陳蘭春 楊亞敏 唐瑋欣 余雪濤 吳勝南

腦耗鹽綜合征(cerebral salt-wasting syndrome, CSWS)是指顱內(nèi)病變累及下丘腦, 導(dǎo)致鈉鹽經(jīng)腎臟途徑丟失而以高尿鈉、低鈉血癥、低血容量為臨床表現(xiàn)的綜合征。Wijdicks等［1］認(rèn)為低鈉血癥與遲發(fā)型腦缺血和腦梗死密切相關(guān)。因此, 早期使用正確的方法糾正由CSWS引起的低鈉血癥與低血容量狀態(tài)至關(guān)重要。氟氫可的松為鹽皮質(zhì)激素, 可通過(guò)阻止尿利鈉和滲透性利尿作用維持血鈉濃度和適當(dāng)?shù)难萘? 參考文獻(xiàn)［2］報(bào)道, 用此藥治療CSWS可提高患者的預(yù)后。本院重癥醫(yī)學(xué)科于2017年8月共收治2例顱內(nèi)疾病并發(fā)腦耗鹽綜合征患者, 并使用氟氫可的松進(jìn)行治療, 效果顯著?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 病例1 患者, 男, 60歲。因突發(fā)頭痛5 h, 2017年8月6日入院。查體：格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)15分, 頸軟, 四肢肌力、肌張力正常。頭顱CT顯示為蛛網(wǎng)膜下腔出血。急診行全腦血管造影并左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù), 并給予脫水、抗血小板及防治腦血管痙攣等治療。術(shù)后第4天患者意識(shí)模糊, 右側(cè)肢體不能活動(dòng), 墜落實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性, 右側(cè)巴氏征陽(yáng)性, 復(fù)查頭顱CT血管造影(CTA)檢查可見(jiàn)左側(cè)大腦中動(dòng)脈顯影不全, 臨床考慮術(shù)后腦血管痙攣, 加強(qiáng)解痙治療。術(shù)后第8天患者出現(xiàn)血壓下降至80/54 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 尿多(尿量＞500 ml/h), 查電解質(zhì)示, 血鉀正常, 血鈉進(jìn)行性下降, 最低時(shí)為120 mmol/L, 血糖8.8 mmol/L, 尿比重1.009, 隨機(jī)尿鈉212 mmol/L。診斷為CSWS。給予補(bǔ)液、3%氯化鈉注射液24 h持續(xù)輸注并垂體后葉素控制尿量。同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血電解質(zhì), 根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液量及氯化鈉補(bǔ)充速度。補(bǔ)液量3900～5200 ml/d, 氯化鈉用量24～39 g/d, 血鈉波動(dòng)在130～142 mmol/L。治療6 d后改為氟氫可的松口服制劑鼻飼, 初始劑量為0.1 mg, b.i.d.。用藥后效果顯著, 2 d后停用垂體后葉素。每日靜脈補(bǔ)鈉量逐漸下調(diào), 4 d后無(wú)需額外補(bǔ)鈉, 血鈉水平穩(wěn)定在135～145 mmol/L之間, 查24 h尿鈉降至297 mmol/L(治療前1 d查24 h尿鈉達(dá)816 mmol/L)。此劑量治療13 d后24 h尿鈉為142 mmol/L, 即減量為0.05 mg, b.i.d.,此劑量用藥18 d后監(jiān)測(cè)血鈉穩(wěn)定在133～144 mmol/L之間, 予以停藥。停藥10 d后復(fù)查24 h尿鈉171 mmol/L。住院70 d后治愈出院, 出院時(shí)患者神志清醒, 四肢肌力及肌張力正常。本例患者氟氫可的松用藥共34 d。

1.2 病例2 患者, 女, 32歲。因停經(jīng)8+2周, 惡心、嘔吐伴頭暈、頭痛1周, 加重4 d, 2017年8月29日入院。查體：體溫37.5℃, 脈搏115次/min, 呼吸頻率20次/min, 血壓95/62 mm Hg。雙側(cè)瞳孔等圓等, 直徑3 mm, 對(duì)光反射靈敏。神志清醒, 痛苦面容, 精神萎靡。下腹見(jiàn)橫行手術(shù)瘢痕。左側(cè)肢體肌力1級(jí), 肌張力下降, 巴氏征陽(yáng)性。入院當(dāng)日出現(xiàn)意識(shí)障礙、抽搐, 查頭顱CT顯示：上矢狀竇及右側(cè)模竇靜脈血栓形成；右側(cè)額葉、以側(cè)頂葉腦出血；蛛網(wǎng)膜下腔出血。當(dāng)日急診行右額顳頂開(kāi)顱去大骨瓣減壓術(shù)。5 d后行左側(cè)額顳頂開(kāi)顱去大骨瓣減壓術(shù)。術(shù)后給予脫水、預(yù)防感染、冰毯控制體溫治療。12 d后行氣管切開(kāi)。13 d后終止妊娠。23 d后出現(xiàn)顱內(nèi)感染, 給予調(diào)整抗感染方案、行腰大池引流。53 d后腰大池引流管阻塞, 患者發(fā)熱、尿多(500 ml/h), 查血鉀4.12 mmol/L, 血糖7.5 mmo/L, 尿比重1.003。血鈉進(jìn)行性下降, 最低降至115 mmol/L, 24 h尿鈉670 mmol/L。臨床診斷顱內(nèi)感染加重并發(fā)CSWS, 給予補(bǔ)液、3%氯化鈉注射液24 h持續(xù)輸注, 調(diào)整抗感染方案, 行雙側(cè)側(cè)腦室引流術(shù)及使用垂體后葉素控制尿量。同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血電解質(zhì), 根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液量及氯化鈉補(bǔ)充速度。補(bǔ)液量3100～5600 ml/d, 額外補(bǔ)充氯化鈉總量6～19 g/d, 血鈉波動(dòng)在115～143 mmol/L。治療5 d后改為氟氫可的松口服制劑鼻飼, 初始劑量為0.2 mg,b.i.d.。用藥后效果顯著, 垂體后葉素5 d后停用, 6 d后停止額外補(bǔ)鈉, 9 d后24 h尿鈉136 mmol/L, 血鈉波動(dòng)在134～142 mmol/L之間, 即減量為0.1 mg, b.i.d.。此劑量治療9 d后,24 h尿鈉175 mmol/L, 血鈉波動(dòng)在140～144 mmol/L之間。此時(shí),患者病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)普通病房。轉(zhuǎn)出時(shí)患者呈昏迷狀態(tài), GCS為5分, 經(jīng)氣管切開(kāi)導(dǎo)管內(nèi)吸氧, 頭部傷口愈合。本例患者氟松可的松最大劑量用至0.4 mg, b.i.d., 用藥63 d后停藥, 停藥后監(jiān)測(cè)血鈉及24 h尿鈉均正常。

2 討論

CSWS診斷標(biāo)準(zhǔn)：①存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病；②血清鈉＜130 mmol/L；③尿鈉＞20 mmol/L或＞80 mmol/24 h, 尿滲透壓＞血漿滲透壓；④尿量＞1800 ml/d；⑤低血容量；⑥全身脫水表現(xiàn)(皮膚干燥、眼眶下陷、血壓下降等)［3］。本文2例患者均符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn), CSWS診斷明確。CSWS發(fā)病機(jī)制尚不明確, 目前認(rèn)為與神經(jīng)系統(tǒng)的直接作用及地高辛樣物質(zhì)有關(guān)［4］。顱內(nèi)疾病并發(fā)低鈉血癥, 多為CSWS和抗利尿激素分泌異常綜合征(SIADH)。近30年的研究發(fā)現(xiàn), 其中CSWS的發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于SIADH, 臨床醫(yī)生遇到顱內(nèi)疾病并發(fā)低鈉血癥時(shí)應(yīng)高度警惕CSWS［5］。積極補(bǔ)鈉和補(bǔ)液是治療CSWS的基礎(chǔ), 當(dāng)CSWS呈持續(xù)狀態(tài), 單純補(bǔ)鈉難于糾正頑固性的低鈉血癥。

目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)治療CSWS統(tǒng)一規(guī)范。國(guó)內(nèi)學(xué)者丁緒元等［6］報(bào)道利用氫化可的松鹽皮質(zhì)激素樣作用治療顱腦損傷后的可獲療效。氫化可的松屬于糖皮質(zhì)激素, 長(zhǎng)期使用副作用大。Harrigan［7］報(bào)道, 使用氟氫可的松治療CSWS可獲得較好的療效。Chaudhary等［8］報(bào)道其用于成年人顱內(nèi)疾病并發(fā)CSWS的治療, 但具體用藥至今尚無(wú)統(tǒng)一規(guī)范。據(jù)國(guó)外較多的病例報(bào)道, Taplin等［9］將氟氫可的松口服制劑用于治療CSWS, 安全有效, 治療初始劑量未見(jiàn)推薦, 用藥劑量為0.2～0.4 mg/d, 療程4～125 d?？紤]到氟氫可的松為鹽皮激素,長(zhǎng)期應(yīng)用會(huì)造成副作用, 推薦氟氫可的松在CSWS中的應(yīng)用原則：①明確患者有用藥無(wú)禁忌證, CSWS診斷明確且補(bǔ)液治療無(wú)效后再加入氟氫可的松輔助治療。②小劑量開(kāi)始, 口服為主, 根據(jù)血鈉、尿鈉及尿量變化酌情增減。③治療過(guò)程中監(jiān)測(cè)血鉀和生命體征, 處理不良反應(yīng), 積極治療原發(fā)病。④低鈉血癥、尿量恢復(fù)正常后緩慢停藥, 避免反跳現(xiàn)象。另外,做好病例隨訪(fǎng), 評(píng)估患者遠(yuǎn)期預(yù)后情況。本文2例患者并發(fā)CSWS, 采用一般治療措施不滿(mǎn)意后使用氟氫可的松治療, 效果可靠, 用藥期間未發(fā)現(xiàn)高血壓、充血性心力衰竭、低血鉀、肌無(wú)力及抽搐等副作用。值得臨床推廣應(yīng)用。該藥說(shuō)明書(shū)未列出治療CSWS的建議劑量。本文2例氟氫可的松初始劑量分別為0.1 mg, b.i.d., 病例1是最大劑量用至0.2 mg/d, 病例2最大劑量用至0.4 mg/d。用藥至無(wú)需額外補(bǔ)鈉, 血鈉和24 h尿鈉處于正常范圍后減為半量, 分別為0.05 mg, b.i.d.和0.1 mg, b.i.d.。2例患者用藥至血鈉及24 h尿鈉均穩(wěn)定在正常水平后停藥。上述初始劑量及用藥方法可供臨床醫(yī)生用藥時(shí)參考。

本文2例患者發(fā)病初期因無(wú)法獲得氟氫可的松而采用控制尿量、大量補(bǔ)充液體和氯化鈉等治療措施, 期間需要頻繁監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)、頻繁調(diào)整輸液量及輸液速度, 病情波動(dòng)大,實(shí)屬無(wú)奈之舉。建議臨床醫(yī)生在處理CSWS時(shí), 爭(zhēng)取盡早使用氟氫可的松。