寧克，殷香保

（南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院 肝膽外科，江西 南昌 330006）

肝細胞癌（H C C）是肝臟中最常見的原發(fā)性肝癌，也是全球癌癥相關(guān)死亡的第二大原因。慢性乙型肝炎、酒精中毒或丙型肝炎感染引起的肝硬化是HCC的主要危險因素，其次是非酒精性脂肪性肝炎。在乙型肝炎病毒（HBV）流行的地區(qū)HCC的發(fā)病率較高，包括我國、東南亞和撒哈拉以南非洲地區(qū)，而慢性丙型肝炎（HCV），酒精性肝硬化和非酒精性脂肪性肝炎是西方人群患HCC的主要原因[1-2]。

目前，酪氨酸激酶抑制劑（TKIs）索拉非尼是常規(guī)療法難以治愈病例的一線治療藥物。在綜合考慮不可切除的HCC（uHCC）一線治療的優(yōu)越療效或安全性前提下，迄今為止，只有l(wèi)envatinib已通過III期臨床試驗，而舒尼替尼，brivanib和linifanib 均未通過III期臨床試驗。在二線藥物中，瑞格非尼和卡博替尼是通過III期臨床試驗的藥物，瑞格非尼已被美國食品和藥物管理局（FDA）批準為uHCC患者的二線治療藥物。同時阿帕替尼作為uHCC患者二線治療的III期臨床試驗結(jié)果被廣泛預(yù)期[3]。在REACH試驗中的日本患者，ramucirumab治療改善了總生存率（OS），無病生存率（PFS）和總體反應(yīng)率（ORR），并證明了可控的安全性。在AFP水平為400 ng/mL或更高的患者中，ramucirumab治療可觀察到更大的益處[4]。然而，體細胞突變的獲得可導(dǎo)致對各種分子靶向藥產(chǎn)生耐藥，且手足綜合征等副反應(yīng)發(fā)生率較高，常常使患者不得不中斷治療或者更換靶向藥物。而免疫檢查點抑制劑具有更高的客觀反應(yīng)率和更少的副作用，為HCC治療提供了新的視角[5]。2017年，F(xiàn)DA加速批準使用抗程序性死亡1（PD-1）抗體nivolumab作為接受索拉非尼治療的uHCC患者的二線藥物，以及nivolumab的III期臨床試驗uHCC的一線治療正在進行中。一項I I 期非對照臨床試驗顯示，tremelimumab（一種針對CTLA-4的抗體）也可以使uHCC患者受益，并且在2017年10月正式啟動了tremelimumab和durvalumab聯(lián)合的 III期臨床試驗正在招募[6]。令人振奮的是，各種分子靶向藥物聯(lián)合免疫抑制劑試驗也在陸續(xù)展開，同時免疫抑制劑在肝移植HCC復(fù)發(fā)患者中的嘗試，嵌合抗原受體修飾T（CAR-T）細胞在實體瘤中的研究，都預(yù)示著HCC患者即將進入免疫治療的新紀元。

1 PD-1/PD-L1 抗體

近幾年來，大量PD-1和PD-L1抑制劑在治療許多無法治愈的轉(zhuǎn)移性腫瘤中表現(xiàn)出顯著的臨床療效，包括黑素瘤、肺癌、腎細胞癌、頭頸癌、乳腺癌、結(jié)腸直腸癌和尿路上皮癌[7]。而在近幾年臨床研究中，PD-1/PD-L1抗體在晚期HCC中的應(yīng)用，也表現(xiàn)出不俗的成績。下面筆者將介紹這幾年來備受關(guān)注的幾種PD-1/PD-L1抗體。

1.1 nivolumab

nivolumab是一種完全人源化IgG4單克隆抑制性抗體，于2017年9月被FDA批準用于治療晚期HCC。在I/II期臨床試驗中，262例晚期HCC患者每2周給予nivolumab，在20%的病例中觀察到客觀反應(yīng)（OR），疾病控制率（DCR）為64%。此外，服用索拉非尼后病情進展者和未服用索拉非尼或不耐受者的OR沒有差異，表明即使在TKIs難治的病例中，nivolumab也可能有效，并且無論患者病毒狀態(tài)如何，OR均相似[8-9]。與化療或小分子相比，免疫療法具有良好的耐受性，并且僅有適度的副作用。最常見的副作用包括皮疹、肝酶升高或胰酶升高。但在一些患者中，已觀察到嚴重的、可能致命的不良事件，包括垂體炎，肺炎和心肌炎[10-11]。因此，必須仔細和持續(xù)觀察接受免疫治療的患者。此外，腫瘤組織中異常的PD-L1表達與腫瘤惡性程度、預(yù)后不良和低存活率顯著相關(guān)[12-16]。一項關(guān)于新型小鼠HCC組織中PD-1表達的研究顯示：HCC組織中PD-1的表達可能與腫瘤大小和分化程度密切相關(guān)，與靜脈血栓形成中度相關(guān)[17]。PD-1的高水平表達可能是HCC免疫途徑相關(guān)的重要因素，并且它可以是在臨床治療反應(yīng)的潛在預(yù)測指標[18]。值得注意的是，分化差的腫瘤患者可能受益于PD-1抗體免疫療法[19-20]。當(dāng)然，是否存在這種相關(guān)性仍需要大量隨機臨床研究來驗證。

1.2 pembrolizumab

pembrolizumab是另一種人源化IgG4型PD-1抗體。一項關(guān)于服用索拉非尼進展后的隨機I I I期臨床試驗正在進行，以比較pembrolizumab與最佳支持治療（BSC） HCC 患者的效果（NCT03062358，NCT02702401）。最近，已經(jīng)提出了在索拉非尼治療進展后使用pembrolizumab的II期臨床試驗的數(shù)據(jù)。將104例患者納入試驗，并每3周接受固定劑量的pembrolizumab 200 mg。ORR與nivolumab相似，為16%。6個月的OS為77%。25%的患者有3～5級治療相關(guān)的不良事件，包括一項與治療相關(guān)的死亡[21-23]。

1.3 durvalumab、 avelumab、atezolizumab

durvalumab是一種針對PD-L1的單克隆抗體，在晚期HCC和Child-Pugh A患者的I/II期臨床試驗中進行了測試，結(jié)果在2017年ASCO年會上公布。選擇40例患者以每2周10 mg/kg的劑量接受durvalumab，大多數(shù)患者（93%）服用過索拉非尼。ORR為10.3%，DCR為33.3%，中位OS為13.2個月[24]。avelumab是另一種針對PD-L1的單克隆抗體，晚期HCC患者（NCT03389126）正在進行了針對PD-L1的單藥治療劑的臨床試驗。atezolizumab是FDA第一個批準的PD-L1的單克隆抗體，適用于尿路上皮癌[25-26]。近期國內(nèi)正在進行一項atezolizumab+貝伐單抗與索拉非尼對照I I I 期、多中心、隨機試驗，試驗組靜脈輸注atezolizumab 1 200 mg+貝伐單抗15 mg/kg，每 3周給藥1次。對照組口服索拉非尼400 mg，每天2次。該臨床試驗正在國內(nèi)各大三甲醫(yī)院招募中，期待各中心數(shù)據(jù)匯報。

2 CTLA-4 抗體

tremelimumab是一種IgG2型抗CTLA-4抗體，Sangro等在一項初步研究中證實，tremelimumab對患有丙型肝炎病毒感染的晚期HCC患者具有良好的抗腫瘤活性。在該II期臨床試驗中，包括 21例丙型肝炎病毒（HCV）相關(guān)的HCC患者。在該試驗中，部分緩解率（PR）為17.6%（3/17），DCR為7 6.4%，進展時間（TTP）為6.48個月（NCT01008358）。值得注意的是，1/3的患者中觀察到臨床獲益超過12個月，表明在免疫檢查點治療中持久的疾病控制[6,27]。在CTLA-4試驗中，大多數(shù)患者也觀察到短暫的完整病毒學(xué)應(yīng)答或HCV病毒載量降低。Ipilimumab是一種人類IgG1單克隆抗體阻斷CTLA-4制劑，于2011年首次獲得FDA批準用于治療轉(zhuǎn)移性黑色素瘤。目前，ipilimumab將在50例uHCC患者（NCT03203304）的立體定向放射治療（SBRT）后進行I期試驗，結(jié)果也是令人期待的[25]。

3 免疫抑制劑間的聯(lián)合

在一項隨機試驗中，正在進行評估durvalumab聯(lián)合tremelimumab與索拉非尼（NCT03298451）療效和安全性的對照試驗。另外，一項I/I I 期臨床試驗正在進行，該試驗對ipilimumab與nivolumab聯(lián)合治療HCC患者的安全性及OR進行了評估（NCT01658878，NCT03222076）[26]。最近的一份報告表明：TIM-3 和LAG-3 在效應(yīng)T 細胞上表達的檢查點蛋白，可以介導(dǎo)對PD-1/PD-L1阻斷的抗性，抗PD-1/PD-L1療法與靶向TIM-3（NCT03099109），LAG-3（NCT01968109）的藥劑聯(lián)合有望解決免疫抑制劑耐受情況[28-29]。然而，在其他癌癥疾病中可以預(yù)見到這種聯(lián)合治療中的反應(yīng)率增加但同時毒性也增加[30]。所以，就安全性及療效性而言，在免疫抑制劑聯(lián)合搭配選擇上，仍需要更多臨床試驗數(shù)據(jù)支持。

4 免疫抑制劑與分子靶向藥的聯(lián)合

索拉非尼和瑞格非尼分別用于治療晚期HCC一、二線治療，lenvatinib和cabozantinib也顯示出生存益處[31-33]。鑒于這些藥物可以共同阻斷來自各種生長因子的信號并影響免疫效應(yīng)物和脈管系統(tǒng)，TKIs和免疫檢查點抑制劑的組合可以重新激活免疫系統(tǒng)[34-36]，目前正在進行一些早期階段研究，以探索索拉非尼（NCT03211416，NCT01658878，NCT02988440）、lenvatinib（NCT03418922，NCT03006926）、卡博替尼（NCT03299946，NCT01658878）、阿西替尼（NCT03289533）等TKIs，及capmatinib（NCT02795429）和FGFR4抑制劑（NCT02325739）與免疫檢查點抑制劑組合的安全性和耐受性。

5 免疫抑制劑與射頻消融（RFA）和經(jīng)動脈化學(xué)栓塞（TACE）聯(lián)合

研究表明，RFA和經(jīng)TACE的常規(guī)程序可以通過釋放來自HCC細胞的相關(guān)抗原和新抗CSR-T原來觸發(fā)效應(yīng)T細胞應(yīng)答。因此，這些方法可以增強免疫檢查點抑制劑的抗腫瘤作用。與單藥治療相比，RFA或TACE聯(lián)合改善了tremelimumab通過誘導(dǎo)HCC組織中CD8+T細胞的抗腫瘤作用，其中PR、中位TTP和OS為26.3%與7.4、12.3個月。而單藥治療分別為17.6%與6.48、8.2個月[37]。由于tremelimumab與RFA或TACE聯(lián)合使用的劑量低于tremelimumab單藥治療，因此該組合可能有望增強抗腫瘤作用。最近，免疫檢查點抑制劑結(jié)合局部區(qū)域治療評估其安全性和有效性的幾項試驗性研究正在進行（NCT03033446，NCT03143270，NCT03099564和NCT02821754）。

6 免疫抑制劑與放射治療聯(lián)合

在一項小鼠HCC研究[37]中，抗PD-L1抗體和輻射的組合改善了腫瘤生長和存活的抑制，其中輻射激活I(lǐng)FN-γ/轉(zhuǎn)導(dǎo)物和轉(zhuǎn)錄信號激活因子并誘導(dǎo)HCC中CD8+T細胞的浸潤。因此，選擇性內(nèi)部放射治療（SIRT）或SBRT與免疫抑制劑的結(jié)合試驗也在進行中。

7 免疫抑制劑在肝移植后HCC 復(fù)發(fā)患者中的使用

肝移植術(shù)后須長期服用免疫抑制劑（如他克莫司）。機體免疫系統(tǒng)對腫瘤細胞的監(jiān)視和殺滅作用減弱，易導(dǎo)致術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)和增長[38-39]。而移植術(shù)后是否可用PD-1抗體等免疫抑制劑來阻止腫瘤復(fù)發(fā)及進展，仍飽受爭議。據(jù)個案報道[40]，HCC患者在移植后使用免疫抑制（他克莫司）的情況下，使用pembrolizumab治療的效果顯著，研究者認為在嚴格的肝功能監(jiān)測下使用檢查點抑制劑進行持續(xù)治療是可行的。經(jīng)PubMed檢索顯示，已經(jīng)發(fā)表了14例接受免疫檢查點抑制劑治療的肝移植受者。報告的14例中的4例肝移植排斥反應(yīng)；在3例致死性結(jié)果的病例中，自開始治療后3周內(nèi)發(fā)生排斥反應(yīng)。9例患者OS為12個月，中位數(shù)為1.2個月。然而，在顯示對治療有反應(yīng)的4名患者中，存活率在至少4～11個月之間[41-42]。

8 嵌合抗原受體

針對癌癥的T 淋巴細胞轉(zhuǎn)移免疫療法已經(jīng)在CAR和工程化TCR中實現(xiàn)了巨大的飛躍。CAR-T細胞療法是治療復(fù)發(fā)性或化學(xué)療法難治性的B細胞急性淋巴細胞白血病、慢性淋巴細胞白血病、B細胞非霍奇金淋巴瘤和多發(fā)性骨髓瘤的最新免疫療法。而在實體瘤中，CAR-T細胞的靶點主要包括表皮生長因子受體、人表皮生長因子受體2、間皮素、癌胚抗原等[43]。迄今為止，已經(jīng)探索了多種形式的細胞轉(zhuǎn)移用于治療血液惡性腫瘤和晚期實體瘤[44]。而面向CAR的免疫療法面臨的第一個重大挫折是對癌細胞缺乏特異性細胞毒性，會產(chǎn)生靶向腫瘤外效應(yīng)。第二個問題是缺乏用于治療實體癌的經(jīng)修飾的免疫細胞的體內(nèi)持久性。為了解決這些問題，已經(jīng)創(chuàng)建了嵌合轉(zhuǎn)換受體以逆轉(zhuǎn)其原始信號傳導(dǎo)途徑的結(jié)果，以便賦予免疫細胞克服免疫抑制性腫瘤微環(huán)境的能力并使它們具有更大的體內(nèi)持久性[45-46]。最近的臨床研究表明，磷脂酰肌醇蛋白聚糖3（GPC3）特異性CAR-T細胞是治療HCC的有希望的治療方法。通過引入了由PD-1細胞外結(jié)構(gòu)域和來自IgG4的CH3組成的融合蛋白到GPC3特異性CAR-T細胞（GPC3-28Z）中以阻斷PD-1/PD-L1途徑。攜帶PD-1-CH3融合蛋白（sPD1）的GPC3特異性CAR-T細胞特異性識別并裂解GPC3陽性HCC細胞。每周用靶細胞刺激后GPC3-28Z-sPD1 T細胞的增殖能力遠高于對照GPC3-28Z T細胞。此外，與靶細胞一起孵育時，sPD1的共表達可以保護CAR-T細胞免于疲憊，因為GPC3-28Z-sPD1 T細胞中磷酸化的AKT和Bcl-xL表達水平高于GPC3-28Z細胞。重要的是，在兩種HCC腫瘤異種移植模型中，GPC3-28Z-sPD1 T細胞顯示出比GPC3-28Z T細胞顯著更高的腫瘤抑制能力[47]。

9 溶瘤病毒（OV）

OV優(yōu)先在腫瘤細胞中復(fù)制，最終殺死癌細胞[48]。然而，越來越多的證據(jù)表明，病毒不能直接導(dǎo)致細胞死亡，而是有利于有效的抗腫瘤免疫反應(yīng)。在HCC中，已經(jīng)在第1階段和第2階段試驗中測試了幾個OV[49]。目前的主要藥劑是JX-594，它是一種痘苗病毒（Wyeth疫苗株），可破壞病毒胸苷激酶基因，選擇性和插入人粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子（hGM-CSF）和β-半乳糖苷酶轉(zhuǎn)基因用于免疫刺激和復(fù)制，該研究提前終止，因為接受更高劑量的JX-954的患者顯示出顯著更長的OS，即高劑量組為14.1個月，而低劑量組為6.7個月。主要副作用是流感樣癥狀，如發(fā)熱和發(fā)冷，主要是2、3、4級別的事件不那么頻繁且易于管理[50]。目前正在招募一項3期試驗，患者口服索拉非尼與注射JX-594對照試驗（NCT02562755），結(jié)果令人期待。

HCC的治療已經(jīng)進入免疫時代，越來越多的HCC患者在免疫治療中明顯受益，尤其為晚期uHCC患者提希望。免疫治療能否沖擊索拉非尼的一線治療的地位，期待著更多臨床試驗數(shù)據(jù)出來。目前，仍面臨許多挑戰(zhàn)：如何在使用免疫療法中降低不良事件的發(fā)生率；在免疫抑制劑與靶向藥或其他治療的聯(lián)用中，如何保證療效的同時降低疊加的副作用；而肝移植患者能否使用免疫抑制劑并最終受益是仍需探討的話題。相信攻克這些難題后，HCC的免疫治療將會進入一個新時代。