李長風(fēng)， 李芳， 劉素， 嚴(yán)亞瓊， 龔潔

習(xí)近平同志在十九大報(bào)告中指出要實(shí)施健康中國戰(zhàn)略，其中明確提及要堅(jiān)持預(yù)防為主的衛(wèi)生方針，深入開展愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)，倡導(dǎo)健康文明生活方式，預(yù)防控制重大疾病[1]。目前人類疾病譜從以傳染性疾病、圍產(chǎn)期疾病和營養(yǎng)缺乏性疾病為主向以慢性非傳染性疾病為主轉(zhuǎn)變[2]，以高血壓、糖尿病為典型的行為生活方式疾病，其高致殘、高致死率，嚴(yán)重降低了人們的生活質(zhì)量并帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)和資源消耗。國內(nèi)外研究證實(shí)，不健康的生活方式在疾病的發(fā)生中占重要地位，同時(shí)也證實(shí)了合理的運(yùn)動(dòng)、膳食是預(yù)防和治療慢性疾病的主要手段之一，在高危人群和患病人群中積極開展健康教育與健康行為干預(yù)，是開展慢性病一、二、三級(jí)預(yù)防的主要策略。目前就健康教育與健康促進(jìn)的方法與技術(shù)而言，相當(dāng)一部分工作仍停留在衛(wèi)生宣教的水平上，還沒有真正轉(zhuǎn)到以改變不利于健康的行為生活方式為目標(biāo)上來[3]。隨著人們對健康需求的不斷提高，家庭醫(yī)生應(yīng)提高其健康干預(yù)理論與實(shí)踐水平，在社區(qū)人群健康行為干預(yù)實(shí)踐工作中有所突破，以保障健康文明生活方式“最后一公里”目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。本文利用SWOT法分析在健康中國戰(zhàn)略背景下發(fā)展家庭醫(yī)生健康行為干預(yù)技能的主要優(yōu)勢、弱勢、機(jī)遇和威脅，并提出相應(yīng)發(fā)展策略，為促進(jìn)家庭醫(yī)生技能提升工作的順利開展提供借鑒。

1 資料與方法

在中國知網(wǎng)(CNKI)、維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫分別以：①“家庭醫(yī)生”或“全科醫(yī)生”；②“基層衛(wèi)生”或“社區(qū)衛(wèi)生”；③“健康教育”或“健康行為”為檢索詞，在核心期刊內(nèi)檢索所有相關(guān)文獻(xiàn)。采用內(nèi)容分析法進(jìn)行整理和總結(jié)，運(yùn)用SWOT分析法對其進(jìn)行分析。

2 社區(qū)人群健康行為干預(yù)策略與方法概述

為促進(jìn)人們的健康行為，國內(nèi)外學(xué)者提出了許多健康行為改變的理論模型，如知信行理論模式、社會(huì)認(rèn)知理論、跨理論模型、健康信念模型、保護(hù)動(dòng)機(jī)模型等[4-5]，并已被廣泛運(yùn)用于運(yùn)動(dòng)、合理膳食、戒煙、戒酒、戒毒、安全性行為、壓力管理等各種健康相關(guān)領(lǐng)域。研究顯示，在行為干預(yù)理論指導(dǎo)下的目標(biāo)人群能有效提高其不健康行為改變的成功率[6]。鑒于各自理論的局限性，越來越多的學(xué)者認(rèn)為整合多理論的核心成分，構(gòu)建出更具綜合性的理論體系是未來健康行為改變理論發(fā)展的新趨勢。

3 我國社區(qū)健康教育服務(wù)

自20世紀(jì)90年代以來，我國基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)已逐步完善。作為國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)的重點(diǎn)內(nèi)容之一，社區(qū)健康教育服務(wù)方式多以設(shè)立健康宣傳欄、發(fā)放健康宣傳折頁與健康教育處方、播放健康教育視頻為主[7]，其傳播方式主要為知識(shí)的單向傳遞。盡管社區(qū)居民確實(shí)獲得了一定的健康信息，但對其促成行為轉(zhuǎn)變的效果不明顯。同時(shí)，家庭醫(yī)生受限于自身理論知識(shí)與學(xué)科方向，相比臨床診療能力，其開展群體或個(gè)體的行為改變理論與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)不足。此外，相比藥物治療干預(yù)，行為轉(zhuǎn)變干預(yù)的過程要復(fù)雜許多，并且缺乏相應(yīng)的工作成本補(bǔ)償。

4 家庭醫(yī)生開展社區(qū)人群健康行為干預(yù)實(shí)踐工作的SWOT分析

4.1 優(yōu)勢(Strengths)

4.1.1資源優(yōu)勢基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在設(shè)置之初綜合考慮了區(qū)域衛(wèi)生資源、服務(wù)半徑、地理上貼近居民等因素；且其有固定的場所、專業(yè)人員，相關(guān)設(shè)備、康復(fù)鍛煉器材，能為開展個(gè)體及群體健康指導(dǎo)活動(dòng)提供便利條件。家庭醫(yī)生在開展基本醫(yī)療與基本公共衛(wèi)生服務(wù)時(shí)，能與轄區(qū)居民建立長時(shí)間的聯(lián)系與接觸，更易獲得轄區(qū)居民的安全感和信任感，有利于健康行為干預(yù)工作的有效開展。

4.1.2管理優(yōu)勢健康行為改變理論及策略在實(shí)踐中被證明是有效的。家庭醫(yī)生在開展健康行為干預(yù)計(jì)劃時(shí)，更容易從社區(qū)中篩選、組織和管理干預(yù)服務(wù)對象，開展集體教育或小組教育，以提高工作效率和行為改變效果[8]；同時(shí)，服務(wù)對象由于均生活在同一個(gè)區(qū)域，有利于同伴教育等活動(dòng)的開展和目標(biāo)人群相互傳遞知識(shí)信念[9]。

4.1.3信息優(yōu)勢家庭醫(yī)生承擔(dān)著居民家庭健康檔案的建立、記錄、維護(hù)職責(zé)，依靠健康信息對服務(wù)對象開展健康管理工作，了解服務(wù)對象的主要健康狀況[10]，并為有針對地開展干預(yù)、轉(zhuǎn)診、連續(xù)性治療等提供了重要保障。上海地區(qū)經(jīng)驗(yàn)提示，隨著平臺(tái)的發(fā)展、建立以及社區(qū)居民電子檔案逐步完善，慢性病的健康管理功能模塊不斷創(chuàng)新、家庭醫(yī)生服務(wù)流程逐步規(guī)范、遠(yuǎn)程醫(yī)療及會(huì)診得以實(shí)現(xiàn)，健康大數(shù)據(jù)共享成為可能[11]。

4.2 弱勢(Weaknesses)

4.2.1缺乏較完善的健康教育人才培養(yǎng)規(guī)劃與認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)健康教育在高等醫(yī)學(xué)院校僅為本、?？粕谋匦藁蜻x修課程，缺乏專門的健康教育專業(yè)人員培養(yǎng)機(jī)制，缺乏行業(yè)準(zhǔn)入制度，該領(lǐng)域非專業(yè)人員較多，且缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的崗前和繼續(xù)教育制度[12]，其理論和實(shí)踐技能水平難以滿足實(shí)際需求。

4.2.2對健康行為干預(yù)工作的認(rèn)識(shí)不足健康行為干預(yù)工作對家庭醫(yī)生在項(xiàng)目管理、溝通交流等能力上有一定要求，且需要具備一定的健康傳播學(xué)、健康心理學(xué)、行為醫(yī)學(xué)、行為流行病學(xué)等知識(shí)。傳統(tǒng)醫(yī)科教育體系下培養(yǎng)出來的臨床醫(yī)生或公共衛(wèi)生醫(yī)生常對此項(xiàng)工作認(rèn)識(shí)不足，加之未受過系統(tǒng)的健康干預(yù)技能訓(xùn)練，常以專家講座、健康宣傳單向傳播模式代替了健康行為干預(yù)工作，使得健康行為干預(yù)工作被簡單化和弱化。

4.2.3區(qū)域健康信息共享與利用不高盡管電子健康檔案及電子病歷不斷得到普及，但由于缺乏頂層設(shè)計(jì)，不同區(qū)域醫(yī)療信息系統(tǒng)之間、不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的健康信息共享機(jī)制仍在探索中，其數(shù)據(jù)共享、互聯(lián)互通、數(shù)據(jù)挖掘利用等方面開發(fā)不足，使家庭醫(yī)生無法全面完整地掌握服務(wù)對象的連續(xù)健康狀況，影響其健康干預(yù)服務(wù)的有效開展[11]。

4.3 機(jī)遇(Opportunities)

4.3.1國家政策支持《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》中將健康擺在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位，將“2030年健康生活方式得到全面普及”作為戰(zhàn)略目標(biāo)之一，其中提及：①推進(jìn)全民健康生活方式行動(dòng)，強(qiáng)化家庭和高位個(gè)體健康生活方式指導(dǎo)及干預(yù)；②引導(dǎo)合理膳食，對重點(diǎn)區(qū)域、重點(diǎn)人群實(shí)施營養(yǎng)干預(yù)；③加強(qiáng)對常見精神障礙和心理行為問題的干預(yù)及重點(diǎn)人群心理問題早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)干預(yù)；④制定實(shí)施不同體質(zhì)人群的健康干預(yù)計(jì)劃，促進(jìn)重點(diǎn)人群通過開展體育活動(dòng)等具體措施來普及健康生活，并明確遵循“把健康融入所有政策”理念，將“健康中國”納入經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展規(guī)劃中，在健康人力資源、健康信息化服務(wù)體系等方面完善支撐與保障[13]。家庭醫(yī)生的健康干預(yù)技能水平是確保“健康中國2030”戰(zhàn)略目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的重要基礎(chǔ)保障。目前包括健康行為干預(yù)在內(nèi)的健康教育與健康促進(jìn)、健康管理等工作已是家庭醫(yī)生的常規(guī)工作[14]，在此基礎(chǔ)上利用國家的現(xiàn)有政策不斷提高其干預(yù)理論與實(shí)踐水平正是順應(yīng)了時(shí)代的必然要求。

4.3.2基層醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)體系的不斷完善目前，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)體系相對健全，至2016年，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供了55%的門診服務(wù)和18%的住院服務(wù)[15]。有評(píng)估報(bào)告顯示，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能按照規(guī)范要求開展包括公民健康素養(yǎng)教育、重點(diǎn)人群健康教育、生活方式健康教育、重點(diǎn)慢性病健康教育等活動(dòng)[16]。

4.3.3家庭醫(yī)生有培訓(xùn)需求家庭醫(yī)生的健康教育能力是社區(qū)居民健康教育效果的重要影響因素，朱靜芬等[17]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，家庭醫(yī)生對健康教育能力的培訓(xùn)，尤其針對慢性病患者行為干預(yù)理論的培訓(xùn)需求較高。因此，必須及時(shí)重視家庭醫(yī)生相應(yīng)的培訓(xùn)需求，提升家庭醫(yī)生服務(wù)能力，以適應(yīng)新時(shí)代需求。

4.3.4家庭醫(yī)生簽約制度的契機(jī)多部文件，如《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》等[18-19]的出臺(tái)，加快了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的開展。簽約服務(wù)面向家庭和社區(qū)，為群眾提供長期簽約服務(wù)，有利于醫(yī)療衛(wèi)生工作重心和資源的下沉，為實(shí)現(xiàn)基層首診、分級(jí)診療奠定基礎(chǔ)，有利于進(jìn)一步加強(qiáng)家庭醫(yī)生健康指導(dǎo)與干預(yù)能力，促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)激勵(lì)機(jī)制的完善，推進(jìn)信息化建設(shè)，增進(jìn)群眾獲得感。目前家庭醫(yī)生簽約服務(wù)正在各地逐步推進(jìn)，家庭醫(yī)生積極發(fā)揮著居民健康“守門人”的職責(zé)。相對于轄區(qū)未簽約居民，簽約居民的健康素養(yǎng)水平、對自身健康的關(guān)注、就醫(yī)依從性、健康行為轉(zhuǎn)變的意愿相對較高，并正在以人群示范效應(yīng)逐漸擴(kuò)大簽約范圍。同時(shí)，有研究顯示，契約制能提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的連續(xù)性[20]，并在醫(yī)患間建立穩(wěn)定牢固的信任關(guān)系，有利于落實(shí)非藥物治療、提高患者的遵醫(yī)行為。

4.4 威脅(Threaten)

4.4.1個(gè)體行為的改變受多種因素影響，且具有退化可能個(gè)體的行為受多因素的影響，即使有較為成熟的行為改變理論指導(dǎo)，也會(huì)因?yàn)楦黝愒驅(qū)е鲁霈F(xiàn)改變中斷、倒退等現(xiàn)象。

4.4.2開展個(gè)人或團(tuán)體運(yùn)動(dòng)、膳食干預(yù)時(shí)的未知威脅合理的運(yùn)動(dòng)、膳食干預(yù)方案可以提高服務(wù)對象的安全性，不科學(xué)的干預(yù)將會(huì)給服務(wù)對象帶來療效的不確定性及健康威脅，影響干預(yù)工作開展。

4.4.3健康干預(yù)工作補(bǔ)償機(jī)制不夠完善相較于藥物干預(yù)手段，居民和家庭醫(yī)生開展健康行為干預(yù)的機(jī)會(huì)成本較高，轉(zhuǎn)變時(shí)間周期長，還有行為復(fù)發(fā)[21]與退化等可能性，加之基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)專業(yè)人員日常承載了大量的醫(yī)療服務(wù)事務(wù)性工作，因此對待健康教育與健康促進(jìn)相關(guān)工作積極性普遍不高，同時(shí)對擔(dān)任同伴教育師資的居民，因缺乏激勵(lì)機(jī)制也難以為繼。因此雙方對此項(xiàng)工作均缺乏足夠的參與動(dòng)力。

5 家庭醫(yī)生開展社區(qū)人群健康行為干預(yù)實(shí)踐工作的發(fā)展策略

5.1 發(fā)揮資源與管理優(yōu)勢開展家庭醫(yī)生簽約，利用信息資源優(yōu)勢評(píng)估教育效果(SO策略)

積極利用簽約工作契機(jī)，通過積極宣傳與引導(dǎo)，選擇合適人群開展健康干預(yù)工作，以深化基本公共衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)涵。利用健康檔案數(shù)據(jù)提供個(gè)性化健康干預(yù)指導(dǎo)和評(píng)估，并利用“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)，讓社區(qū)居民有機(jī)會(huì)主動(dòng)參與到健康的自我管理、監(jiān)測與評(píng)價(jià)活動(dòng)中去。

5.2 發(fā)揮靈活優(yōu)勢，完善干預(yù)模式(ST策略)

家庭醫(yī)生在社區(qū)開展健康干預(yù)工作的優(yōu)勢在于，能從個(gè)體、家庭、組織、社區(qū)4個(gè)層面靈活開展干預(yù)活動(dòng)，因此應(yīng)利用此優(yōu)勢，進(jìn)一度加強(qiáng)健康干預(yù)工作中的健康教育指導(dǎo)、溝通工作，充分利用信息化、現(xiàn)代通訊設(shè)備手段，增強(qiáng)與干預(yù)對象的交流，增加干預(yù)對象改變不健康行為的信心，減少干預(yù)對象在健康行為改變中的行為退化現(xiàn)象，降低意外發(fā)生的威脅。

5.3 提高健康教育專業(yè)水平，加強(qiáng)區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)建設(shè)(WO策略)

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)現(xiàn)階段應(yīng)積極聯(lián)系大專院校、綜合醫(yī)院，積極培訓(xùn)出一批有較好健康行為干預(yù)理論知識(shí)、具備一定組織管理能力和溝通技能、與居民關(guān)系融洽的家庭醫(yī)生，充分利用團(tuán)隊(duì)協(xié)作機(jī)制，推動(dòng)社區(qū)居民的健康行為干預(yù)工作實(shí)施。同時(shí)，抓住“健康中國2030規(guī)劃”契機(jī)，通過打通信息孤島，逐步建立健康信息化服務(wù)體系，滿足健康檔案在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的共享，為家庭醫(yī)生開展干預(yù)工作提供信息支撐。

5.4 完善健康教育培養(yǎng)與資格認(rèn)證體系，健全多渠道合理補(bǔ)償機(jī)制(WT策略)

社區(qū)健康行為干預(yù)工作有其方便、靈活、易組織的優(yōu)勢，通過加強(qiáng)社區(qū)健康行為干預(yù)工作，形成居民對其強(qiáng)烈的需求態(tài)勢，憑借科學(xué)評(píng)估手段為工作提供量化評(píng)估，以達(dá)到引起決策部門重視、完善健康教育工作發(fā)展相關(guān)政策的目的，如完善健康教育培養(yǎng)模式與資格認(rèn)證體系等。有報(bào)道顯示，美國的國家健康教育認(rèn)證委員會(huì)(NCHEC)為健康教育師制定了國家標(biāo)準(zhǔn)和執(zhí)業(yè)資格認(rèn)證程序，符合標(biāo)準(zhǔn)并且通過了資格認(rèn)證考試的專業(yè)技術(shù)人員，即為職業(yè)健康教育師(CHES)，以擔(dān)任目標(biāo)人群的健康教育指導(dǎo)工作。建議在國家層面設(shè)置使用不同專業(yè)背景的健康教育資格認(rèn)證考試機(jī)制和系統(tǒng)，逐步完善其資格認(rèn)證制度[22]，作為改變轄區(qū)居民不健康生活方式的重要環(huán)節(jié)，家庭醫(yī)生工作量需要獲得肯定并保證有合理的補(bǔ)償、激勵(lì)機(jī)制以促進(jìn)其開展和發(fā)展。通過獲取一定的健康教育資格認(rèn)證，開展相應(yīng)的管理和治療性收費(fèi)作為政府投入不足的補(bǔ)償。有學(xué)者在對心理咨詢、治療的收費(fèi)制度中發(fā)現(xiàn)，合理的收費(fèi)是制約醫(yī)患雙方活動(dòng)的重要手段，是心理治療產(chǎn)生療效的機(jī)制之一，同時(shí)也是醫(yī)患雙方建立具有保密關(guān)系的一種有效措施[23]。