沈金峰，楊云琪，黃偉，羅富里，晏子友

(江西中醫(yī)藥大學(xué)，江西 南昌 330006)

慢性腎臟病 (CKD)已經(jīng)成為全球性一個(gè)嚴(yán)重的公共健康問(wèn)題[1]。慢性腎臟病患者易發(fā)生心血管疾病，而心血管疾病(CVD)是慢性腎臟病患者死亡的主要原因。慢性腎臟病合并的心血管疾病以充血性心力衰竭、左心室肥厚、冠狀動(dòng)脈疾病、周?chē)懿∽兒湍X卒中等為主[2]。如何降低CVD發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，延緩CKD進(jìn)展尤為重要。我們結(jié)合臨床及相關(guān)文獻(xiàn)探討慢性腎臟病伴心血管疾病的病因病機(jī)，為中醫(yī)藥治療慢性腎衰病伴心血管疾病提供可靠依據(jù)。筆者將從腎與心的關(guān)系、慢性腎臟病伴心血管疾病的病因、慢性腎臟病伴心血管疾病的病機(jī)、慢性腎臟病伴心血管疾病的治療等方面來(lái)闡述本文。

1 腎與心的關(guān)系

古籍對(duì)于腎與心的關(guān)系早有記載?！峨y經(jīng)·四十二難》載：“心重十二兩，中有七孔三毛，盛精汁三合 ……腎有兩枚，重一斤一兩?！边@是對(duì)于心臟及腎臟解剖的認(rèn)識(shí)。皇甫謐《針灸甲乙經(jīng)·五臟五官》曰：“夫心者，火也；腎者，水也，水火既濟(jì)?！标U述了心為火臟，腎為水臟，心腎互濟(jì)互助。楊上善在《黃帝內(nèi)經(jīng)太素校注》指出“循腎脈注心”說(shuō)明心腎經(jīng)脈相通。王叔和在《脈經(jīng)》提及“心腎相乘”的脈象，暗示心腎血脈相通。嚴(yán)用和在《遺濁》提出“治思慮傷心，疲勞傷腎，心腎不交，精元不固”,心腎不交易致精微流失。劉完素《素問(wèn)玄機(jī)原病式》云：“腎水真陰本虛，心火狂陽(yáng)。”腎水不足，易致心火旺盛。李杲《脾胃論》曰：“腎水旺而心火自降，扶持地中陽(yáng)氣矣”，心腎水火相濟(jì)則中焦陽(yáng)氣充足。朱丹溪《格致余論》指出“人之有生，心為火居上，腎為水居下，水能升而火能降，一升一降，無(wú)有窮已，故生意存焉?！敝赋鲂幕鹪谏弦私?，腎水在下宜升，水火相濟(jì)，上下相資，是生命之源?！吨苌鼾S遺書(shū)》中言: “心腎相交，全憑升降。 而心氣之降，由于腎氣之升; 腎氣之升，又因心氣之降?！爆F(xiàn)代醫(yī)家將心腎的關(guān)系概括為“水火既濟(jì)、精神互用、君相安位”[3]。病理狀態(tài)下，心腎失常，引起心腎陰陽(yáng)失調(diào)、精氣不交、神志失常、經(jīng)絡(luò)不通、升降失常，而出現(xiàn)不寐、心悸、心痛等心臟疾患。

2 慢性腎臟病伴心血管疾病的病因

慢性腎臟病伴心血管疾病發(fā)生發(fā)展與吸煙、肥胖、高血壓、高血脂、高血糖、高尿酸、鈣磷代謝紊亂、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、貧血、高同型半胱氨酸血癥和營(yíng)養(yǎng)不良等因素相關(guān)[4]。慢性腎臟病患者腎陽(yáng)虧虛，引起心氣、心陽(yáng)不足，導(dǎo)致血脈失溫，陽(yáng)氣匱乏，痰濁、水飲、瘀血等陰性病理產(chǎn)物產(chǎn)生，痹阻心脈，而致心痹等病癥；腎陰虧虛，腎水不能上濟(jì)于心致心陰不足，心火旺盛，加重陰虛?；颊唢嬍呈С?，酒類(lèi)、酸類(lèi)、糖類(lèi)、脂類(lèi)物質(zhì)攝入過(guò)度，損傷脾胃，運(yùn)化無(wú)力，使得這些物質(zhì)內(nèi)蘊(yùn)血府，釀成脂毒、糖毒、酸毒，潛藏人體，使侵襲力增加，血液黏度增加，致痰瘀毒形成。慢性腎臟病患者常出現(xiàn)胃腸黏膜水腫及毒素蓄積胃腸，使得食欲下降，脾胃失養(yǎng)，氣血生化無(wú)源，加上腎臟損害，常出現(xiàn)低蛋白血癥、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血等癥狀，消耗人體正氣，加重正虛，導(dǎo)致心脈、心神失養(yǎng)。慢性腎臟病患者由于正氣虧虛，衛(wèi)外不固，易受外邪侵?jǐn)_，屢發(fā)屢重，加速病情進(jìn)展。慢性腎臟病患者心理承受巨大壓力，憂思傷脾，使得津液輸布失常，化為痰濕。慢性腎臟病腎小球?yàn)V過(guò)率下降，導(dǎo)致水鈉潴留，使得濕濁等病理產(chǎn)物產(chǎn)生，水病及血，易致血瘀。鈣磷代謝紊亂、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)易使患者心血管發(fā)生鈣化，增加心血管事件，而血管鈣化往往因痰瘀堆積所致。慢性腎病的發(fā)生與細(xì)胞因子、生長(zhǎng)因子、炎癥因子釋放相關(guān)，這些細(xì)胞因子、生長(zhǎng)因子、炎癥因子也能促進(jìn)心血管疾病的發(fā)生。慢性腎臟病發(fā)生易致臟腑功能失調(diào)，出現(xiàn)濕、瘀、毒病理產(chǎn)物，這些病理產(chǎn)物又促進(jìn)了心血管疾病的發(fā)生。

3 慢性腎臟病伴心血管疾病的病機(jī)

在中醫(yī)古籍中并無(wú)“慢性腎臟病心血管疾病”病名或病癥的記載。根據(jù)其發(fā)展過(guò)程中的臨床表現(xiàn)及發(fā)病特點(diǎn)，可將其屬于“關(guān)格”“水腫”“胸痹”等范疇。吳國(guó)偉等[5]認(rèn)為慢性腎臟病并發(fā)心血管疾病病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛以脾、腎、心虧虛，邪實(shí)以水濕、濁毒、瘀血積聚體內(nèi)。筆者團(tuán)隊(duì)結(jié)合文獻(xiàn)及臨床體會(huì)，認(rèn)為慢性腎臟病伴心血管疾病的病機(jī)為“正虛邪伏”。正虛以心、脾、腎虧虛為主，邪伏以水濕、痰濁、氣滯、瘀血、毒邪為主，且水濕、痰濁、氣滯、瘀血、毒邪是在虛的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的病理產(chǎn)物。虛是慢性腎臟病伴心血管疾病始因。本病病位主要在心、脾、腎。腎主一身陰陽(yáng)，腎陰不足，心脈失養(yǎng)；腎陽(yáng)虧虛，君火不明，陽(yáng)虛陰盛，易使水、濕、痰、濁、瘀等陰性病理產(chǎn)物化生。腎為水臟，主津液，若腎氣虧乏，氣化無(wú)力，致水液停聚，水飲泛于心致胸悶喘咳；水濕同源，濕聚成濁，煉津化痰，痰易阻氣機(jī)，氣滯則血瘀，導(dǎo)致痰瘀互結(jié)。濕濁蘊(yùn)結(jié)，蘊(yùn)蓄不解，釀為濕熱。因于虛而致瘀，氣虛血運(yùn)不暢而致瘀，陽(yáng)虛血液失溫而致瘀，陰虛、血虛致血液枯竭，津虧載血無(wú)體而致瘀，瘀血貫穿慢性腎臟病伴心血管疾病始終?！堆C論》曰：“其血既病則亦累及水”,又云:“血不利則為水”，血脈不暢，必將影響水液運(yùn)行，致水液停聚；《活血化瘀專輯》曰：“病水者，亦未嘗不病血也”。水病累及血，血病累及水，交織為病；瘀血內(nèi)停，血脈不通，必將影響氣的運(yùn)行，氣行則水行，氣滯則水停；水病及血，血病及水，互相致?。荒I失蒸騰氣化，小便失利，使得肌酐、尿素氮、酸性物質(zhì)毒素等無(wú)法排出，蓄于血中，化變濕毒；水濕、痰濁、氣滯、血瘀、毒邪蓄積體內(nèi),不得化解,化變?yōu)闈穸尽龆?、熱毒、痰毒、濁毒，傷害心腎，導(dǎo)致心腎損害。虛實(shí)互為因果,形質(zhì)化變,交錯(cuò)為患,每因感受誘因自內(nèi)外發(fā)而為病。水濕、痰濁、氣滯、瘀血、毒邪并不是單獨(dú)致病，往往是相互夾雜，相互影響。

4 慢性腎臟病伴心血管疾病的治療

慢性腎臟病伴心血管疾病病因病機(jī)較為復(fù)雜，導(dǎo)致治療較為困難。屬本虛標(biāo)實(shí)之證,本虛以心、脾、腎虧虛為主，而水濕、痰濁、氣滯、瘀血、毒邪為標(biāo)。在臨床治療中需辨標(biāo)本，審虛實(shí)，區(qū)輕重，辨病辨證相結(jié)合?！端貑?wèn) ·標(biāo)本病傳論》曰:“病發(fā)而有余,本而標(biāo)之,先治其本,后治其標(biāo)?！?本病發(fā)生因腎臟受損引起，治療當(dāng)以顧腎為主，兼顧其心。心腎同治，達(dá)到心腎相交，疾病可以得到有效緩解。臨床上根據(jù)陰陽(yáng)的偏盛偏衰，病邪的夾雜,采取相應(yīng)的治療。

4.1 補(bǔ)益心脾腎

慢性腎臟病伴心血管疾病發(fā)生發(fā)展與心、脾、腎虧虛密切相關(guān)?！夺t(yī)宗必讀》載：“夫人之虛，不屬于氣，即屬于血，五臟六腑，莫能外焉。而獨(dú)舉脾腎者，水為萬(wàn)物之源，土為萬(wàn)物之母，二臟安和，一身皆治，百疾不生”。腎為一身陰陽(yáng)之根本，若腎陰腎陽(yáng)虧虛，必將影響臟腑功能，導(dǎo)致心腎不交，脾腎失調(diào)。臨床中若腎陰虧虛應(yīng)以六味地黃丸為主，加枸杞子、覆盆子之品。補(bǔ)腎陽(yáng)以金匱腎氣丸為主，佐以巴戟天、肉蓯蓉、淫羊藿。在臨床中無(wú)論腎陰虛、腎陽(yáng)虛都會(huì)適當(dāng)添加黨參、黃芪之品，助心脾腎氣運(yùn)、氣行。現(xiàn)代研發(fā)現(xiàn),黃芪不僅對(duì)心血管疾病(心力衰竭、冠心病合并心絞痛、心律失常、病態(tài)竇房結(jié)合征等)有較好的治療效果[6]，還具有保護(hù)腎臟，延緩腎纖維化進(jìn)展，同時(shí)具有改善血流動(dòng)力學(xué)、炎癥、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血等作用，延緩慢性腎衰病伴心血管疾病的進(jìn)展[7]。慢性腎衰病伴心血管疾病，患者臟腑虛損失調(diào)，病理產(chǎn)物蓄積，屬于虛實(shí)夾雜,若補(bǔ)益不慎，易致邪氣內(nèi)斂,釀成他患。慢性腎臟病伴心血管疾病畢竟以虛為本，多見(jiàn)臟腑功能虧虛，恢復(fù)臟腑的功能，應(yīng)遵守“治本當(dāng)緩，治標(biāo)當(dāng)急”的治療原則。不僅要祛除病邪，更要顧護(hù)正氣。在治療過(guò)程中既不能一味補(bǔ)益，也不可單純攻伐，一味補(bǔ)益恐閉門(mén)留寇，邪氣潛留，單純攻伐又使臟氣耗損，因此需要攻補(bǔ)共奏，標(biāo)本兼顧。由于本病病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜，要內(nèi)外結(jié)合治療，才能充分清除體內(nèi)病邪。

4.2 驅(qū)除病邪

慢性腎臟病伴心血管疾病主要的病理產(chǎn)物為水濕、痰濁、氣滯、血瘀、毒邪。在慢性腎臟病1～2期伴心血管疾病以氣滯、水濕、瘀血為主，此時(shí)毒邪并不甚，當(dāng)以行氣利濕化瘀治之。慢性腎臟病3～4期伴心血管疾病以水濕、氣滯、痰濁、瘀血加重，逐漸釀成濕毒、瘀毒、痰毒，此時(shí)以理氣通瘀，化痰祛濕為主。慢性腎臟病5期毒邪彌漫三焦，以解毒泄?jié)帷⑼ǜ疃?、活血利濕。在治療慢性腎臟病伴心血管活血利濕之法需貫穿治療始終。若水濕較重，可采用苓桂術(shù)甘湯、真武湯加減。王慧敏等[8]發(fā)現(xiàn)真武湯可進(jìn)一步改善Ⅱ型和Ⅳ型心腎綜合征患者心臟及腎臟功能,對(duì)心臟及腎臟起到同步保護(hù)作用。蔣飛等[9]發(fā)現(xiàn)苓桂術(shù)甘湯合升降散，可以改善Ⅳ型心腎綜合征心、腎功能，且無(wú)明顯不良反應(yīng)發(fā)生。若瘀血較重，可用桃紅四物湯加澤蘭、益母草、丹參飲、補(bǔ)陽(yáng)還五湯等。桃紅四物湯不僅能有效保護(hù)其殘存腎功能,抗腎臟纖維化[10]，還能改善冠心病、心力衰竭患者癥狀，起到保護(hù)心臟的作用；若痰濁較重，可用二陳湯加減化痰祛濁。若濁毒較重，當(dāng)以通腑泄?jié)?，清除毒素。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)大黃及其活性成分可以改善殘余腎的高代謝狀態(tài)、抑制腎間質(zhì)纖維化與腎小管萎縮，改善脂質(zhì)代謝異常,延緩慢性腎臟病的進(jìn)展[11]。

慢性腎臟病常伴心血管疾病的發(fā)生,筆者認(rèn)為本病的病機(jī)為正虛邪伏，正虛是慢性腎衰病伴心血管疾病發(fā)病的始因，水濕、痰濁、氣滯、瘀血、毒邪是本病發(fā)生發(fā)展的重要病理產(chǎn)物。在治療上需標(biāo)本兼顧，扶正以補(bǔ)脾腎為主，扶正是為了更全面祛除水濕、痰濁、氣滯、瘀血、毒邪。筆者從正虛邪伏進(jìn)一步認(rèn)識(shí)了慢性腎衰病伴心血管疾病的病機(jī)，一方面拓寬了中醫(yī)腎臟、心臟病學(xué)理論，另一方面也為中醫(yī)治療慢性腎臟病伴心血管疾病提供了新思路和方法。