胡曉靜 張玉俠 莊 薇 曹 云 陳 超 周文浩

袋鼠式護(hù)理(KC)最早始于波哥大，當(dāng)時(shí)早產(chǎn)兒的死亡率高達(dá)70%[1]。缺乏暖箱是其中的原因之一，同一臺(tái)暖箱里面放置2名甚至更多的嬰兒，增加了感染機(jī)會(huì)；同時(shí)母嬰分離狀態(tài)也使得很多早產(chǎn)兒被放棄治療。研究者發(fā)現(xiàn)將嬰兒放到母親裸露的皮膚上進(jìn)行大面積的皮膚接觸，不僅可以提高早產(chǎn)兒的生存率，還可以促進(jìn)其生長(zhǎng)發(fā)育[2]，20世紀(jì)80～90年代該研究結(jié)果得以廣泛傳播，很多NICU都紛紛開(kāi)展了KC。

KC在中國(guó)NICU也陸續(xù)開(kāi)展，盡管醫(yī)護(hù)人員知道KC有很多益處，但是開(kāi)展的力度遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，與缺乏醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)層的支持、護(hù)士臨床工作負(fù)荷重、缺少相關(guān)培訓(xùn)和實(shí)施準(zhǔn)則有關(guān)[3]，也與對(duì)需要機(jī)械通氣、有臍動(dòng)靜脈置管或者其他支持治療的高危兒是否應(yīng)該開(kāi)展KC存在爭(zhēng)議有關(guān)。中國(guó)新生兒醫(yī)護(hù)人員對(duì)于KC評(píng)估和操作的要求有待明確，更需要具體的準(zhǔn)則加以規(guī)范。本文結(jié)合了國(guó)內(nèi)外開(kāi)展KC的研究證據(jù)，根據(jù)中國(guó)NICU現(xiàn)況，歸納KC需要考量的問(wèn)題，提出KC具體實(shí)施的策略，供臨床參考。

1 KC對(duì)生理方面的影響

1.1 KC對(duì)心率(HR)的影響 澳大利亞墨爾本皇家婦女醫(yī)院NICU的前后對(duì)照研究，納入26例新生兒，母親每次KC意愿時(shí)間(55～160 min)HR與KC前暖箱HR比較，KC較暖箱內(nèi)嬰兒平均HR可增加5～10次/分(bpm)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[4]。美國(guó)的一所大學(xué)附屬醫(yī)院的NICU將24例早產(chǎn)兒隨機(jī)分為兩組，1組予KC 3 h后行足跟采血，1組在暖箱內(nèi)足跟采血，采血時(shí)HR均增加，KC時(shí)增加8～10 bpm，暖箱里增加36～38 bpm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明KC較暖箱內(nèi)足跟采血時(shí)HR更穩(wěn)定[5]。美國(guó)丹佛一項(xiàng)針對(duì)NICU 中15例行機(jī)械通氣的新生兒的前后對(duì)照研究，開(kāi)始隨機(jī)分配至KC和暖箱序列，以后每天改變交接序列，以暖箱HR為基線值，無(wú)論哪種交接序列，KC開(kāi)始和結(jié)束時(shí)HR均增加，不同KC交接方式間HR變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但KC開(kāi)始時(shí)較基線HR差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[6]。一項(xiàng)Cochrane Review納入30個(gè)RCT(準(zhǔn)RCT)，以健康母嬰為觀察對(duì)象，在KC后HR變化的亞組分析中，納入3項(xiàng)以晚期早產(chǎn)兒為對(duì)象的研究，KC組與母嬰分離組平均HR無(wú)明顯變化(WMD -3.05, 95%CI：-7.84～1.75)[7]。美國(guó)的一項(xiàng)RCT納入24例健康的早產(chǎn)兒(33～35周)，11例進(jìn)行連續(xù)3 h KC, 13例接受常規(guī)NICU護(hù)理，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，KC期間沒(méi)有嬰兒發(fā)生心率遲緩(HR<120 bpm)，常規(guī)NICU護(hù)理組嬰兒有數(shù)次發(fā)生心率遲緩[8]，KC可以減少心率遲緩的發(fā)生。一項(xiàng)Meta分析[9]納入了124項(xiàng)KC對(duì)早產(chǎn)兒和低出生體重兒結(jié)局影響的RCT或觀察性研究，其中來(lái)自15項(xiàng)(RCT2項(xiàng)，觀察性研究13項(xiàng))常規(guī)照護(hù)組和KC組分析顯示，KC對(duì)患兒的平均心率幾乎沒(méi)有影響(MD=0.41 bpm，95%CI：-2.25～1.42，I2= 46%)。上述文獻(xiàn)表明，KC對(duì)嬰兒心率影響很小，但可減少心率遲緩的發(fā)生。

1.2 KC對(duì)呼吸的影響 荷蘭的一項(xiàng)自身前后對(duì)照研究，在NICU內(nèi)對(duì)20例嬰兒用沾滿了母親體味的毯子在暖箱內(nèi)包裹患兒，或者父母做KC時(shí)候包裹患兒，結(jié)果發(fā)現(xiàn)做KC后呼吸更平穩(wěn)，與沾滿母親體味的毯子包裹無(wú)關(guān)[10]。南非的一項(xiàng)RCT納入出生體重1 200～2 199 g的早產(chǎn)兒，隨機(jī)分為KC組(n=21)和暖箱組(n=14)，應(yīng)用心臟呼吸穩(wěn)定評(píng)分(SCRIP)行生理穩(wěn)定性的評(píng)價(jià)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，KC組SCRIP評(píng)分為77.1分，暖箱組的評(píng)分為74.2分，平均差值為2.9分 (95%CI：0.3～5.46,P=0.031)[11]。文獻(xiàn)[9]納入了12項(xiàng)研究(RCT 3項(xiàng)，觀察性研究9項(xiàng))常規(guī)照護(hù)組和KC組分析顯示，KC期間患兒的呼吸平均下降3 bpm(95%CI：-5.15～-1.19;I2=75%)。伊朗的一項(xiàng)RCT納入53例NICU住院新生兒，隨機(jī)分為KC組(n=27)和對(duì)照組(n=26)，對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)的NICU護(hù)理，KC組進(jìn)行每天1 h的KC，連續(xù)3 d，呼吸頻率是主要觀察指標(biāo)之一，結(jié)果顯示，在第1～3 d KC過(guò)程中及以后，較對(duì)照組呼吸頻率均無(wú)明顯變化[(45.4～44.7)vs(46.3～47.5)，(46.1～44.6)vs(46.1～47.0)][12]。一項(xiàng)對(duì)健康早產(chǎn)兒的RCT，隨機(jī)分為KC組(n=11)和暖箱組(n=13)，觀察KC對(duì)心肺功能以及體溫的影響，KC期間HR和呼吸變化均保持在臨床允許的范圍內(nèi)，KC可以使呼吸頻率降低5 bpm，HR降低10 bpm[13]。上述文獻(xiàn)表明，KC對(duì)嬰兒呼吸影響不大。

1.3 KC對(duì)于血氧飽和度的影響 意大利對(duì)5例心臟手術(shù)后的足月兒，在拔除氣管插管后第1個(gè)12 h內(nèi)行KC，比較KC前2 h、KC 2 h的心肺參數(shù)記錄,發(fā)現(xiàn)血氧飽和度在KC期間由(74±5)%提高到(78±6)%[14]。在KC過(guò)程中足跟采血，血氧飽和度也是穩(wěn)定的[5]。文獻(xiàn)[12]中，在第1～3 d KC過(guò)程中相對(duì)于對(duì)照組SaO2明顯提高[(93.9～94.5)%vs(90.7～91.7)%]，第1～3 d KC完成后SaO2也明顯升高[(95.5～96.3)%vs(89.9～91.3)%]，重復(fù)測(cè)量組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。一項(xiàng)希臘的RCT[15]納入出生體重<1 500 g的早產(chǎn)兒，分為KC組和常規(guī)照護(hù)組(各25例)，兩組分別有11%和24%發(fā)生低氧血癥(SaO2<90%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。一項(xiàng)中國(guó)臺(tái)灣研究[16]納入25例出生體重<1 800 g的早產(chǎn)兒，觀察暖箱內(nèi)奶瓶喂養(yǎng)和KC期間母親親喂最初20 min生命體征的變化和喂養(yǎng)過(guò)程中低氧血癥(SaO2<90%)的發(fā)生頻率，各記錄到80次喂養(yǎng)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，KC期間母親親喂和暖箱內(nèi)奶瓶喂養(yǎng)發(fā)生低氧血癥分別為0次和20次。需要說(shuō)明的是，不論哪種喂養(yǎng)方式，應(yīng)保持嬰兒頭部輕微仰伸，頸部處于中位線，這是減少低血氧發(fā)生的必要條件。上述文獻(xiàn)表明，KC對(duì)維持嬰兒血氧飽和度的穩(wěn)定有重要作用，可減少低氧血癥的發(fā)生。

1.4 KC對(duì)呼吸暫停的影響 印度昌迪加爾政府醫(yī)學(xué)院醫(yī)院新生兒科的一項(xiàng)自身前后對(duì)照研究，納入135例低出生體重兒，每天最少4 h、每次至少1 h 的KC，KC前和KC過(guò)程中(每30 min)行體溫、呼吸頻率和SaO2等記錄，KC過(guò)程中取其均數(shù)與KC前相關(guān)指標(biāo)比較，KC過(guò)程中SaO2提高2 %[(95±0.96)vs(97±1.50)] 、呼吸頻率下降10 bpm[(62±5.3)vs(52±4.8)]、體溫升高0.5 ℃[(36.75± 0.19)vs(37.23±0.25)]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而且KC過(guò)程中未發(fā)生呼吸暫?；虻脱跹Y[17]。美國(guó)的一項(xiàng)RCT，28名早產(chǎn)兒(<32周，無(wú)腦病)隨機(jī)分為KC組或暖箱照護(hù)組(各14例)，KC組在兩次喂養(yǎng)之間進(jìn)行1次2～3 h的KC，暖箱組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理。主要結(jié)局指標(biāo)為通過(guò)睡眠腦電圖反映覺(jué)醒時(shí)間和淺睡眠，KC組和暖箱組覺(jué)醒的時(shí)間分別較各自基線減少了7.4%和增加了4.3%，KC組和暖箱組快動(dòng)眼睡眠計(jì)數(shù)較各自基線減少了5.1%和0.2%，除暖箱組快動(dòng)眼睡眠計(jì)數(shù)較基線差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，其他差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；诤粑鼤和６喟l(fā)生于覺(jué)醒階段和淺睡眠，推斷由于KC可以減少淺睡眠和覺(jué)醒的時(shí)間，從而減少呼吸暫停的發(fā)生[18]。上述文獻(xiàn)表明，KC對(duì)嬰兒減少呼吸暫停的發(fā)生有明顯的作用。

1.5 KC對(duì)體溫的影響 歐洲的一項(xiàng)RCT，176名健康新生兒出生后，依據(jù)事先做好的隨機(jī)序列分為4組(各44例)，皮膚接觸組：嬰兒裸露放在母親的胸部；母親手臂組：嬰兒被包裹或穿著衣服抱在母親的懷里；嬰兒室(母嬰分離)組：嬰兒被包裹或穿衣服放在嬰兒室小床里；嬰兒室(母嬰同室)組：嬰兒被包裹或穿衣服與在嬰兒室小床里。出生后30 min將電子體溫儀探頭安置在嬰兒腋下、大腿、背部以及腳部，出生30～120 min每隔15 min記錄一次體溫。生后120 min與生后30 min體溫差值比較，皮膚接觸組、母親手臂組和嬰兒室組腋下體溫差分別是(1.68±1.51)、(1.30±0.70)和(0.87±0.73)℃，背部體溫差分別是(1.47±0.91)、(1.33±0.81)和(1.27±0.70)℃，大腿體溫差分別是(1.80±1.20)、(1.86±0.77)和(1.15±0.78)℃，腳部體溫差分別是(3.01±1.83)、(1.13±1.40)和(-1.00±1.37)℃[19]。一項(xiàng)納入了46篇與KC相關(guān)指標(biāo)的文獻(xiàn)的Meta分析，體溫亞組納入6篇文獻(xiàn)，558例足月兒或晚期早產(chǎn)兒進(jìn)入分析，KC組比常規(guī)照護(hù)組出生后1.5～2.5 h的腋下溫度高0.3℃(MD 0.30, 95%CI：0.13～0.47;I2= 88%)[20]。文獻(xiàn)[12]中體溫也是其主要觀察指標(biāo)之一，連續(xù)3 d KC組與對(duì)照組比較，第1 d體溫變化：過(guò)程中(36.5±0.1)vs(36.1±0.4)℃，KC完成后(36.6±0.2)vs(36.0±0.3)℃；第2 d體溫變化：過(guò)程中(36.5±0.2)vs(36.1±0.2)℃，KC完成后(36.6±0.2)vs(36.0±0.2)℃；第3 d體溫變化：過(guò)程中(36.5±0.1)vs(36.0±0.2)℃，KC完成后(36.6±0.2)vs(35.9±0.3)℃；第1～3 d不論是過(guò)程中還是結(jié)束時(shí)KC組均較常規(guī)護(hù)理組體溫增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。一項(xiàng)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)，納入21項(xiàng)研究3 042例低出生體重兒，主要觀察指標(biāo)為病死率，KC與常規(guī)護(hù)理比較，出院時(shí)(RR=0.63，95%CI:0.32～1.23)、6個(gè)月(RR=0.99，95%CI：0.48～2.02)和12個(gè)月(RR=0.57，95%CI：0.27～1.17)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；體溫為其亞組指標(biāo)，納入了9項(xiàng)研究(n=989)，中等質(zhì)量的證據(jù)(GRADE)，KC與常規(guī)護(hù)理比較降低了低體溫的發(fā)生(RR=0.28, 95%CI：0.16～0.49)[21]。上述文獻(xiàn)表明，KC對(duì)維持體溫穩(wěn)定具有重要作用。

1.6 KC對(duì)應(yīng)激的影響 目前認(rèn)為，皮質(zhì)醇是早產(chǎn)兒一個(gè)應(yīng)激性指標(biāo)，皮質(zhì)醇的升高會(huì)影響免疫功能,暖箱內(nèi)的嬰兒休息時(shí)的皮質(zhì)醇水平為193～212 nmol·L-1，高于理想的水平(50 nmol·L-1)[22]。伊朗的一項(xiàng)RCT，NICU的早產(chǎn)兒依據(jù)事先放入不同信封分組序列隨機(jī)分為試驗(yàn)組(n=23)和對(duì)照組(n=22)，在15∶00～18∶00時(shí)，試驗(yàn)組由父親每天45 min的KC，對(duì)照組父親不做KC，只是在暖箱旁探視，采集早產(chǎn)兒干預(yù)前5 min、干預(yù)后45 min、干預(yù)結(jié)束后15 min唾液，行皮質(zhì)醇水平(華特門(mén)濾紙法)測(cè)定，試驗(yàn)組與對(duì)照組皮質(zhì)醇水平(ng·dL-1)比較，干預(yù)前5 min(83.5±81.3)vs(70.9±62.3)、干預(yù)后45 min(65.6±72.9)vs(69.1±69.3)、干預(yù)結(jié)束后15 min(59.6±59.2)vs(66.4±71.2)，兩組3個(gè)時(shí)段皮質(zhì)醇水平均下降，雖然KC組下降更多，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.56)[23]。英國(guó)哈默史密斯和夏洛特女王醫(yī)院的一項(xiàng)干預(yù)研究，納入出生后4周內(nèi)不需要行重癥監(jiān)護(hù)的新生兒，干預(yù)組：哈默史密斯醫(yī)院行KC(n=14)，夏洛特女王醫(yī)院行撫觸(n=15)，只在入組后第1 d的11∶00～14∶00干預(yù)，對(duì)照組：哈默史密斯和夏洛特女王醫(yī)院第2 d以后11∶00～14∶00不采用任何措施，但采集11∶00前20 min和之后20 min唾液行皮質(zhì)醇水平測(cè)定，對(duì)照組和撫觸組40 min內(nèi)皮質(zhì)醇水平無(wú)明顯變化(P>0.05)；KC組皮質(zhì)醇水平下降差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.006)[24]。兩家醫(yī)院隨后又進(jìn)行了另一項(xiàng)干預(yù)研究，納入<32周的早產(chǎn)兒，隨機(jī)給予常規(guī)暖箱照護(hù)(對(duì)照組，n=32)和每天20 min的KC、連續(xù)4周(試驗(yàn)組，n=46)，采集生后每周唾液、生后4個(gè)月疫苗接種和1年疫苗接種前后20 min唾液，行皮質(zhì)醇水平測(cè)定。結(jié)果顯示，生后1～4周平均血漿皮質(zhì)醇水平(nmol·L-1)KC組(333±128)較對(duì)照組 (418±379)低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。KC組和對(duì)照組比較，生后4個(gè)月時(shí)疫苗接種前后20 min唾液皮質(zhì)醇變化值為(3.25±6.36)和(5.22±3.20)，1歲時(shí)疫苗接種前后20 min唾液皮質(zhì)醇變化值為(-0.28±5.78)和(-0.03±5.43)，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明嬰兒的成熟度對(duì)皮質(zhì)醇分泌有影響[25]。一項(xiàng)自身前后對(duì)照研究納入情況穩(wěn)定的胎齡25～33周的早產(chǎn)兒進(jìn)行KC，每次至少1 h，采集KC前和KC后30 min以及KC結(jié)束放回暖箱后30 min唾液，行皮質(zhì)醇水平檢測(cè)，KC前、中、后的皮質(zhì)醇水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，第1次較第4次KC前皮質(zhì)醇水平高60%(P=0.007)，第1次較第4次KC后皮質(zhì)醇水平高47%(P=0.03)[26]，支持護(hù)理人員使用KC來(lái)減少嬰兒壓力。上述文獻(xiàn)表明，隨著KC次數(shù)增多，皮質(zhì)醇水平有明顯下降。

1.7 KC對(duì)于體重增長(zhǎng)的影響 目前，關(guān)于KC對(duì)于嬰兒體重增長(zhǎng)的影響存在爭(zhēng)議。一項(xiàng)針對(duì)早產(chǎn)兒的美國(guó)RCT，隨機(jī)分為KC組(33例)和傳統(tǒng)擁抱組(27例)，每天干預(yù)2次，每次4 h，主要觀察指標(biāo)為生長(zhǎng)發(fā)育情況。KC組和傳統(tǒng)擁抱組平均體重(g)增長(zhǎng)(2 120±248)vs(2 012±154)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；出院時(shí)頭圍(cm)增長(zhǎng)常規(guī)組(31.3±1.0)，KC組 (32.1±1.3)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.01)[27]。意大利2個(gè)城市的2所醫(yī)院納入40名體重<1 800 g的早產(chǎn)兒，1家醫(yī)院予KC，每天>1 h(n=19)；另1家醫(yī)院常規(guī)暖箱護(hù)理(n=21)。出生體重(g)KC組(1 179±363)較對(duì)照組(1 460±354)輕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.018)，出院體重(g)KC組(2 189±287)與對(duì)照組(2145±189)相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.565)，說(shuō)明KC組體重增長(zhǎng)更多[28]。一項(xiàng)法國(guó)NRCT，根據(jù)母親意愿予嬰兒KC(每天>8 h，每周7天)或常規(guī)的暖箱照護(hù)，納入≥34周、臨床穩(wěn)定、經(jīng)口喂養(yǎng)滿2 d的新生兒，KC組48例，常規(guī)的暖箱照護(hù)組38例，出院時(shí)體重(g)增長(zhǎng)KC組(24.8±10.2)vs對(duì)照組(12.8±11. 6)，平均住院時(shí)間(d)KC組(6.2±3.8)vs對(duì)照組(24.8±10.2)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)[29]。印度的一項(xiàng)RCT納入出生體重1 000-1 100 g的早產(chǎn)兒，當(dāng)體重達(dá)到1 150 g時(shí)隨機(jī)分為試驗(yàn)組(KC照護(hù)，n=38)和對(duì)照組(NICU常規(guī)照護(hù)，n=41)，當(dāng)對(duì)照組體重達(dá)到1 250 g時(shí)轉(zhuǎn)入KC照護(hù)，住院期間試驗(yàn)組較對(duì)照組體重增長(zhǎng)(g)更理想(24.2 ± 6.4)vs(20.9 ± 5.1)，住院時(shí)間(d)短2 d(14.3 ± 4.9)vs(16.3± 4.9)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.05)；實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組早6 d出院[(1.6 ± 3.3)vs(7.4 ± 2.9)]，家庭支出(印度盧比)實(shí)驗(yàn)組少于對(duì)照組[(38 753±19 804)vs(75 878±26 273)][30]。文獻(xiàn)[24]為KC與常規(guī)護(hù)理比較的Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)，證據(jù)質(zhì)量(GRADE)中等，體重、身長(zhǎng)和頭圍為其亞組指標(biāo)，體重納入了11項(xiàng)研究(n=1 198)，KC組較常規(guī)護(hù)理組每天體重多增加4.1 g(95%CI：2.3～5.9)；身長(zhǎng)納入3項(xiàng)研究(n=377)，KC組較常規(guī)護(hù)理組每周身長(zhǎng)多增加0.21 cm(95%CI：0.03～0.38)；頭圍納入4項(xiàng)研究(n=495)，KC組較常規(guī)護(hù)理組每周頭圍多增加0.14 cm(95%CI：0.03～0.38)；KC被推薦為促進(jìn)體重增長(zhǎng)的措施之一。

1.8 KC對(duì)院內(nèi)感染的影響 很多醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為KC是院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)之一，故而阻礙了KC在臨床上的應(yīng)用[31]。在一項(xiàng)描述性研究中，613名健康早產(chǎn)兒及其母親進(jìn)入KC病房(24 h進(jìn)行KC的病房，母親半坐位，嬰兒安全包裹在其胸部)給予KC照護(hù)，女?huà)胝?4%，進(jìn)入KC病房時(shí)平均日齡為12 d，72%的嬰兒從KC病房出院回家，余28%至NICU進(jìn)行常規(guī)照護(hù)。與返回NICU的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的因素包括：男嬰，OR=1.82(95%CI：1.25～2.66); 出生體重<1 500 g，OR=1.52 (95%CI：1.04～2.22); 進(jìn)入KCU的體重< 1 500 g， OR=2.16 (95%CI：1.42～3.29)，進(jìn)入KCU的日齡≥14 d，OR=2.15 (95%CI：1.44～3.29)。返回NICU的主要原因：呼吸暫停(27%)、呼吸窘迫(27%)、吸入性肺炎(18%)、新生兒黃疸(8%)、喂養(yǎng)不耐受(7%)、母親生病(5%)、敗血癥(4%)、腹瀉(3%)。多因素分析顯示，進(jìn)入NICU體重是返回NICU的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因素(OR=10.753，95%CI：6.026～19.186)。作者認(rèn)為，建立KC病房是可行的，最主要引起嬰兒返回NICU進(jìn)行常規(guī)照護(hù)的主要原因是性別、極低出生體重以及入院日齡>2周。KC時(shí)因?yàn)楦腥径祷豊ICU的情況并不多見(jiàn)[32]。法國(guó)的一項(xiàng)大型三級(jí)醫(yī)院的RCT納入746名體重≤2 000 g的新生兒，按照體重≤1 200 g、～1 500 g、～1 800 g和～2 000 g，采用分層分組隨機(jī)列表進(jìn)行分組，KC組382例，傳統(tǒng)照護(hù)組364例。KC組行每天24 h、每周7 d的KC，直至出院；對(duì)照組采用傳統(tǒng)的暖箱護(hù)理。91%(679例)的嬰兒順利完成了糾正胎齡40～41周的隨訪。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，KC組嬰兒的病死率[1.6%(6/364)vs2.9%(10/345)，RR=0.59 (95%CI：0.22～1.6)]，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。糾正胎齡41周時(shí)，KC組與對(duì)照組嬰兒的感染率[14%vs14%,P=0.25]差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，出院門(mén)診隨訪輕至中度感染比例KC組較對(duì)照組升高(6.7%vs2.8%，P=0.019)，在納入研究到首次出院期間，KC組院內(nèi)感染率明顯低于對(duì)照組(3.8%vs7.8%，P=0.026)，從隨機(jī)分組后到出院的平均住院時(shí)間KC組明顯低于對(duì)照組[4.5 (0～40) dvs5.6 (0～65) d,P<0.03][33]。Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究[24](中等質(zhì)量的證據(jù))中，納入5項(xiàng)研究1 239 例嬰兒，糾正胎齡40～41周或者出院時(shí)，KC明顯降低了院內(nèi)感染或敗血癥的發(fā)生(RR=0.35, 95%CI：0.22～0.54)；納入8項(xiàng)研究1 463 例嬰兒，KC與嚴(yán)重的感染敗血癥的減少有關(guān)(RR=0.50,95%CI：0.36～0.69)。

2 KC對(duì)行為方面的影響

有關(guān)KC對(duì)早產(chǎn)兒行為影響的相關(guān)研究結(jié)果顯示了其益處。KC時(shí)嬰兒表現(xiàn)很放松，平靜，容易入睡。以色列一項(xiàng)病例對(duì)照研究納入低出生體重早產(chǎn)兒70例，KC組(n=35)在糾正胎齡至少32周開(kāi)始KC，每天至少行1次，每次至少1 h，至少連續(xù)14 d；對(duì)照組(n=35)基線資料與KC組相匹配。觀察在KC前或?qū)φ战M糾正胎齡32周時(shí)，糾正胎齡37周(出院前)的迷走神經(jīng)張力等指標(biāo)。結(jié)果顯示，KC組與對(duì)照組從32周到37周的迷走張力指數(shù)更高(2.32±0.99)vs(1.77±1.10)，P=0.029，安靜睡眠時(shí)間占觀察時(shí)間比例更長(zhǎng)(0.44±0.19)vs(0.38±0.17)，P=0.016，活動(dòng)睡眠時(shí)間占觀察時(shí)間比例更短(0.30±0.15)vs(0.39±0.20)，P=0.005。KC可以增加?jì)雰核叩臅r(shí)間，增加睡眠周期中的安靜睡眠時(shí)間，對(duì)早產(chǎn)兒自主系統(tǒng)以及晝夜節(jié)律的成熟方面有重要作用[34]。一項(xiàng)交叉干預(yù)試驗(yàn)中，10例2～9日齡的早產(chǎn)兒隨機(jī)分為2種足跟采血序列，第1 d袋鼠護(hù)理中、第2 d暖箱中和第1 d暖箱中、第2 d袋鼠護(hù)理中，采集基線階段(足跟保暖前10 min)、足跟保暖階段(5 min)、足跟穿刺和擠壓階段(2～3 min)和恢復(fù)階段(20 min)嬰兒哭聲的錄像。2個(gè)序列的基線階段和足跟保暖階段哭聲時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，足后跟采血期間哭聲增加，恢復(fù)期哭聲減少，第1 d在恢復(fù)階段，KC組哭聲時(shí)間(M=5.8 s, SD=7.6)短于暖箱組 (M=25.5 s, SD=41.9)，第2天在足跟穿刺擠壓階段，KC組哭聲時(shí)間 (M=55.0 s, SD=55.5) 短于暖箱組 (M=96.2, SD=92.4)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)[35]。一項(xiàng)巴西RCT納入胎齡>30周、情況穩(wěn)定的早產(chǎn)兒59例，隨機(jī)分為KC組(n=31)和常規(guī)護(hù)理組(n=28)，不給予任何鎮(zhèn)痛劑或其他安撫措施下行足跟采血。采集基線(2 min)、KC或者暖箱內(nèi)(1 min)、足跟消毒(20 s)、足跟穿刺(20 s)、足跟擠壓(足夠的時(shí)間)、傷口按壓(20 s)和恢復(fù)(2 min)時(shí)的疼痛數(shù)據(jù)，用新生兒面部編碼系統(tǒng)(NFCS)來(lái)評(píng)估疼痛，持續(xù)時(shí)間>5 s且間隔長(zhǎng)達(dá)20 s的聲音為哭聲。結(jié)果顯示，KC組從足跟消毒、采血后、足跟傷口按壓和恢復(fù)時(shí)間(1.95 min)比對(duì)照組(2.48 min)短(P=0.014)；NFCS評(píng)分：足跟采血時(shí)KC組比對(duì)照組低(MD=-1.140，SD=0.486,P=0.023)；擠壓時(shí)KC組比對(duì)照組低(MD=-1.872，SD=0.530,P=0.001)；兩組嬰兒在足跟穿刺和足跟擠壓時(shí)都會(huì)哭，KC組和對(duì)照組平均哭聲持續(xù)時(shí)間分別為2.5 min和4.8 min(P=0.024)[36]。一項(xiàng)RCT[37]納入30例胎齡28～34周、體重1 000～2 000 g的早產(chǎn)兒，隨機(jī)分為KC組和常規(guī)(暖箱或小床)組，生后5～10 d觀察4次KC組和常規(guī)組采血和不采血時(shí)嬰兒表現(xiàn)，每次觀察包括基線階段(10 min)、采血階段(2 min),采血后階段(10 min)，隨訪階段(20 min)，以新生兒個(gè)體化發(fā)育支持評(píng)估(NIDCAP)量表評(píng)估神經(jīng)行為。結(jié)果顯示，KC組采血時(shí)無(wú)序掙扎動(dòng)作減少、急性疼痛的伸展動(dòng)作減少。KC降低嬰兒疼痛刺激可能與在KC期間阿片樣肽類和膽囊收縮素明顯增加，使得嬰兒對(duì)于疼痛刺激和應(yīng)激的敏感性下降有關(guān)[38]。美國(guó)兒科學(xué)會(huì)也建議應(yīng)用KC減少輕度的疼痛性操作刺激[39]。

KC是促進(jìn)和加強(qiáng)早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)的重要方法。對(duì)于母乳的啟動(dòng)、完全母乳喂養(yǎng)、母乳喂養(yǎng)時(shí)的表現(xiàn)、母乳喂養(yǎng)的成功率、維持時(shí)間和母乳的產(chǎn)量等，KC都表現(xiàn)出巨大的益處，KC的嬰兒出院時(shí)和出院后都能很好地堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)[40, 41]。一項(xiàng)多中心RCT顯示，KC組完全母乳喂養(yǎng)比例高于對(duì)照組(88%vs70%，P<0.01)[42]。美國(guó)兒科學(xué)會(huì)和人乳醫(yī)學(xué)會(huì)建議在生后立即開(kāi)始KC，KC已經(jīng)被整合到促進(jìn)母乳喂養(yǎng)的措施中。生后早期開(kāi)始KC，有助于保持體溫，促進(jìn)喂養(yǎng)技術(shù)，促進(jìn)嬰兒吸吮充滿抗炎物質(zhì)的初乳，改善血糖水平，促進(jìn)早期胎糞排出等；對(duì)于母親來(lái)說(shuō)，有助于促進(jìn)宮縮、胎盤(pán)的排出，減少出血，減少會(huì)陰側(cè)切的不適等[43, 44]。

3 KC對(duì)于神經(jīng)發(fā)育的影響

KC可以減少早產(chǎn)兒住院對(duì)神經(jīng)發(fā)育的負(fù)面影響。日本長(zhǎng)崎大學(xué)附屬醫(yī)院NICU的一項(xiàng)歷史對(duì)照研究顯示，53例體重1 501～2 099 g的健康低出生體重兒，KC組(n=26)嬰兒生后1 d臨床穩(wěn)定后開(kāi)始KC(每周>5次，每次持續(xù)30 min逐漸延長(zhǎng)至1～2 h)；對(duì)照組(n=27)進(jìn)行常規(guī)的照護(hù)，在糾正胎齡40周時(shí)采用新生兒行為評(píng)估量表(NBAS)評(píng)估，糾正年齡6和12個(gè)月的時(shí)采用Bayley嬰兒發(fā)育評(píng)分量表以及嬰兒氣質(zhì)問(wèn)卷調(diào)查量表(ITQ)進(jìn)行評(píng)估。KC組嬰兒定向力更好[5.9 (4.0～7.4)vs5.3 (4.0～6.7)，P=0.02]、狀態(tài)調(diào)節(jié)方面更好 [5.6 (4.0～7.0)vs5.0 (3.0～6.3),P=0.01]，6個(gè)月時(shí)ITQ強(qiáng)度分?jǐn)?shù)更低[(3.7±0.6)vs(4.0±0.5),P=0.02]、情緒分?jǐn)?shù)更低[(3.0±0.6)vs(3.4±0.4),P=0.03]，12個(gè)月的時(shí)Bayley評(píng)分更高、智力發(fā)育指數(shù)更高[(105.3±9.0)vs(100.2±7.2)，P=0.03]、精神發(fā)育指數(shù)更高[(101.5±7.3 )vs(97.8±8.2)，P=0.06][45]。一項(xiàng)RCT納入431例出生體重<1 800 g的早產(chǎn)兒，隨機(jī)分為KC組和傳統(tǒng)照護(hù)組，糾正年齡12個(gè)月時(shí)行Griffiths評(píng)估(n=336),控制了嬰兒出生時(shí)健康狀況、家庭社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況和母親分娩方式后,KC組嬰兒的智商、6和12個(gè)月時(shí)的精神和運(yùn)動(dòng)發(fā)育分?jǐn)?shù)高于傳統(tǒng)照護(hù)組[46]。一項(xiàng)研究[34]發(fā)現(xiàn)，住院期間每天行>30 min的KC，在糾正胎齡37周時(shí)應(yīng)用NBAS評(píng)估，KC組嬰兒神經(jīng)發(fā)育更成熟，習(xí)慣化[(6.7±1.0 )vs(6.2±1.0)，P=0.032]、定向力[(5.6±0.9 )vs(5.0±0.9)，P=0.007]，KC可以加速本體和神經(jīng)行為發(fā)育。早產(chǎn)兒睡眠周期一般為60 min，KC開(kāi)始后的5 min睡眠周期就開(kāi)始了，所以每個(gè)KC持續(xù)時(shí)間≥65 min，可保證嬰兒至少完成一次睡眠周期。KC已經(jīng)被推薦為促進(jìn)神經(jīng)行為發(fā)育、減少發(fā)育遲緩的一項(xiàng)措施[47]。

4 KC對(duì)于精神、社會(huì)的影響

盡管早產(chǎn)兒的出生讓父母感到內(nèi)疚，尤其是母親，但是KC可以改善父母對(duì)于早產(chǎn)的感受，可以使父母更有信心和能力照護(hù)早產(chǎn)嬰兒?；赗CT和NRCT都顯示了KC可以降低母親的焦慮[48]。埃塞俄比亞的一項(xiàng)RCT納入123例出生體重<2 000 g的早產(chǎn)兒，在入院時(shí)采用隨機(jī)數(shù)字表分為KC組(n=62，在生后24 h內(nèi)即開(kāi)始進(jìn)行持續(xù)的KC)和常規(guī)護(hù)理組(n=61，按照常規(guī)的早產(chǎn)兒護(hù)理方法)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，KC組和常規(guī)組病死率(22.5%vs38.0%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[49]。印度一項(xiàng)關(guān)于母嬰關(guān)系研究的RCT納入110名嬰兒，按照隨機(jī)數(shù)字表分為對(duì)照組和KC組，KC組每天給予>6 h的KC，轉(zhuǎn)出NICU后繼續(xù)給予KC直至回家仍給予KC，對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理。KC組住院時(shí)間(3.6±0.6)d明顯短于對(duì)照組(6.8±1.3)d，3個(gè)月后隨訪發(fā)現(xiàn)，KC組母親與早產(chǎn)兒關(guān)系更親密，依戀總分與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(24.5±1.6)vs(18.2±1.8),P<0.001][50]。文獻(xiàn)[28]應(yīng)用父母焦慮指數(shù)測(cè)定量表(PSI-SF)在嬰兒出生的最初幾天和糾正胎齡滿38周出院時(shí)對(duì)母親行焦慮程度測(cè)試， KC組和對(duì)照組母親在嬰兒出生的最初幾天PSI-SF分?jǐn)?shù)分別為(127±3)和(128±3)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.925)；出院時(shí)分別為(149±3)和(127±3)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；KC可以明顯降低母親的情感焦慮。

綜上所述，開(kāi)展 KC 對(duì)于新生兒乃至嬰兒都有諸多益處，在新生兒醫(yī)療技術(shù)發(fā)展到現(xiàn)今的高水平階段，應(yīng)該適時(shí)考慮積極開(kāi)展 KC，來(lái)進(jìn)一步提高新生兒尤其是早產(chǎn)兒的救治水平，減少并發(fā)癥，促進(jìn)母嬰間的聯(lián)系以及家庭功能的完整。但是目前關(guān)于KC的持續(xù)時(shí)間、KC對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后的影響等方面的研究還不多。另外，關(guān)于KC的研究樣本量也需要擴(kuò)大，以對(duì)KC的效果做更高質(zhì)量的分析和評(píng)價(jià)。