|垣針刺氣街出血是為了調整營衛(wèi)氣血，使氣血平和，陰平陽秘，達到補虛之效[8]。

3.3 虛實夾雜

《素問·三部九候論》曰:“必先度其肥瘦，以調其氣之虛實，實則瀉之，虛則補之，必先去其血脈而后調之，無問其病，以平為期?！薄端貑枴ぱ獨庑沃尽吩?“凡治病先去其血……然后瀉有余補不足”，均指出無論虛實，必先刺其血絡而后調之，使氣機條暢，血行流利，氣血平和，陰陽平調。如《脾胃論·脾胃虛弱隨時為病隨病制》中“凡脾胃虛弱,成濕成痿者……汗大泄,妨食,三里氣街以三棱針出血; 若汗不減不止者,于三里穴下三寸上廉穴出血?！笨梢娖洳”緸槠⑽柑撊酰惺苁顫裰盀闃?，內外相合，筋脈失養(yǎng)，故痿弱不用。李氏在治療痿證時取足三里、氣沖，點刺出血，秉承《內經》中“治痿獨取陽明”的思想。筆者認為痿證多由陽明氣血虧虛，筋脈失養(yǎng)所致，在陽明經點刺放血一是由于陽明經為多氣多血之經，針刺此處，可以補益氣血，氣血充足，筋脈得養(yǎng)，痿證則緩；二是因為放血可以治療濕熱證，祛除暑濕之邪。

除上述所列適應證，刺絡瀉血法在臨床運用上可以依據病情，辨證論治，隨證治之。內科如血滯腰痛、中風、偏枯，上熱下寒證；外科如痔疾；皮膚科如瘡瘍、瘡癤、癘風；眼科如眼眶赤爛，睫毛倒生等等都適用瀉血療法[9]。

4 結語

李東垣刺絡瀉血法“本于內難”，卻又不局限于《內經》和《難經》。李氏在此基礎之上，結合實際，對《內經》和《難經》多有闡發(fā)，提出了新的創(chuàng)見；同時，強調調理脾胃的重要性，用以指導刺絡瀉血在臨床中的使用，故常在胃經上取穴以調整營衛(wèi)氣血，使脾胃健運，氣血流通。此外，李氏對于瀉血法的運用有著獨特的見解，臨床上虛實皆可治。實證祛邪即可，虛證即要調暢氣機、祛瘀生新、行氣和血，則經絡調暢，氣旺血昌，擴大了刺絡瀉血法的臨床應用范圍，給后世其他醫(yī)家以啟發(fā)。如高氏針灸學術流派的主要繼承人高玉瑃，在李氏理論的指導下，結合臨床實踐逐漸形成了獨具特色的燕趙高氏針法[10]?，F今社會有很多的疾病，如瘀血導致的心腦血管病、火熱之邪引起的紅腫爛痛、肝陽上亢的頭痛、中風閉證等都能利用刺絡瀉血法得以緩解或治愈，故筆者著筆淺悉之，以享同道。