薛艷品
(河南中醫(yī)藥大學(xué)2017級(jí)碩士研究生,河南 鄭州 450046)
柯琴在《傷寒論翼》中指出:“傷寒最多心病?!盵1]心悸是臨床常見的心臟病,《傷寒論》對(duì)心悸的論述有17條,主要有心下悸、心中悸及心動(dòng)悸3種稱謂,概其病機(jī)有心陽內(nèi)虛、邪亂及陰陽兩虛3種,正如王肯堂曰:“有汗吐下后正氣內(nèi)虛而悸者,有邪氣交擊而悸者,有榮衛(wèi)涸流脈結(jié)代者,則又甚焉?!?/p>
誤用或過用汗、下諸法,病不去反損心陽,致心悸不安或煩、驚、狂等心悸重癥。
64條曰:“發(fā)汗過多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草湯主之。”此乃發(fā)汗過多致心陽不足之心悸。柯琴[2]曰:“汗多則心液虛,心悸則心氣虛,叉手冒心則外有所衛(wèi),欲得按則內(nèi)虛可憑。”75條曰:“未持脈時(shí),病人手叉自冒心……以重發(fā)汗虛故如此。”汗為心之液,得心陽之氣而化成,若發(fā)汗過多,心陽隨汗外泄而受損,則心無所主,致心悸不安,虛則喜按。方中桂枝用量大于炙甘草,兩藥相配,辛甘化陽,溫通心陽,加之煎汁頓服,使心中陽氣迅速恢復(fù),心悸自止。
49條曰:“脈浮數(shù)者,法當(dāng)汗出而愈。若下之,身重心悸者,不可發(fā)汗,當(dāng)自汗出乃解。所以然者,尺中脈微,此里虛,須表里實(shí),津液自和,便自汗出愈?!贝藗`下,徒傷正氣,心陽虛而心無所主,故心悸[3]。21條曰:“太陽病,下之后,脈促,胸滿者,桂枝去芍藥湯主之?!贝艘酁檎`下?lián)p及心陽而致心悸,故去白芍之陰柔,專用桂枝、生姜、炙甘草溫通心陽,正如尤怡所言:“蓋欲甘辛急復(fù)心陽,而不許酸味更蓋其陽氣也?!?07條誤用下法致“胸滿煩驚”,112條誤用火法致“亡陽必驚狂”,皆是治法不當(dāng)損傷心陽而致的心悸重癥。
《傷寒論》談及邪亂致悸者多為飲邪,或起于中焦,或起于下焦,最終上逆于心,擾亂神明而致悸。亦有樞機(jī)不利及陽郁不伸致心悸者,宜審辨之。
127條曰:“太陽病,小便利者,以飲水多,必心下悸。”此飲水過度,胃陽被傷,水飲之邪停于心下,上干為悸,正如《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》曰:“水停心下,甚者則悸?!?56條曰:“傷寒厥而心下悸,宜先治水,當(dāng)服茯苓甘草湯。”此“暖胃蠲飲”之法正如汪苓友所言:“胃,土也,補(bǔ)土所以勝水,故用茯苓、甘草。又生姜辛溫,亦能助胃。桂枝雖走太陽之藥,其辛溫之性,亦能借以助胃而散水?!蔽戈柕脺兀嫷靡孕?,胸陽得布,不治悸而心下悸自安,體現(xiàn)“護(hù)胃氣”及“治病求本”的治病原則。67條曰:“傷寒若吐、若下后,心下逆滿,氣上沖胸,起則頭眩,脈沉緊,發(fā)汗則動(dòng)經(jīng),身為振振搖者,茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之。”言吐、下之法不當(dāng),損傷中陽,致中虛失運(yùn),水飲內(nèi)生,或水飲失于脾土制約,而致水飲上沖致悸。
65條曰:“發(fā)汗后,其人臍下悸者,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大棗湯主之?!贝撕购髠年?,陽虛不能鎮(zhèn)伏下焦水寒之氣,致水寒之氣有乘虛上沖之勢(shì),故臍下欲悸,若不及時(shí)震懾水邪則發(fā)為心悸。其治當(dāng)溫通心陽,化氣行水。茯苓桂枝甘草大棗湯由桂枝甘草湯加茯苓、大棗而成,重用茯苓健脾、利水、寧心,治水邪上逆;桂枝、甘草片溫通心陽,助君火以鎮(zhèn)下焦水邪;大棗健脾助運(yùn)、培土制水,心陽復(fù)、水飲去,則悸動(dòng)可止[4]。此證治體現(xiàn)仲景“痰飲者當(dāng)以溫藥和之”的治病原則。82條曰:“太陽病發(fā)汗,汗出不解,其人仍發(fā)熱,心下悸,頭眩,身瞤動(dòng),振振欲擗地者,真武湯主之。”此太陽表證誤治,發(fā)汗多,致心腎陽虛,無力溫化和制約下焦水邪,水氣凌心,發(fā)為心悸。藥用附子溫散水飲,白術(shù)健脾燥濕,茯苓淡滲利水,生姜溫胃散水,芍藥和血益陰。諸藥共奏溫陽化水之效,水邪散而心悸自止。
96條小柴胡湯“心下悸、小便不利者,去黃芩,加茯苓四兩”,成無己《傷寒明理論》曰:“心下悸,小便不利,水蓄而不行也。”此邪郁少陽而致心悸。少陽統(tǒng)轄三焦,三焦者,決瀆之官,通調(diào)水液運(yùn)行。若三焦氣化不利,水液代謝不暢,水停于胸則心悸,故用小柴胡湯和解少陽,暢達(dá)氣機(jī)[5]?!端貑枴げ貧夥〞r(shí)論篇》云:“腎欲堅(jiān),急食苦以堅(jiān)之。”堅(jiān)腎則水益堅(jiān),黃芩味苦寒,故去之。《素問·至真要大論篇》云:“淡味滲泄為陽。”茯苓味甘淡,加之則津液通流。264條曰:“少陽中風(fēng),兩耳無所聞,目赤,胸中滿而煩者,不可吐下,吐下則悸而驚。”265條曰:“傷寒,脈弦細(xì),頭痛發(fā)熱者,屬少陽。少陽不可發(fā)汗,發(fā)汗則譫語,此屬胃。胃和則愈,胃不和,煩而悸?!贝私砸蛑畏ú划?dāng)使少陽樞機(jī)不利,火郁氣滯致心悸。
318條曰:“少陰病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之?!贝穗m言少陰病,但不伴脈微細(xì),卻有欲寐、下利清谷、惡寒蜷臥等全身虛寒的表現(xiàn),可知其四逆乃少陰陽氣郁遏于里,不能透達(dá)于四末所致,如李忠梓[6]曰:“此證雖云四逆,必不甚冷,或指頭微溫,或脈不沉微,乃陰中涵陽之證,惟氣不宣通,是以厥冷,故四逆散用柴胡、枳實(shí)一升一降,意在通調(diào)氣機(jī),氣機(jī)順暢則四逆自愈?!狈胶蟆凹抡?,加桂枝五分”,少量桂枝取其辛溫以宣通郁陽之意,陽伸則心悸可止。
《傷寒論》談及陰陽兩虛致心悸主要包括心脾氣血虧虛之“小建中湯”及心陰陽俱不足之“炙甘草湯”。
102條曰:“傷寒二三日,心中悸而煩者,小建中湯主之。”傷寒之初,即感心中悸而煩,足見病程尚短,且無水飲、燥屎、瘀血等有形實(shí)邪阻滯,患者出現(xiàn)心悸、煩躁乃是心脾氣血不足所致,正如《醫(yī)宗金鑒》曰:“傷寒二三日,未經(jīng)汗下,即心悸而煩……蓋心悸陽已微,心煩陰已弱,故以小建中湯先建其中,兼調(diào)營(yíng)衛(wèi)也?!薄皩?shí)人傷寒發(fā)其汗,虛人傷寒建其中”是《傷寒論》重要治療原則之一[7]。仲景所論之悸,乃心脾氣血本虛,復(fù)感外邪所致,此時(shí)不可攻邪,當(dāng)建中氣以驅(qū)邪,正所謂“欲驅(qū)邪當(dāng)先安內(nèi)”,如《靈樞·終始》曰:“陰陽俱不足,補(bǔ)陽則陰竭,瀉陰則陽脫,如是者,可將以甘藥?!毙〗ㄖ袦晒鹬渡炙幖语嵦牵渲酗嵦歉蕼匮a(bǔ)中;大棗、甘草片溫補(bǔ)中焦,中焦得運(yùn),氣血方生;芍藥配甘草片酸甘化陰,桂枝、生姜、甘草片辛甘化陽,溫陽益心,共奏氣血雙補(bǔ)之效,正如《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)·虛勞》曰:“甘藥調(diào),回生理?!?/p>
177條曰:“傷寒,脈結(jié)代,心動(dòng)悸,炙甘草湯主之?!薄秱摗け婷}法》曰:“陰盛則結(jié)?!薄端貑枴っ}要精微論篇》曰:“代則氣衰?!泵}結(jié)代,心動(dòng)悸,此言體內(nèi)陰陽失調(diào),心血不足,心陽不振,氣血因虛不能正常運(yùn)行,即致結(jié)代脈及心動(dòng)悸[8]。炙甘草湯陰藥與陽藥之比為7∶3,陰為體,陽為用。岳美中老先生曾這樣評(píng)價(jià)炙甘草湯,曰:“陰藥非重量,則倉卒間無能生血補(bǔ)血,但陰本主靜,無力自動(dòng),必憑借陽藥主動(dòng)者以推之挽之而激促之,才能入于心,催動(dòng)血行,使結(jié)代之脈去,動(dòng)悸之證止,假令陰陽之藥平衡,則濡潤(rùn)不足而燥烈有余,如久旱之禾苗,僅得點(diǎn)滴之雨露,立見晞干,又怎能潤(rùn)枯澤槁呢?”炙甘草湯陰藥通陽復(fù)脈,滋陰補(bǔ)血,以炙甘草為主,用之以養(yǎng)脾胃補(bǔ)中氣,如陳修園曰:“炙甘草主持胃氣以資脈源?!比藚?、生地黃、阿膠、麥冬、麻仁滋陰補(bǔ)血,生姜、大棗助桂枝以通心陽,更以清酒通經(jīng)絡(luò)則脈道利,動(dòng)悸自止。
誤用或者過用汗法致使發(fā)汗過多,以及當(dāng)發(fā)汗反用攻下之法使心陽內(nèi)虛而成心悸之證;或者中焦土虛水停、下焦腎陽虧虛,震水無權(quán)而使水飲之邪上逆于心而發(fā)心悸之證;或者少陽樞機(jī)不利、火郁氣滯內(nèi)擾心神而發(fā)心悸之證;或是少陰氣滯、陽氣郁滯不得宣暢而發(fā)心悸之證;或是心脾氣血虧虛,或是心陰陽俱不足使得體內(nèi)陰陽失衡,心血虧虛,心陽不振,氣血因虛而發(fā)心悸之證。《傷寒論》辨治心悸,重視心陽之氣及胃氣,強(qiáng)調(diào)“治病求本,陰陽氣機(jī)的調(diào)和”的治病原則,臨證圓機(jī)活法,值得深入學(xué)習(xí)與實(shí)踐。